醫源性結腸鏡腸穿孔行腹腔鏡修補術的體會

摘要：目的：探討腹腔鏡修補術治療醫源性結腸鏡腸穿孔的可行性及手術技巧，以期建立合理的診療方案。方法：回顧分7例因結腸鏡診治并發腸穿孔患者行腹腔鏡修補術的臨床資料，結果：7例患者均順利完成腹腔鏡修補術，無一例中轉開腹。結論：腹腔鏡修補術應用于醫源性結腸鏡腸穿孔是安全、有效的，具有手術時間短、患者創傷小、術后腸道功能恢復快、住院時間短、并發癥少等優點。

關鍵詞：醫源性結腸鏡腸穿孔；腹腔鏡修補術；體會

在診斷性檢查中，醫源性結腸鏡并發腸穿孔雖然發生率不高，但一旦發生可導致急性腹膜炎、感染性休克，甚至死亡等嚴重后果，造成不必要的醫患糾紛。結腸鏡并發腸穿孔多由于拉扯腸鏡時機械性損傷或電切病灶時熱損傷所致，依據臨床資料統計，穿孔多發生于直乙交界處。因為在乙狀結腸與降結腸、直腸交界部位存在一定的角度，且乙狀結腸活動度較大，結腸鏡進入迂曲的腸袢時，過度牽拉容易造成腸系膜對側腸壁穿孔。此外，盆腔手術或感染導致的粘連也是直乙結腸穿孔發生率較高的原因之一。

結腸鏡并發腸穿孔的處理，除內科保守治療如內鏡下夾閉破口外，主要方法為手術修補。傳統治療原則是根據穿孔時間的長短制定手術方案，對于穿孔8 h內，且污染較輕的患者可行腸段一期修補縫合；穿孔時間較長，污染嚴重的患者應先行結腸造瘺，二期再行造瘺回納術。目前尚無明確針對此類穿孔的診療規范，內鏡醫生發現后多希望在內鏡下夾閉破口，并采取保守治療，因為傳統剖腹手術或造瘺術會給患者帶來嚴重創傷，術者也將承受巨大壓力。隨著腹腔鏡微創技術的日趨成熟，利用腹腔鏡技術處理結腸鏡并發的腸穿孔已成為臨床醫生的首選。本文現回顧分析2009年8月至2016年12月我院收治的因結腸鏡診治并發腸穿孔7例患者的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 7例患者51～75歲，行結腸鏡檢查前進行充分的腸道準備，治療性穿孔3例，分別為盲腸腺瘤1例、橫結腸腺瘤1例、乙狀結腸腺瘤1例，穿孔位于電凝治療部位；診斷性穿孔4例，分別為乙狀結腸穿孔2例，直腸穿孔2例，直腸穿孔均為反看肛門時造成。其中，乙狀結腸診斷性穿孔患者中1例有腹部手術史。穿孔至手術時間4～6h 2例，6～8h 4例，18h后施術1例。禁忌證包括生命體征不穩定、感染性休克、嚴重心肺功能障礙等不能耐受氣腹的患者。1.2 手術方法 Trocar定位的原則是清晰暴露手術野，術者操作舒適，并以最短的時間、最少的Trocar數量完成整個手術。因此定位前需結合腸鏡檢查所見，初步判斷穿孔部位，并依此選擇Trocar位置。由于腸鏡導致的腸穿孔直徑較小，探查定位存在一定困難，因此關鍵是根據腸鏡檢查協助定位。術中應首先探查全腹，再集中于分泌物及膿苔較多的腸段；一般腸穿孔后局部會有出血，個別會形成小血腫，這對術者也有一定的提示作用。找到穿孔部位后進行沖洗，根據穿孔部位、大小及穿孔周圍組織的炎癥水腫情況，選擇合適的方法進行修補。筆者多采用3-0薇喬線間斷雙層（全層和漿肌層）縫合修補，尤其污染較重、鏡下難以處理的病灶，可先游離局部腸管，在腹腔鏡引導下于腹壁相應部位做小切口，將病變腸段拖至腹腔外，于體外完成修補或切除吻合，這樣既避免了盲目剖腹探查帶來的巨大創傷，又能安全穩妥地進行修補；穿孔后發現較晚、腹腔污染嚴重、腸管水腫明顯、全身情況較差的患者，病變腸段拖出后可直接行結腸袢式造瘺術，二期再次回納。

2 結果

7例患者均順利完成腹腔鏡手術，無一例中轉開腹。手術時間55～130 min，平均（70±17.3）min；患者術后48～72h恢復胃腸功能并拔除胃管進食；術后均無切口感染、腸梗阻、腸漏、腹腔膿腫等并發癥發生，術后住院5～9d。患者均順利出院，未發生醫療投訴。

3 討論

對于腸鏡術后并發的腸穿孔，Wullstein等認為，手術方式的選擇應根據穿孔大小及損傷部位決定，單純縫合僅限于直徑1～2.5cm的穿孔，對于超過2.5cm的穿孔，應行腸段切除。但Velez等發現，直徑5 cm的穿孔也能進行縫合修補。有學者認為，手術方式的選擇應取決于腹腔內容物、炎癥情況，而非穿孔直徑，但根據穿孔大小，術者會選擇不同的修補方式。此外，結腸鏡并發腸穿孔后，外科醫生應與內鏡醫生進行充分交流，以決定處理方法，內鏡醫生往往可提供患者的情況，如腸道情況及內鏡下所見，這些因素往往影響外科醫生手術方式的選擇。對于有彌漫性腹膜炎、復雜性腸段破損的患者，多需行腸段切除。一旦腹腔鏡下無法找到穿孔部位及鏡下修補存在風險，應及時中轉開腹或將病變腸段拖出體外處理。

新近一項關于開腹手術與腹腔鏡下腸穿孔修補術的對比研究顯示，腸鏡并發腸穿孔的患者，早期腹腔鏡干預處理是安全的，對于患者而言，腹腔鏡下腸穿孔修補可降低手術風險，緩解患者在住院時間方面的精神壓力。Hansen等回顧了1993～2004年的11例腸鏡并發穿孔的案例，穿孔直徑1～4cm，平均2.7cm。他們認為，及時利用腹腔鏡探查可防止炎癥發展及進一步的損傷，降低后期開腹手術的概率。而Coimbra等的研究也提示，在結腸鏡檢查并發穿孔后如早期發現（<24 h），即可及時在腹腔鏡下安全地縫合破口，沖洗腹腔。這種方法與普通開腹手術相比，可減少手術帶來的創傷，使患者早曰出院。此外，他們認為穿孔后早期腹腔鏡探查應作為腸鏡并發腸穿孔處理的重要環節。Hansen等報道6例完全在腹腔鏡下完成修補的患者，平均住院7.6d（4～16d）。同樣，Coimbra等發現在腹腔鏡下完成穿孔修補的患者住院時間更短，并發癥更少，一般無需二次手術?？傊?，對于具有腹腔鏡手術經驗的醫生而言，確診腸鏡并發穿孔后早期即應行腹腔鏡下探查。

通常，對于結腸鏡并發腸穿孔的患者而言，由于術前腸道準備的關系，穿孔后腹腔內的腸內容物較少，而大部分穿孔又發生在直乙結腸交界部位，這些部位多可在腹腔鏡下進行縫合。但如果穿孔修補困難或腹腔內污染嚴重，應及時中轉開腹或將病變腸管拖出體外操作，這并非說明前期行腹腔鏡探查是錯誤的，因為此時只需在相應位置做小切口，相對盲目的剖腹探查，創傷明顯減輕。

筆者認為，腸鏡并發穿孔作為嚴重并發癥，應得到及時有效的診斷、處理，否則可造成嚴重后果。因此，早期診斷、早期修補是處理腸鏡并發腸穿孔的基本原則。尤其在醫患關系緊張的今天，為維護患者的健康，避免不必要的醫患糾紛，微創腹腔鏡技術無疑是首選補救方法。但自此刻起，外科醫生與內鏡醫生一起共同承擔起了可能造成的不良后果。