心力衰竭患者出院后再入院的影響因素研究

張燕妮

心力衰竭患者出院后再入院的影響因素研究

張燕妮

目的 探討心力衰竭患者出院后再入院的影響因素，為心力衰竭的治療和護理提供理論依據。方法 選取2010年1月—2015年2月黃岡市黃梅縣人民醫院心內科收治的心力衰竭患者360例，根據患者出院后6個月內是否再入院分為再入院者152例(再入院組)和未再入院者208例(未再入院組)。記錄兩組患者年齡、性別、文化程度、工作狀態及性質、心功能分級、心力衰竭分期、心力衰竭病程、服藥依從性、有無抑郁、是否低鈉限水飲食、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平、有無規律有氧鍛煉、心力衰竭類型和心力衰竭性質；隨訪截至2015-09-31，截尾事件為失訪、末次隨訪或再入院。結果 兩組患者性別、年齡、心功能分級、心力衰竭分期、服藥依從性、有無抑郁、是否低鈉限水飲食、NT-proBNP水平及有無規律有氧運動比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者文化程度、工作狀態及性質、心力衰竭病程、心力衰竭類型及性質比較，差異無統計學意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，服藥依從性〔OR=4.323,95%CI(1.875，11.252)〕、抑郁〔OR=3.815,95%CI(2.103，9.347)〕、NT-proBNP〔OR=3.215,95%CI(1.104，10.779)〕是心力衰竭患者出院后6個月內再入院的危險因素，低鈉限水飲食〔OR=0.443,95%CI(0.220，0.890)〕和規律有氧鍛煉〔OR=0.263,95%CI(0.254，0.273)〕是心力衰竭患者出院后6個月內再入院的保護因素(P<0.05)。結論 服藥依從性、抑郁及NT-proBNP是心力衰竭患者出院后再入院的危險因素，低鈉限水飲食、規律有氧鍛煉是心力衰竭患者出院后再入院的保護因素。

心力衰竭；病人再入院；影響因素分析

心力衰竭是多種心血管疾病的終末期表現，其發病率和病死率均較高。據統計，心力衰竭患者出院后6～12個月再入院率高達50%，不僅增加患者經濟負擔及社會醫療保險支出，還對患者身心健康及構建和諧社會產生不利影響[1-2]。心力衰竭患者出院后再入院的影響因素較多，目前有關腎功能不全、紅細胞分布寬度等對心力衰竭患者出院后再入院影響的研究報道較多。本研究綜合分析心力衰竭患者出院后再入院的影響因素，旨在為心力衰竭的治療和護理提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2015年2月黃岡市黃梅縣人民醫院心內科收治的心力衰竭患者360例，均符合《急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：2012年更新版ESC急慢性心力衰竭診斷和治療》[3]中心力衰竭的診斷標準，根據患者出院后6個月內是否再入院分為再入院者152例(再入院組)和未再入院者208例(未再入院組)。納入標準：(1)年齡>20歲；(2)首次發生心力衰竭；(3)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級[4]；(4)心力衰竭分期B～D期[5]；(5)臨床資料完整；(6)隨訪6個月以上。排除標準：(1)合并肝、腎、腦等重要臟器嚴重疾病或急慢性感染性疾病者；(2)合并腫瘤、病理性骨折、結締組織疾病、先天畸形及內分泌系統、血液系統、免疫系統異常者；(3)過敏體質者；(4)哺乳期、妊娠期婦女。

1.2 方法 采用Excel表格記錄兩組患者性別、年齡、文化程度、工作狀態及性質、心功能分級、心力衰竭分期、心力衰竭病程、服藥依從性、有無抑郁、是否低鈉限水飲食、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平、有無規律有氧鍛煉、心力衰竭類型和心力衰竭性質，隨訪截至2015-09-31，截尾事件為失訪、末次隨訪或再入院。

1.3 相關定義 (1)根據美國紐約心臟病協會(NYHA)制定的心功能分級標準，其中Ⅰ級：患者日?；顒恿坎皇芟拗?，一般體力活動不引起心悸、過度疲勞、氣喘或心絞痛；Ⅱ級：患者體力活動輕度受限，一般體力活動引起心悸、過度疲勞、氣喘或心絞痛，休息時無自覺癥狀；Ⅲ級：患者體力活動明顯受限，小于一般體力活動即可引起心悸、起過度疲勞、氣喘或心絞痛，休息時無自覺癥狀；Ⅳ級：患者不能從事任何體力活動，休息狀態下出現心力衰竭癥狀，體力活動后加重。(2)根據美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)制定的心力衰竭分期，其中A期：心力衰竭高?；颊?，無結構性心臟病或心力衰竭癥狀；B期：結構性心臟病但無心力衰竭癥狀；C期：結構性心臟病，曾經或現有心力衰竭癥狀；D期：有結構性心臟病、難治性終末期心力衰竭階段。(3)服藥依從性：采用中文修訂版Morisky服藥依從性量表[6]判定患者服藥依從性，該量表總分8分，其中評分<6分為依從性差、6～8分為依從性良好；(4)抑郁：采用抑郁自評量表(SDS)[7]判定抑郁，20個項目得分之和為粗得分，標準分=粗得分×1.25，其中標準分<53分為無抑郁、≥53分為存在抑郁。(4)規律有氧鍛煉：規律有氧鍛煉為3～5次/周，每次≥30 min的有氧鍛煉。(5)低鈉限水飲食：鈉鹽攝入量<500 mg/d且水攝入量<2.5 L/d。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗；心力衰竭患者出院后再入院的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心力衰竭患者出院后再入院影響因素的單因素分析 兩組患者性別、年齡、心功能分級、心力衰竭分期、服藥依從性、有無抑郁、是否低鈉限水飲食、NT-proBNP水平及有無規律有氧運動比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者文化程度、工作狀態及性質、心力衰竭病程、心力衰竭類型及心力衰竭性質比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 心力衰竭患者出院后再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統計學差異的指標作為自變量，將出院后6個月內再入院作為因變量(變量賦值見表2)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，服藥依從性、抑郁、NT-proBNP是心力衰竭患者出院后6個月內再入院的危險因素(P<0.05)，低鈉限水飲食、規律有氧鍛煉是心力衰竭患者出院后6個月內再入院的保護因素(P<0.05，見表3)。

表1 心力衰竭患者出院后再入院影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 1 Univariate analysis on influencing factors of rehospitalization in post-discharge patients with heart failure

臨床特征再入院組(n=152)未再入院組(n=208)χ2值P值性別52340044 男83(5461)93(4471) 女69(4539)115(5529)年齡(歲)49570047 ≥6092(6053)113(5433) <6060(3947)95(4567)文化程度12330108 高中及以下47(3092)68(3269) 中專及大專44(2895)62(2981) 本科及以上61(4013)78(3750)工作狀態及性質20370084 體力勞動45(2961)66(3173) 腦力勞動39(2566)53(2548) 退休68(4474)89(4279)心功能分級58970039 Ⅱ級31(2039)79(3798) Ⅲ級53(3487)68(3269) Ⅳ級68(4474)61(2933)心力衰竭分期73320028 B期35(2303)76(3654) C期51(3355)65(3125) D期66(4342)67(3121)心力衰竭病程(年)25420083 <535(2303)49(2356) 5～1047(3092)68(3269) >1070(4005)91(4375)服藥依從性132540004 良好51(3355)114(5481) 差101(6645)94(4519)抑郁92340011 無29(1908)93(4471) 有123(8092)115(5529)低鈉限水飲食86340027 是54(3553)127(6106) 否98(6447)81(3894)NT?proBNP(pmol/L)a63770031 ≥32496(6316)101(4856) <32456(3684)107(5144)規律有氧鍛煉15324<0001 有48(3158)115(5529) 無104(6842)93(4471)心力衰竭類型15410096 左心衰竭105(6908)143(6875) 右心衰竭47(3092)65(3125)心力衰竭性質31470067 急性38(2500)42(2019) 慢性114(7500)166(7981)

注：NT-proBNP=氨基末端B型利鈉肽前體；a為經對數轉換

表2 變量賦值

注：a為經對數轉換

表3 心力衰竭患者出院后再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of rehospitalization in post-discharge patients with heart failure

因素βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值性別0331051204181392(0510，3800)0214年齡0467067304811013(0427，1854)0153心功能分級0472063505530927(0734，1954)0146心力衰竭分期0635081406091217(0896，2142)0217服藥依從性1426074976084323(1875，11252)0014抑郁1433051745243815(2103，9347)0038低鈉限水飲食-0815035652320443(0220，0890)0034NT?proBNP1437051763723215(1104，10779)0029規律有氧鍛煉-13350018102330263(0254，0273)0002

3 討論

心力衰竭是心功能不全失代償期的一類臨床綜合征。近年來，心力衰竭患者出院后頻繁再入院一直困擾著心血管領域的醫學同仁們，故尋找心力衰竭患者出院后再入院的影響因素具有重要的臨床意義。

藥物是治療心力衰竭患者較重要且常用的手段，院外患者遵醫囑服藥對維持正常心排血量、減輕心臟負擔、預防心肌重構、延緩疾病進展、降低再入院率具有重要意義。本研究結果顯示，服藥依從性差的心力衰竭患者出院后6個月內再入院風險是服藥依從性良好的心力衰竭患者的4.323倍，與何文學[8]研究結果一致，提示督導患者院外用藥非常重要。首先，應加強心力衰竭相關知識宣教，以提高患者對心力衰竭的認識；其次，應向患者詳細說明出院所帶藥品的作用、不良反應、用法、用量及遵醫囑用藥的重要性；最后，鼓勵患者主動參與治療，形成按時按量服藥及定期復查的良好習慣。

水鈉潴留引起的血容量增加是心力衰竭的重要病理環節，故低鈉限水飲食能在一定程度上改善心力衰竭癥狀。本研究結果顯示，低鈉限水飲食是心力衰竭患者出院后6個月內再入院的保護因素，與余娟等[9]研究結果一致。相關研究結果顯示，心力衰竭患者7 d內體質量增加>1 kg時提示存在水鈉潴留[10]，故鼓勵患者定期稱量，有利于早期發現水鈉潴留。此外，我國北方地區人群鈉鹽攝入量普遍偏高，應引起健康管理部門的重視。

運動和休息是心力衰竭治療中的矛盾，一方面，過多運動可增加心臟負擔，加重心力衰竭癥狀，增加治療難度；另一方面，過度休息可降低運動耐量，進而加重患者活動時心力衰竭癥狀、增加患者再入院風險。因此，緩解心力衰竭癥狀及提高運動耐量有助于延緩心力衰竭病程、提高患者生活質量、改善患者預后。本研究結果顯示，規律有氧鍛煉是心力衰竭患者出院后6個月內再入院的保護因素，與張素超等[11]研究結果一致。但運動形式及運動量至今尚缺乏統一標準，通常推薦患者飯后慢步走，具體速度和時間以不出現氣喘、胸悶等不適且運動后心率不高于靜息時30%為宜。此外，部分心力衰竭患者活動能力受限，故應鼓勵患者家屬陪同鍛煉且隨身配備急救藥品，以防發生意外。

NT-proBNP是一種主要由心室肌細胞合成的可參與水鹽調節的內源性激素，其可通過擴張腎血管、促進水和鈉離子排出而改善血液循環。正常情況下，NT-proBNP水平越高提示機體心臟負荷越大。本研究結果顯示，對數轉換后NT-proBNP≥3.24 pmol/L的心力衰竭患者出院后6個月內再入院風險是對數轉換后NT-proBNP<3.24 pmol/L的心力衰竭患者的3.215倍，與張波等[12]研究結果一致。因此，及時尋找導致心力衰竭患者心臟負荷增加的原因，以調整治療方案、糾正治療中的薄弱環節。

大多數心力衰竭患者年齡偏高、心理素質脆弱，且部分患者對病情持消極態度。本研究結果顯示，再入院組患者抑郁發生率高于未再入院組，抑郁患者出院后6個月內再入院風險是無抑郁患者的3.815倍，與胡愛英等[13]研究結果一致。因此，應消除或減輕患者的思想負擔，實時關注患者心理狀態并給予安慰；與患者積極溝通，幫助其建立治療信心。此外，老年患者經常出現忘記服藥現象，故同居人員應積極參與、監督患者用藥。曹明花[14]認為，入院時心功能差、合并心房撲動或心房顫動、住院時間長是慢性心力衰竭患者出院后再入院的危險因素；熊英[15]研究指出，血壓是老年心力衰竭患者出現后再入院的重要影響因素，與本研究結果產生的偏差可能與樣本量、患者病情、隨訪時間及地域等差異有關。

綜上所述，服藥依從性、抑郁及NT-proBNP是心力衰竭患者出院后再入院的獨立危險因素，低鈉限水飲食、規律有氧鍛煉是心力衰竭患者出院后再入院的保護因素，臨床上針對出現上述危險因素的心力衰竭患者需加以重視。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Influencing Factors of Rehospitalization in Post-discharge Patients with Heart Failure

ZHANGYan-ni

ThePeople′sHospitalofHuangmeiCounty，Huanggang，Huanggang435500，China

Objective To investigate the influencing factors of rehospitalization in post-discharge patients with heart failure，to provide theoretical basis for the treatment and nursing of heart failure.Methods From January 2010 to February 2015，a total of 360 patients with heart failure were selected in the Department of Cardiology，the People′s Hospital of Huangmei County，Huanggang，and they were divided into A group(with rehospitalization，n=152)and B group(without rehospitalization，n=208)according to the rehospitalization situation after 6 months of discharge.Age，gender，educational level，working status and specification，cardiac functional grading，heart failure stage，course of heart failure，medication compliance，with depression or not，

low-sodium and limit-water diet，NT-proBNP，taking regular aerobic exercise or not，heart failure types and heart failure features of the two groups were recorded；patients of the two groups were followed up to 2015-09-31，the cut-off events includes loss to follow-up，final follow-up and rehospitalization.Results There were statistically significant differences of gender，age，cardiac functional grading，heart failure stage，medication compliance，with depression or not，received low-sodium and limit-water diet，NT-proBNP，taking regular aerobic exercise or not between the two groups(P<0.05)，while no statistically significant differences of educational level，working status and specification，course of heart failure，heart failure types or heart failure features was found between the two groups(P>0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，medication compliance〔OR=4.323,95%CI(1.875，11.252)〕，depression〔OR=3.815,95%CI(2.103，9.347)〕and NT-proBNP〔OR=3.215,95%CI(1.104，10.779)〕were risk factors of rehospitalization in patients with heart failure after 6 months of discharge，while low-sodium and limit-water diet〔OR=0.443,95%CI(0.220，0.890)〕and regular aerobic exercise〔OR=0.263,95%CI(0.254，0.273)〕were protective factors(P<0.05).Conclusion Medication compliance，depression and NT-proBNP are risk factors of rehospitalization in patients with heart failure after 6 months of discharge，while low-sodium and limit-water diet and regular aerobic exercise are protective factors.

Heart failure；Patient readmission；Root cause analysis

湖北省衛生廳科研項目(JX6B65)

435500湖北省黃岡市黃梅縣人民醫院

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.02.004

2016-10-08；

2017-01-10)

張燕妮.心力衰竭患者出院后再入院的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(2)：13-16.[www.syxnf.net]

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