老年衰弱、肌少癥與營養

吳永華 楊麗君 張俐

·專題論壇·

老年衰弱、肌少癥與營養

吳永華 楊麗君 張俐

吳永華 教授

隨著全球老年化的到來,認知障礙、失能、抑郁、衰弱、跌倒等老年綜合征將越來越常見。經濟的發展以及人們生活水平的提高,使得衰弱、肌少癥、營養等與增齡相關的疾病逐漸成為老年醫學領域的研究熱點。據2013年聯合國世界人口統計,2013年中,中國人口13.574億,其中≥65歲占9%,出生預期壽命達75歲[1]。由于全球老齡化不斷加速,初步統計到2050年全球>65歲的老年人口將達到20億,患老年病的比例也將隨之增加。老年綜合征嚴重影響老年人整體健康和預后,給公共衛生、醫療保健和家庭護理帶來巨大挑戰,因此對老年病的研究還需要進一步深入。

同為老年綜合征,衰弱、肌少癥、營養不良之間往往相互關聯,有時在同一病人身上可能存在多病共存的現象。衰弱是一組由于機體退行性改變和多種慢性疾病引起的機體易損性增加的綜合征,以生理儲備功能減弱、多系統失調,機體對應激和保持內環境穩定的能力下降,對應激事件的易感性增加為特征[2]。肌少癥是指老化過程中出現的肌量減少和肌肉功能逐步喪失,可導致體力活動障礙、跌倒、甚至死亡。Rizzoli等[3]指出肌少癥和衰弱綜合征均以肌肉力量減弱和相應的功能下降為主要特征。營養不良主要與蛋白質缺乏、能量不足有關,以機體消耗、免疫功能低下和器官萎縮為特征。衰弱會導致營養不良,營養不良可影響免疫功能、藥物療效,可導致多系統功能減退,易發感染,進一步加重衰弱。關瑋等[4]通過對國外的研究進行總結,指出營養缺乏及其導致的肌蛋白合成減少、肌肉組織的特殊變化等也是肌少癥發生和進展的重要原因。營養干預可以改善衰弱狀態,促進肌肉蛋白的合成。由此可見,三者密不可分。

1 概念

1.1 衰弱 衰弱綜合征是一種重要的老年綜合征,與病態、殘障并非同義,被定義為是一種與年齡相關的、對環境因素易損性增加的老年綜合征,其特征是生理儲備的減少,健康缺陷的累積,使機體維持自穩態的能力減退,進而有一些臨床表現及不良健康結果的呈現,如跌倒、譫妄及失能等。>65歲老年人患病率為11.0%～14.9%,>80歲老年人患病率可達20.0%～40.0%。衰弱往往是一系列慢性疾病、一次急性事件或嚴重疾病的后果。高齡、跌倒、疼痛、營養不良、肌少癥、多病共存、多重用藥、活動功能下降、睡眠障礙、焦慮抑郁等均與衰弱相關。衰弱作為獨立因素,不同于共病和失能,但又與其相互重疊[5],很多研究顯示,衰弱與共病、失能的重疊越頻繁,則衰弱程度越嚴重。衰弱嚴重影響老年人的功能和生命質量,與無衰弱的老年人比較,衰弱老人平均死亡風險增加15%～50%[6]。

1.2 肌少癥 肌肉衰減綜合征,源于希臘語,它的意思是肌肉的減少,1989年被首次提出,2010年被歐洲肌少癥工作組賦予了新的定義[7],它是指老年人骨骼肌質量和骨骼肌力量及功能下降的一種病征,主要強調骨骼肌質量下降或加上骨骼肌力量下降,或再加上骨骼肌功能下降。肌少癥分為原發性肌少癥和繼發性肌少癥,目前認為原發性肌少癥主要與年齡增長相關,是生物衰老過程的一種表現,而繼發性肌少癥可分為活動相關性、疾病相關性、以及營養相關性肌少癥,臨床上常無明確分界。肌少癥是隨著人口年齡的增長常見的、日益重要的現象。據報道,30歲以后,每年肌肉流失約1%～5%,而肌肉丟失30%將影響肌肉的正常功能,丟失40%將威脅生命。四肢骨骼肌快速丟失,是預測全因死亡率的獨立因素。肌肉組織的增齡性流失,常伴隨脂肪組織的增加,并由此導致軀體功能減低、跌倒、虛弱及不同程度殘疾。因此,正確認識并預防肌少癥顯得舉足輕重。

1.3 營養 提及營養,所涉及的概念有“營養風險”、“營養不良風險”、“營養干預”等等。所謂“營養風險”并非指發生營養不良的風險,它的一個重要特征是與臨床結局相關,以此區別于“營養不良風險”。2002年,歐洲腸內腸外營養學會以Kondrup為首的專家組在128個隨機對照臨床研究的基礎上,明確“營養風險”的定義為現存的或潛在的與營養因素相關的導致病人出現不利臨床結局的風險[8]。只有改善臨床結局才能使病人受益,這也是臨床營養支持的終點。Kondrup等[9]研究表明，有營養風險的病人在接受營養支持后,大部分病人有改善結局的效應,包括減少并發癥發生率、縮短住院時間等。有營養風險的病人若不能獲得合理的營養支持,將會增加發生不利于病人臨床結局的風險,進而影響病人的康復。如果不存在營養不足、營養風險,營養支持可能并不改善結局。因此有必要對病人進行營養風險篩查,根據篩查結果決定是否采取營養干預。

2 發病機制及相關關系

大量的研究顯示,種族、低營養狀況、較多的共病、抑郁和肌少癥是造成衰弱的危險因素,這些因素或獨立或協同地影響衰弱的進展[10]。研究發現,每日攝入能量<21 kcal/kg、較差的營養評分,合并心血管疾病、骨折、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病,情志改變、社會孤獨,患有肌少癥等都會增加衰弱的風險,尤其是肌少癥,目前已被證實是衰弱的核心要素之一,是營養、物理和激素多因素作用的結果。關于衰弱的病理生理學發病機制,有研究發現,白介素(IL)-6、C 反應蛋白(CRP) 、腫瘤壞死因子(TNF)和白細胞等慢性炎癥因子可直接或間接地作用于肌肉骨骼、免疫、血液系統導致衰弱的發生[11]。此外,胰島素抵抗、低水平的胰島素樣生長因子(IGF-1) 和睪酮、新喋呤增加[12]、累積氧化激活損害等均與衰弱發病相關[13]。

發生肌少癥的首要原因是增齡,骨骼肌質量、力量隨增齡而逐漸下降是一個自然趨勢。其次,機體的炎癥狀態也是肌少癥發生的重要原因,當處于炎癥狀態時,機體分解代謝增強,肌肉消耗也隨之增多。肌少癥的發生機制尤其復雜,與年齡增長、活動減少、營養不良(蛋白質、維生素D等缺乏)、慢性炎癥、骨骼肌萎縮失用、胰島素抵抗、內分泌激素改變(如雄激素水平下降)、運動神經的退化、遺傳等因素密切相關[14]。

由上可見,衰弱和肌少癥有很多共同的致病因素,如慢性炎癥、胰島素抵抗、營養不良、激素改變等。其中與增齡相關的慢性炎癥損傷機制備受關注。營養狀態對肌少癥和衰弱有顯著的影響,如活動減少、合成代謝抵抗、炎癥、酸中毒和維生素D缺乏導致肌力下降或衰弱。及時的營養風險評估、盡早的營養干預,對改善衰弱、肌少癥病人的生活質量有很大的幫助。

3 臨床表現及評估標準

3.1 衰弱 衰弱綜合征的臨床表現可分為非特異性表現和特異性表現,前者如極度疲勞、不明原因的體質量下降、易感染等。后者如跌倒、譫妄及間歇性失能等。身體平衡障礙和步速下降所致跌倒是衰弱的典型特征;譫妄以迅速出現波動性混亂和意識受損為特征,與不良結果事件獨立相關。衰弱的評估方法有多種,目前多采用Fried衰弱診斷標準和Rockwood的衰弱指數(FI)。弗里德(Fried)首先提出,認為衰弱的典型表現包括:(1)不明原因的體質量下降;(2)疲勞感;(3)握力降低;(4)行走速度下降;(5)軀體活動降低。體質量丟失,自報體力耗竭,步速下降,能量消耗受限,肌力強度受限,以上5項中有≥3項標準者符合衰弱診斷標準[15]。其中步行速度與衰弱綜合征病人病殘程度高度相關,是衰弱綜合征的高度預測標志,甚至有研究認為,步行速度≥0.9 m/s可排除衰弱綜合征的可能性[16]。Fried表型評估把衰弱作為臨床事件的前驅狀態,可以獨立預測3年內跌倒發生率、行走能力下降、日常生活能力受損情況、住院率、死亡率等,便于采取措施，預防不良事件。FI指個體在某一個時點潛在的不健康測量指標占所有測量指標的比例。通常認為FI≥0.25提示該老年人衰弱,FI 0.09～0.25為衰弱前期,FI≤0.08為無衰弱老年人。變量的數目沒有同一標準,少至30個,多可≥90個。FI評估法通過缺陷累積綜合計算評估,缺陷中的每1項都有相似的權重,將多個復雜的健康信息集中起來由一個指標體現,可以更好的反映老年人的整體健康狀況,它預測不良健康后果的能力非常高,例如住院率和死亡率,尤其是當缺陷的數量>30種時,其預測死亡的效能高于表型評估[17]。其缺點主要是需要專人評估,且耗時較長,限制了日常應用。

3.2 肌少癥 肌少癥缺乏特異的臨床表現,病人可表現為:活動能力下降,日常動作(如行走、坐立等)完成困難,甚至導致平衡障礙、易跌倒等;肌肉數量減少,易發生骨質疏松癥或骨折;肌肉功能減退,活動及握力明顯下降。肌少癥的診斷有賴于對肌肉質量、力量和體力活動能力的綜合評估。通常,可采用雙能X線掃描法(DXA)(臨床常用)[19]、計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、生物電阻抗法(BIA)測定人體成分來評估肌肉質量,以此了解肌肉數量的多少。通過握力測量(最簡單有效)[20]、膝彎曲/伸直試驗等評估肌肉力量,以此測量力量的大小。采用簡易體能狀況量表(SPPB)(如測定日常步速、觀察平衡能力及坐起站立的時間)來評估體力活動能力。目前亞洲肌少癥工作組推薦的各指標診斷截點[18]:肌肉質量以ASMI[四肢骨骼肌的質量(kg)/身高2(m2)]為指標,用DXA法測定的男性、女性的截值分別為7.0 kg/m2、5.4 kg/m2,用BIA法測定的男性、女性的截值分別為7.0 kg/m2、5.7 kg/m2。肌肉力量以握力為指標,男性、女性截值分別為26 kg、18 kg。體力活動能力以日常步速為指標,截值為0.8 m/s[18]。當我們通過相應測量所得的數值低于以上數值時考慮肌少癥。

3.3 營養 與衰弱、肌少癥病人一樣,存在營養風險、營養不良風險或營養不足的病人缺乏特異的臨床表現,往往這三者臨床表現上會有重疊,當然在一個病人身上也會出現多病共存的現象。目前營養風險篩檢有四種營養評估法：主觀全面營養評價法(SGA)、簡易營養評價法(MNA)、簡易營養評價精法(MNASF) 及歐洲營養風險篩查 2002(NRS2002)。NRS2002在國內有很好的適用性,根據中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦,優先選擇使用NRS2002作為判斷病人是否需要營養支持的篩查工具。一般情況下多在病人入院的24 h之內進行首次NRS2002篩查。NRS2002內容包括3個方面:營養狀況受損評分(0～3分);疾病的嚴重程度評分(0～3分);年齡評分:≥70歲者加1分;總分為0～7分。NRS評分≥3分為具有營養風險,需要根據病人的臨床情況,制定基于個體化的營養計劃,給予營養干預。而NRS<3分者雖然沒有營養風險,但應在其住院期間每周篩查1次[8-9]。營養不足的評定采用中國肥胖問題工作組推薦的標準,即 BMI<18.5,并結合臨床情況判定營養不足。對于因無法站立或有嚴重胸腔積液或腹水無法獲得準確BMI者,若無肝腎功能明顯異常,血清白蛋白(ALB)<35 g/L者為營養不足[21];前白蛋白(PA)<180 g/L者亦為營養不足[22]。

4 干預及治療措施

衰弱、肌少癥均與增齡相關,如上所述,在發病機制、臨床表現上均有相似之處。有研究認為,肌少癥是老年人功能減退的始動環節,隨后出現衰弱等一系列老年問題,最終導致不良結局發生。衰弱發病與多種因素有關,營養狀態及肌少癥是關鍵因素,而肌少癥與營養狀態又息息相關,因此針對這兩項關鍵因素進行干預及治療有助于延緩這些老年病的進展,目前主要包括改變生活方式、運動、營養干預及藥物治療。

首先,要針對危險因素進行干預,對病人進行健康教育,改變不良生活方式。指導健康飲食,鼓勵適當運動、戒煙限酒、體質量控制,控制和防治生物學的、社會經濟的和環境的應激源,可延緩疾病的進展。

其次,針對衰弱、肌少癥、營養不良老年人進行運動干預、力量和平衡訓練可以成功地增加肌肉力量和功能,使老年人運動功能得到改善。阻抗訓練是最常見的運動干預。2009年Cochrane對使用先進的阻抗訓練措施來提高身體機能進行了回顧性研究,其中包括平均年齡≥60歲的老年人,他們中絕大多數在健身房或有相應設施的診所每周進行高強度的鍛煉2～3次[23]。盡管在不同研究中效果是不同的,但有證據顯示它對下肢力量的提升有很大益處,且對步速的提升也有一些益處。也有證據表明,阻抗訓練對肌肉質量的提高也是有益的。一項薈萃了49項研究的結果表明每進行平均20.5周的阻抗訓練就能使肌肉增長1.1 kg[24]。就身體機能來說,高強度的訓練所帶來的益處是極其明顯的。此外,漸進性抗阻力運動可以增加肌肉力量,提高生活質量,但運動的速度與肌肉橫截面積和功能無關。有氧耐力運動可以增加運動的靈活性,但對肌力改善和肌量增加不明顯,只能作為輔助運動方式。其他形式的運動干預還包括平衡訓練、柔韌性訓練、功能鍛煉等,這些相關試驗相對較少,有待進一步研究。

此外,營養狀態對肌少癥和衰弱有顯著的影響,如活動減少、合成代謝抵抗、炎癥、酸中毒和維生素D缺乏導致肌力下降或衰弱等,因此營養干預顯得尤為重要。有研究發現,簡易營養評價法得分越低(<24分)、常規步行速度越慢(<0.6 m/s)的社區老年衰弱癥病人,給予營養干預后,其生理功能與短暫的身體活動能力(SPPB)改善越明顯[25]。營養干預的主要內容是強調足夠的蛋白質和充足的能量攝取。從40～70歲,進食量大約減少25%,尤其是合并單一飲食傾向者可能會導致營養攝入不足。臨床醫生應當強調每餐攝入足量蛋白質的重要性,而不是建議所有老年人按膳食蛋白質供給量(RDA)0.8 g/(kg·d)進行供給,這尚不能維持老年人骨骼肌的健康[26]。因為肌肉合成在老年人蛋白質負載時可能會減弱,故建議老年人總蛋白質攝入量增加到1.2～1.5 g/(kg·d)[27]。知道總能量攝入的情況下,為將肌蛋白合成最大化,我們建議膳食計劃中每餐包含25～30 g高質量蛋白質[28]。蛋白質給肌肉合成提供了所需的氨基酸,有研究表明,亮氨酸激活了蛋白質合成的信號通路,它促蛋白質合成能力比其他氨基酸高10倍[28]。充足的蛋白質攝入,尤其是富含亮氨酸的飲食攝入可能增強肌肉強度。此外,還有研究證明,乳清蛋白比酪蛋白和酪蛋白水解產物能更有效刺激老年人餐后肌蛋白增加[29],這個效應歸因于乳清蛋白高消化率、高利用率和更高亮氨酸含量。因此,蛋白質攝入的質和量至關重要,既要優質,又要足量。

最后,涉及衰弱、肌少癥的藥物治療也在研究中。目前多種疾病可能與維生素D缺乏有關,包括肌少癥、衰弱綜合征在內。維生素D可改善肌力,改善神經肌肉的功能,可能減少老年人跌倒的次數,聯合鈣劑更可以減少骨折。因此,補充維生素D有益于預防肌少癥[30]。研究一致認為低維生素D水平者需要替代治療[27],但隨著蛋白質的補充,維生素D對肌力、身體功能狀態的影響的干預試驗所得的結果是混淆的。有研究表明,每天補充維生素D 700～1000 IU可降低老年人19%的摔倒風險,活性維生素D的效果也類似[31]。維生素D補充劑量<700 IU或血清25-羥維生素D濃度<60 nmol/L可能不能降低老年人摔倒風險。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)已經證實可以改善骨骼肌肉的結構和生物化學功能,可以停止或減緩老年人肌肉力量的減退,提高運動儲備和生活質量[32]。睪酮能使病人的肌量和肌肉的強度增加,但是增加心血管和呼吸系統的不良后果[33]。尚有一些正在開發的藥物用于延緩這些疾病的進展,例如選擇性雄激素受體分子、胃促生長素激動劑、肌肉生長抑素抗體、ACEI、β受體拮抗劑、快骨骼肌肌鈣蛋白激活劑等等。

5 小結

總之,老年衰弱、肌少癥與營養既相互區別,又息息相關。它們最終將導致身體機能的下降、日常生活能力受損,增加跌倒、失能、住院率、死亡率增加等不良結局。目前防治的重點在運動、營養干預上,各種藥物治療的方法有效性尚未完全統一。隨著老齡化的到來,老年病日益普遍,目前國內的相關研究才剛剛起步,老年工作者將面臨著巨大的挑戰,明確發病機制、針對發病機制研究出有效干預、治療措施將是老年科醫務工作者的首要任務。

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