院長考核添新指標：分級診療納入醫院績效考核？

文/本刊記者 黃柳

院長考核添新指標：分級診療納入醫院績效考核？

文/本刊記者 黃柳

以分級診療的實施與成效來考核院長或有失公允，但納入公立醫院績效考核則具備一定的合理性。

分級診療推進與制度建設中，政策在引導以外，開始給各方施加壓力。

1月中旬，《北京日報》報道該市分級診療制度建設工作會上的消息，“將推進分級診療實施情況及成效納入公立醫院績效考核范圍，與院長考核、獎懲掛鉤。”有媒體快速評議，“分級診療入績效考核，院長能否HOLD住？”

考評應不應該？

《中國醫院院長》雜志記者致電北京兩家市屬醫院的院長，他們都以春節前后事務繁忙、關注不夠為由謝絕接受采訪，同時婉拒對該提法作任何評論，呈“失語”狀態。

這在國家衛生計生委衛生發展研究中心副主任楊洪偉看來“十分正常”，“換作我是院長，也會感到無所適從。”楊洪偉向記者闡述了他的觀點，“首先，分級診療事關各方，不是單家的醫院、院長努力就能實現的目標；進一步講，也不是醫療服務的提供者集體靠自身可以達成的。其次，當前分級診療是一項明確的制度建設，是一個重構醫療服務體系的過程，宏大而漫長，而績效考核則是十分微觀、具體的行為，這意味著考評體系的科學性與公平性很難保證。”

以改變為目標，分級診療納入醫院績效考評這張“白紙”正待填涂。

與楊洪偉觀點存在類似之處，華中科技大學健康政策與管理研究院院長方鵬騫也認為，以分級診療的實施與成效來考核院長有失公允，“院長負責的是微觀的醫院管理，分級診療則更多需要外部環境的構造，院長的管理成效與之掛鉤不太合理。”

但方鵬騫表示，以各級醫療機構認同分級診療制度建設為前提，在這樣正面、積極的預設之下，對醫療機構進行考核也未嘗不可。

“以推進分級診療作為考核醫療機構的指標之一，我相信能起到一定的導向作用。”四川某公立三甲醫院王院長向記者表示，“以往醫生、科主任在實際業務中受固有模式影響很難改變行為，但通過新的指標考核，勢必會發生一些轉變。比如以往可下轉可不下轉的患者，考核后會積極考慮周全的下轉方案。”

正面引導之外，王院長認為考核還可以起到抑制與分級診療相悖行為的作用。“各個科室的重癥比例等數據一出，相信收治輕癥住院的行為就會得到一定的遏制。”但他補充，類似效應產生的前提是醫院內部的績效考評與之相適應，同時，外部的醫保付費也可以跟進。

“朝著分級診療大目標前進，包括醫療機構在內，各方行為改變是必須的。”但王院長表示，為促進改變，考核中設置特別具體、量化甚至苛刻的指標是不合理的，“如果醫院從醫生到科主任，再到院長，都對此產生排斥、逆反心理，考核目的將無從實現。”側重正向引導，讓各方愿意去嘗試、改變；同時，考核指標可以因地制宜，充分考慮醫院實際情況，這是王院長認為考核指標制定應該把握的原則。

以北京市醫管局對22家市屬醫院的考評體系為例，其側重考核社會評價、內部管理、運行效率等，不考核醫院的收入、規模。而類似對口支援、應急、援疆、援非等政府指令性任務，也作為績效考核加分項予以肯定。顯然，將分級診療實施與成效納入公立醫院績效考核不突兀，也具備一定的合理性。

考核體系如何定？

除上述專家建議考核應該把握的基本原則外，設計好一套考核體系也至關重要。《中國醫院院長》就該問題咨詢了數位專家與醫院管理者，他們均表示，針對醫院具體業務設置一套考核體系并不難。

方鵬騫表示，針對一二級醫院的考核，“上下轉診人次、家庭醫生簽約率，醫院、基層衛生組織門診人次數增長率，醫保報銷起付線等都可以作為指標；而針對三級醫院的考評，“上下轉診人次及其增長率、醫院門診人次數增長率、醫保報銷起付線、病種結構、科研成果等都能作為參考。”

值得注意的是，在開頭提及的北京市分級診療制度建設工作會上，“醫聯體”成為一個高頻詞。 北京市衛生計生委相關負責人表示，該市構建以醫聯體為主體的分級診療格局取得了初步成效。一系列的數據展示著成績，“2016年前三季度，16個區共53個醫聯體內上轉患者共222436人次，是2015年的2.57倍，醫聯體內下轉患者40352人次；下級醫院醫師到大醫院進修1776人，派出專家38846人次；全市建立3587個社區家庭醫生服務團隊，累計簽約359.1萬戶、727.2萬人，常住人口簽約率達到33.5%，65歲以上老年人簽約率為75%。”

參與、組建醫聯體的情況會不會也構成一項考核指標？“對單家醫聯體的考核，不應以數量論，而應以功能完備度、緊密程度和效率為考核維度。”楊洪偉向記者表示說，如果不能做到“以利益為紐帶”，或曰“科學分工、雙向轉診不能使各方受益的話”，醫聯體的規模、輻射范圍于分級診療意義不大。

“探索實施醫聯體總額付費制度”也在北京市分級診療制度建設會上提出。這在楊洪偉看來是有利于促進醫聯體內部構筑經濟紐帶的措施，在總額付費、按人頭打包付費的背景下，醫聯體內部會自動做好分工與配合，實現資金的更有效使用，“以深圳羅湖區的醫院集團為例，總額預付、結余分享的背景下，醫聯體內部分工十分完善，防病治病，最高效使用醫保資金，維護好了轄區內居民健康。”

地方分級診療的實踐中，楊洪偉還十分推崇安徽天長的“醫共體”實踐。天長“醫共體”將縣、鄉、村三級醫療聯系起來，各取所長，實現了預防、治療和康復的聯動。同時，明確縣級醫院和鎮衛生院各自的業務范圍，各級醫療機構確保收治的病種目錄（縣級醫院122種、鎮衛生院50種），為創新之舉。

天長市衛生計生委還發布了縣級醫院41個下轉病種和15個康復期下轉病種清單。目錄內的這些病種不得隨意外轉，否則不能享受醫保報銷優惠政策。

“盡管這不同于考評，但基于科學的調研，發布類似指南的清單，可操作性很強。考評也可以建立在類似指南的基礎上。”但楊洪偉表示，清單不可千篇一律，而應從實際出發；重構服務體系作為“供給側改革”，正需要對需求方充分調研。

補齊延伸服務體系的呼吁

當前，以分級診療為目標，各地涌現了不少模式，但模式的可復制性都飽受質疑。的確，分級診療很大程度關乎地方情況、外部環境，但也都面臨類似難點。院長和專家們普遍認為現有的醫療體系、政府投入模式、醫保政策等都與分級診療有諸多不相適應的地方，需要改變的地方還有很多。

“首當其沖，基層接不接得住的問題，三級醫院的利益補償問題，這些得不到解決，分級診療很難落實。”除此之外，四川王院長還提出，醫療延伸服務體系亟待補全，“比如龍頭三甲醫院的周邊，一些二級醫院轉型成為康復機構是不是可以發揮更大功能。”他還提出，社會化的服務中，康復院、護理院的設立，“現在國家對這類機構的審批要求仍然過高，因地制宜是不是可以讓地方探索一些更適合的模式。”

這與楊洪偉關于建立社會化的健康服務體系觀點不謀而合。十八屆三中全會、2016年召開的全國衛生健康大會等將分級診療確立為我國基本醫療衛生制度的子制度后，政府及學界對于分級診療的詮釋已十分清晰與科學，那就是以“全方位、全周期保障人民健康”為目標，重構服務體系。