醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部控制評價(jià)的思考

摘 要：醫(yī)療費(fèi)用增長過快和醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)、流失問題是我國醫(yī)療領(lǐng)域的突出問題。從醫(yī)院的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)入手，構(gòu)建醫(yī)?；饍?nèi)部控制評價(jià)體系，可以讓內(nèi)部控制機(jī)制滲透到醫(yī)院醫(yī)保基金管理工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)要素之中。本文主要從醫(yī)保基金內(nèi)部控制評價(jià)的內(nèi)容入手，對內(nèi)部控制評價(jià)問題進(jìn)行了分析

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金內(nèi)部控制評價(jià) 內(nèi)部控制組織體系 內(nèi)控制度 考核評價(jià)

一、引言

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的廣泛是是，讓醫(yī)?；鸪蔀榱耸玛P(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和參保者個(gè)人等多個(gè)利益相關(guān)者的切身利益的重要因素。在醫(yī)保基金內(nèi)部控制體系存在缺陷的情況下，醫(yī)保資金的超支問題已經(jīng)成為了影響醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要問題。醫(yī)?；饍?nèi)部控制評價(jià)體系的構(gòu)建，已經(jīng)成為了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用評價(jià)管理工作中的關(guān)鍵要素。

二、醫(yī)院醫(yī)?；饍?nèi)部控制評價(jià)的主要內(nèi)容

1.內(nèi)部控制評價(jià)體系的評價(jià)主體。一般而言，醫(yī)院醫(yī)?；饍?nèi)部評價(jià)體系的評價(jià)主題主要涉及到了以下幾方面因素：首先，從醫(yī)院內(nèi)部的評價(jià)主體來看，為了讓醫(yī)院的經(jīng)營效率和經(jīng)營效果得到有效提升，醫(yī)院內(nèi)部的紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)、醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和財(cái)務(wù)審計(jì)機(jī)構(gòu)需要發(fā)揮出評價(jià)主體的作用[1]。從醫(yī)院外部的評價(jià)主體來看，患者、中介審計(jì)機(jī)構(gòu)和以醫(yī)保管理局、財(cái)政局、衛(wèi)生局和審計(jì)局為代表的醫(yī)?；鹦姓芾頇C(jī)構(gòu)可以被看作是外部評價(jià)的評價(jià)主體。

2.內(nèi)部控制評價(jià)體系的評價(jià)內(nèi)容。醫(yī)?；饍?nèi)部控制評價(jià)體系的評價(jià)內(nèi)容主要指的是醫(yī)院內(nèi)、外部評價(jià)主體所指向的具體對象。從醫(yī)院的專業(yè)特點(diǎn)來看，評價(jià)內(nèi)容主要涉及到了以下幾個(gè)方面：第一是醫(yī)院的醫(yī)?；饍?nèi)部控制環(huán)境；二是對醫(yī)?；鸬墓逃酗L(fēng)險(xiǎn)、剩余風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院所選擇的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對方案進(jìn)行評估；第三是對醫(yī)院的醫(yī)保基金內(nèi)部控制活動(dòng)進(jìn)行評估。醫(yī)院文化、管理哲學(xué)和組織架構(gòu)對醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部控制環(huán)境的影響，是相關(guān)的內(nèi)部控制評價(jià)體系建構(gòu)過程中所不可忽視的因素。

3.醫(yī)保基金內(nèi)部控制評價(jià)的主要方法。正確的評判方法的應(yīng)用，可以為醫(yī)保基金內(nèi)部控制評價(jià)結(jié)果的科學(xué)性提供保障，詢問法、問卷調(diào)查法和實(shí)地查驗(yàn)法等評價(jià)方法是對內(nèi)部控制進(jìn)行評價(jià)的有效方法，在不同評判方法的針對性存在差異的情況下，評價(jià)人員需要從實(shí)際情況入手，對評價(jià)方式進(jìn)行選擇。

三、醫(yī)院醫(yī)?；鸫嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)?；鸬氖褂眠^程是對國民收入進(jìn)行再分配的過程。我國目前已經(jīng)進(jìn)入到了老齡化社會(huì)。人口老齡化給醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鲙淼奶魬?zhàn)，已經(jīng)成為了醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦胁豢珊鲆暤膯栴}，目前我國醫(yī)?；鸫嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在了以下幾個(gè)方面：一是醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境所帶來的風(fēng)險(xiǎn)因素；二是在對醫(yī)保費(fèi)用審檢機(jī)制缺乏客觀分析的情況下所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)因素；三是醫(yī)?？己藱C(jī)制流域形式所帶來的風(fēng)險(xiǎn)因素。四是醫(yī)保費(fèi)用信息化控制體系所帶來的風(fēng)險(xiǎn)因素。除此以外，監(jiān)督機(jī)制的缺失也會(huì)給醫(yī)保基金帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。

四、對醫(yī)院醫(yī)?；饍?nèi)部控制評價(jià)體系進(jìn)行完善的措施

1.對醫(yī)?；饍?nèi)部控制組織體系進(jìn)行完善。醫(yī)保基金專門治理機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金管理問責(zé)機(jī)制的構(gòu)建，是對醫(yī)?；饍?nèi)部控制評價(jià)體系進(jìn)行完善的重要措施。在專門治理機(jī)構(gòu)構(gòu)建以后，醫(yī)院需要構(gòu)建一對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行不定期抽查的管理機(jī)制。這一機(jī)構(gòu)也需要對醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦谐霈F(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格調(diào)查，以便對醫(yī)?；饍?nèi)部控制機(jī)制的嚴(yán)肅性進(jìn)行強(qiáng)化。

2.對醫(yī)保基金內(nèi)部控制度進(jìn)行鞏固。從國家醫(yī)保政策的現(xiàn)狀來看，這一政策會(huì)在醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況不斷變化的情況下進(jìn)行不斷的調(diào)整，為了對審減損失給醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作帶來的不利影響進(jìn)行解決，醫(yī)院需要對醫(yī)保資金的實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行客觀分析，并要從實(shí)際支付金額和扣減金額數(shù)據(jù)之間的差值入手，對審檢損失給醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款余額帶來的影響進(jìn)行分析，進(jìn)而對相關(guān)人員所要承擔(dān)的責(zé)任進(jìn)行明確。在對醫(yī)保總費(fèi)用、用藥處方等方面所表現(xiàn)出來的變化進(jìn)行分析以后，醫(yī)院可以要通過定期召開醫(yī)保問題討論會(huì)議的方式，對醫(yī)?；疬\(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行處理。針對監(jiān)督機(jī)制缺失問題給醫(yī)?；饚淼娘L(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院也需要對醫(yī)保資金的監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行完善。在接受上級監(jiān)督的基礎(chǔ)上，對社會(huì)監(jiān)督與醫(yī)院內(nèi)部同級監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行綜合應(yīng)用，可以讓醫(yī)?；饍?nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制的監(jiān)督效果得到有效提升。

3.對醫(yī)?；鹦畔⒒芾硭竭M(jìn)行提升。協(xié)同化醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建，是醫(yī)院提升自身服務(wù)能力的重要措施。在哦保障數(shù)據(jù)信息安全的情況下，醫(yī)院可以借助衛(wèi)生信息平臺(tái)對信息數(shù)據(jù)管理體系進(jìn)行優(yōu)化。醫(yī)?；鸱治瞿Ｐ偷臉?gòu)建，也是醫(yī)院對醫(yī)保資金進(jìn)行有效監(jiān)控的措施。在這一機(jī)制中設(shè)置危急值報(bào)警功能，可以讓醫(yī)院對醫(yī)保病人人均費(fèi)用接近控制標(biāo)準(zhǔn)的問題的解決提供幫助。特殊費(fèi)用報(bào)警功能的應(yīng)用，可以幫助醫(yī)院對醫(yī)保支付范圍以外的特殊治療問題進(jìn)行解決。對醫(yī)?；鹦畔⒒芾硭竭M(jìn)行提升，可以讓醫(yī)院在醫(yī)保基金內(nèi)部控制體系中節(jié)省大量的人力物力。

4.對醫(yī)?；饍?nèi)部控制考核評價(jià)體系進(jìn)行完善。績效考核是對醫(yī)院各個(gè)崗位的工作人員的工作積極性進(jìn)行調(diào)動(dòng)的有效防水，在醫(yī)保基金內(nèi)部控制機(jī)制的重要性不斷提升的情況下，醫(yī)院也可以將醫(yī)保基金的內(nèi)部控制工作納入到績效考核體系之中。在對國家各級醫(yī)保政策進(jìn)行深入研究的基礎(chǔ)上，醫(yī)院可以從醫(yī)院的基本醫(yī)療規(guī)范和臨床診療規(guī)范等制度入手，對醫(yī)保基金的內(nèi)部控制的績效考核機(jī)制進(jìn)行完善。從考核評價(jià)體系的作用來看，這一機(jī)制可以在對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和思想品質(zhì)進(jìn)行提升的基礎(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

五、結(jié)語

在醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴(kuò)大的新時(shí)期，醫(yī)?；饍?nèi)部控制機(jī)制可以對醫(yī)保基金管理工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效處理，將醫(yī)保基金內(nèi)部控制評價(jià)機(jī)制滲透到醫(yī)院醫(yī)保基金管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，可以對醫(yī)院醫(yī)療行為不規(guī)范的問題進(jìn)行有效解決。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡介：李玲（1982.07—）女。黑龍江大慶人。碩士。研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。