外科和介入復合治療難治性心房顫動初步經驗

鄭哲，姚焰，李浩杰，吳靈敏，高歌，陳剛 ，鄭黎暉，王小啟，侯劍鋒，暢怡

外科和介入復合治療難治性心房顫動初步經驗

鄭哲，姚焰，李浩杰，吳靈敏，高歌，陳剛 ，鄭黎暉，王小啟，侯劍鋒，暢怡

目的：評估胸腔鏡外科射頻消融聯合介入導管消融治療長程持續性心房顫動（房顫）的安全性、可行性，總結初步的治療經驗。

方法：2014-04至2016-03，連續在我院接受胸腔鏡外科射頻消融聯合介入導管消融治療長程持續性房顫患者15例，男性13例，平均房顫持續時間（4.0±3.9）年。所有患者先在胸腔鏡下應用雙極射頻消融鉗行肺靜脈隔離、左心房后壁隔離、Waterston’s溝神經節消融、左心耳切除和Marshall韌帶離斷；然后左心房三維建模，結合左心房電壓標測，應用導管消融對胸腔鏡外科消融線進行強化或修飾消融，確保雙向阻滯，同時消融左心房嵴部、二尖瓣峽部，部分患者消融左心房前壁和三尖瓣峽部。術后3個月、6個月、12個月進行定期隨訪。

結果：13例患者術畢即轉復為竇性心律，無手術并發癥。15例患者平均隨訪（12.1±11.5）個月。2例轉復竇性心律患者在術后3個月因心房撲動再次介入導管消融恢復竇性心律。總體治療成功率86.7%（13/15），均未再服用抗心律失常藥物。

結論：胸腔鏡外科射頻消融聯合介入導管消融治療長程持續性房顫是一種創傷小、安全而有效的方法。

心房顫動；導管消融術；胸腔鏡

心房顫動（房顫）是一種常見的快速型心律失常，增加卒中和心力衰竭的風險。目前治療房顫的非藥物治療方法主要包括介入導管消融、外科迷宮手術、胸腔鏡外科射頻消融。2014年美國心臟協會頒布的房顫指南將導管消融治療陣發性房顫定為Ⅰ類推薦（證據級別：A）[1]，但導管消融治療持續性房顫成功率低于60%[2-4]。外科迷宮Ⅲ手術由于良好的遠期結果[5-7]，被認為是治療房顫的“金標準”,但因需要建立體外循環，操作復雜，并未得到廣泛應用。胸腔鏡外科射頻消融作為一種微創技術治療房顫，不需建立體外循環，治療陣發性房顫成功率達66%～82%，但治療長程持續性房顫1年成功率為21%～68%[8]。目前持續性房顫的治療受到極大的挑戰。與迷宮Ⅲ手術的“切縫”技術相比，單純介入導管消融、胸腔鏡外科消融在組織損傷的透壁性和連續性方面可能存在不足，胸腔鏡外科消融同時聯合導管消融可最大程度彌補這種不足，達到“切縫”技術的效果。阜外醫院較早在國內探索性開展胸腔鏡外科射頻消融聯合導管消融治療長程持續性房顫，現總結初步的治療經驗。

1 資料與方法

資料：2014-04至2016-03，連續選擇在我院接受胸腔鏡外科射頻消融聯合介入導管消融治療的長程持續性房顫的患者15例，男性13例，平均年齡（57.7±8.0）歲，平均房顫持續時間（4.0±3.9）年。入選標準：（1）房顫持續時間＞1年；（2）至少服用一種抗心律失常藥物后仍有心悸、氣短癥狀，左心房增大；（3）術前均行左心房增強計算機斷層攝影術、經食管超聲心動圖、呼吸功能、計算機斷層攝影血管造影術或冠狀動脈造影檢查。

方法： （1） 胸腔鏡外科消融：在全身麻醉、心臟非停跳下行雙側胸腔鏡外科射頻消融。主要包括肺靜脈隔離，左心房后壁隔離，神經節消融，切除左心耳和離斷Marshall韌帶。具體操作如下。手術在全身麻醉狀態下進行。先行左側消融，主操作孔位于第4肋間左腋前線，副操作孔位于第2肋間鎖骨中線，觀察口位于第3肋間腋中線（圖1A）。右側單肺通氣，于左膈神經后方2 cm縱形切開心包并懸吊，顯露左心耳、左心房及左側肺靜脈。應用切割吻合器（EZ 60，Ethicon Endosurgery，美國）盡量貼近左心耳根部切除左心耳（圖1B）。超聲刀離斷Marshall韌帶。應用可以調節角度的軟組織剝離器（Dissector，Atricure，美國）套上引導帶（Glidepath，Atricure，美國）經斜竇從左上、下肺靜脈后方繞過，引導帶尾端與雙極射頻消融鉗（Isolator，Atricure，美國）相連，引導雙極鉗使其上下兩支分別環繞左肺靜脈的前后方。鉗夾靠近左肺靜脈開口附近的左心房壁（圖1C），消融3～4次。然后應用雙極射頻消融鉗上下支分別經橫竇、斜竇向內鉗夾消融左心房后壁（鉗夾時注意監測血壓），尾部與左側肺靜脈隔離環相連，消融3～4次后退出消融鉗，恢復雙肺通氣。右側與左側一樣游離和消融肺靜脈竇部，消融環盡量與左心房后壁消融線相連，完成“盒狀”消融環（圖1D），并消融Waterston’s溝脂肪墊。

（2）介入導管消融： 采用遞進式消融策略。①穿刺右股靜脈，放置冠狀靜脈竇（Bard, Dynamic或IBI, St. Jude Medical，美國）及右心室起搏電極（IBI, St. Jude Medical，美國）。經右股靜脈穿刺房間隔并將施瓦茲鞘（8F, SR0, St. Jude Medical， 美國）置入左心房，靜脈推注普通肝素（70～100 IU/kg），術中監測活化凝血時間并維持在200～300 s。 ②穿刺房間隔后，應用環狀電極（PV 12, APT）進行竇律下左心房電壓標測，由于房顫心律下心房激動雜亂無章，常規采用雙極電壓標測無法反應基質重構的真實情況，因此在標測過程中無法維持竇律的患者被排除。此外，為了防止導管貼靠不良而導致的“偽低電壓區”，在標測結束后，我們采用4 mm頭端的鹽水灌注消融導管（Therapy Cool Path Duo或Cool Flex, St. Jude Medical，美國）針對所有出現低電壓區的部位進行二次驗證。我們采用半定量的方式對左心房基質重構的程度進行描述，對左心房采用6分區法，每個有低電壓區分布的區域積1分，最終的積分為低電壓指數（low voltage index, LVI），最高為6分。低電壓區定義為雙極電壓＜0.5 mV分布的區域，瘢痕區定義為雙極電壓＜0.1 mV的區域。 ③完成電壓標測后，采用4 mm頭端的鹽水灌注消融導管進行消融，后壁消融的功率上限為40 W、前壁為50 W，溫度上限為43 ℃，鹽水灌注流速為17 ml/min，消融終點為肺靜脈和左心房后壁內傳入傳出雙向阻滯，此外，為了強化驗證肺靜脈隔離和左心房后壁消融線的雙向阻滯，我們采用在消融線上進行高強度起搏（10 mA, 5 ms）的方式進行驗證（圖1E，圖1F），在尚能夠奪獲的部位進行加強消融直至喪失奪獲。同時消融其它低電壓區域。若胸腔鏡外科射頻消融后為非竇性心律，則對肺靜脈、左心房后壁消融線強化消融，同時進行其它部位加強線性消融（二尖瓣峽部、左心房嵴部、三尖瓣峽部，圖1G）。

圖1 胸腔鏡外科射頻消融圖及介入標測和導管消融圖

定義：房顫消融成功定義為未服用抗心律失常藥物情況下，未出現持續時間≥30 s的房顫、心房撲動或房性心動過速。

術后處理：術后常規給予胺碘酮靜脈泵入，次日改為口服胺碘酮，服用胺碘酮期間注意監測肝功能、甲狀腺功能、心電圖。不能口服胺碘酮者，口服索他洛爾，重點監測QT間期。術后早期心率過慢，則抗心律失常藥物酌情減量。術后6 h開始使用低分子肝素抗凝，次日同時開始口服華法林，直到國際標準化比值達到1.8～2.5，停止使用低分子肝素。抗心律失常藥物和華法林常規服用至術后3個月。

術后隨訪：隨訪時間點為術后3個月、6個月、12個月。隨訪期間行24小時動態心電圖（Holter）檢測，包括術后任何時間出現癥狀或自覺心律不齊時在當地醫院心電圖檢查。

統計學方法：采集數據建立數據庫，應用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用頻數和構成比進行描述，計量資料采用均數±標準差描述。

2 結果

15例患者的臨床基線資料（表1）：15例患者房顫最長時間為6年，房顫病史時間最長12年，平均房顫持續時間（4.0±3.9）年，平均體重指數（27.3±3.5）kg/m2，左心房前后徑（45.8±4.6）mm，左心室射血分數（61.3±7.3）%。4例患者口服心律平和胺碘酮，11例患者服用心律平或胺碘酮，12例患者口服倍他樂克。4例患者有介入導管消融史。

治療結果：（1）消融部位：15例患者均切除左心耳和離斷Marshall韌帶，隔離雙側肺靜脈、左心房后壁，消融Waterston’s溝脂肪墊；14例消融左心房嵴部，13例消融二尖瓣峽部，11例消融三尖瓣峽部，10例消融左心房前壁，4例右心房明顯擴大者上下腔靜脈間線性消融。（2）心律恢復情況：4例患者行胸腔鏡外科消融后直接恢復竇性心律；2例電復律后維持竇性心律，然后行介入電壓標測和激動順序標測，對傳導縫隙進行介入導管修飾消融，并鞏固消融隔離肺靜脈、左心房后壁，同時消融三尖瓣峽部，二尖瓣峽部存在高電壓區者進行線性消融；9例胸腔鏡外科消融后電復律仍未恢復竇性心律者，在進行介入導管消融時2例恢復竇性心律，3例在介入導管消融后藥物復律時恢復竇性心律，2例電復律恢復竇性心律，2例術畢無法恢復竇性心律。13例（86.7%）患者轉復為竇性心律。15例患者平均手術時間約3小時，且無手術并發癥。

表1 15例患者的臨床基線資料

表1 15例患者的臨床基線資料

注： NYHA：紐約心臟病協會

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隨訪結果：15例患者平均隨訪（12.1±11.5）個月。2例恢復竇性心律患者術后3個月因心房撲動心律再次行介入導管消融，隨訪恢復竇性心律。總體治療成功率86.7%（13/15）。所有恢復竇性心律患者均未服用抗心律失常藥物。

3 討論

無論是導管消融還是胸腔鏡外科消融，目前治療持續性房顫的成功率偏低。我們在國內較早應用胸腔鏡外科消融聯合介入導管消融治療長程持續性房顫，手術創傷小，不用建立體外循環。初步的臨床結果顯示手術安全可行，消融成功率優于單純導管消融和胸腔鏡外科消融的療效。

相比迷宮Ⅲ手術“切縫”技術，不足以造成連續和透壁的組織損傷，可能是射頻消融治療長程持續性房顫效果欠佳的原因，胸腔鏡外科消融聯合介入導管消融技術能最大限度的解決上述問題。外科消融所使用的雙極射頻消融鉗能造成連續性的線性損傷，并可反饋組織透壁損傷的信息，相比單極射頻導管消融在損傷透壁性方面有明顯的優勢。應用雙極射頻消融鉗能完全隔離雙側肺靜脈，但對于左心房明顯增大的患者，受限于消融鉗的長度，橫向鉗夾左心房頂部和底部隔離左心房后壁時可能不完全。在外科消融結束后，通過介入方法進行電壓標測，沿著外科消融線在心內膜下再次導管強化修飾消融，可更徹底隔離左心房后壁。同時，在竇性心律的情況下可進行左心房全方位電生理標測，對消融線的殘留傳導縫隙進行修飾消融，確保消融線雙向阻滯。

國外已有少數中心陸續報道該項技術治療持續性房顫的結果。Mahapatra 等[9]應用“Dallas”消融策略治療15例持續性房顫患者，隨訪20個月，成功率為87%。Pison等[10]應用雙極射頻消融鉗和雙極消融筆分別隔離肺靜脈和左心房后壁，消融二尖瓣峽部，部分行上下腔靜脈間線性消融，治療11例持續性房顫患者，1年成功率90%。本研究成功率（86.7%）較之略低，可能由于所有入選患者均為長程持續性房顫。我們在心外膜消融時，所有的消融操作均應用雙極射頻消融鉗，特別是在左心房后壁消融時，有別于其它中心應用雙極射頻消融筆，而是應用雙極射頻消融鉗進行消融，盡管操作相對困難，但消融效果可能更確切。

目前，胸腔鏡外科消融聯合導管消融策略雖然未完全一致，但左心房消融線路基本與迷宮Ⅲ手術的左心房“切縫”線路類似，只是在右心房消融時存在差異。我們認為右心房可根據是否增大、電生理標測是否存在經典心房撲動進行選擇性消融。我們常規行介入導管消融三尖瓣峽部消除或預防右心房的心房撲動。損傷的連續性和透壁性是消融成功的關鍵，盡管胸腔鏡外科消融后電生理標測雙向阻滯，但不排除消融相關性炎癥引起的假陽性[11,12]，所以盡管本研究中有4例患者外科胸腔鏡消融后恢復為竇性心律，我們仍在導管消融時再次隔離肺靜脈和左心房后壁。二尖瓣峽部是消融的難點，由于解剖特點易導致新發左心心房撲動[13]，有賴于介入導管經冠狀靜脈竇口進行消融協助完成二尖瓣峽部消融。

本研究樣本量有限，胸腔鏡外科消融聯合導管消融治療長程持續性房顫的療效需要更大樣本量的數據證實，但以我們的初步結果結合國外報道的臨床結果，可認為該方法是一項創傷小、安全有效、有前景的治療長程持續性房顫技術。

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Preliminary Experience of Hybrid Thoracoscopic Surgery and Catheter Ablation in Treating the Patients of Refractory Atrial Fibrillation

ZHENG Zhe, YAO Yan, LI Hao-jie, WU Ling-min, GAO Ge, CHEN Gang, ZHENG Li-hui, WANG Xiao-qi, HOU Jian-feng, CHANG Yi.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-corresponding Authors: ZHENG Zhe, Email: zhengzhe@fuwai.com and YAO Yan, Email: ianyao@263.net.cn

Objective: To evaluate the safety and feasibility of hybrid thoracoscopic surgery and catheter ablation in treating the patients of long-standing persistent atrial fibrillation (AF) with preliminary experience.

Methods: A total of 15 consecutive relevant patients treated in our hospital by hybrid thoracoscopic surgery and catheter ablation from 2014-04 to 2016-03 were studied. The average AF time was (4.0±3.9) years including 13 male. All patients received thoracoscopic surgical ablation including pulmonary vein isolation, left atrial (LA) posterior wall isolation, Waterston’s groove Ganglionated plexi ablation by bipolar radiofrequency ablation clamp and LA appendage removal, Marshall ligament dividing. Then establishing LA 3D-modeling, based on LA 3D voltage mapping, catheter ablation was conducted to reinforce surgical ablation or modification in order to confirm bidirectional blocking. Meanwhile, LA ridge and mitral isthmus ablation was performed, some patients received LA anterior wall and tricuspid isthmus ablation. The patients were followed-up at 3, 6 and 12 months after the procedure.

Results: 13 patients were restored to sinus rhythm after the procedure and no operative complications occurred. The average follow-up time was (12.1±11.5) months. 2 patients with recovered sinus rhythm had re-catheter ablation since atrial flutter at 3 months post-procedure and sinus rhythm was restored. The overall success rate was 86.7% (13/15), no patient had anti-arrhgthmia medication.

Conclusion: Hybrid thoracoscopic ablation and catheter ablation have been a minimally invasive, safe and effectivemethod in treating the patients of long-standing persistent AF.

Atrial fibrillation; Ablation, catheter; Thoracoscope

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:362.)

2016-07-06）

（編輯: 曹洪紅）

100037 北京市, 中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 成人心臟外科（鄭哲、李浩杰、高歌、王小啟、侯劍峰、暢怡），心律失常診治中心（姚焰、吳靈敏、陳剛、鄭黎暉）

鄭哲 主任醫師 博士 主要從事心房顫動外科治療、冠心病外科治療、心臟微創外科治療、心臟移植以及他汀類降脂藥研究Email：zhengzhe@fuwai.com 共同通訊作者：鄭哲 姚焰 Email：ianyao@263.net.cn

R541

A

1000-3614（2017）04-0362-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 04.013