口服營養補充劑在老年病人中的合理應用

盧萌 鄭松柏

·專題論壇·

口服營養補充劑在老年病人中的合理應用

盧萌 鄭松柏

鄭松柏 教授

營養不良是常見的老年綜合征,在老年住院病人中常見,對存在營養不良和(或)存在營養風險的老年病人,積極恰當的營養干預能有效改善其臨床結局。越來越多的資料顯示,在胃腸道功能允許時,接受腸內營養的病人獲益高于接受腸外營養的病人[1-2]。2015年中華醫學會老年醫學分會發布的《老年病科臨床營養管理指導意見》強調了經口營養的重要性,建議對無吞咽障礙、胃腸道結構及功能完整、意識清晰的老年營養不良病人,在經口膳食的基礎上優先選擇口服營養補充劑 (oral nutritional supplements,ONS)以改善病人的營養狀況[3-4]。但在臨床上,老年人臨床營養支持途徑的選擇存在一些誤區,常過度選用腸外營養[5-6]。本文就ONS在老年病人中的合理應用做一綜述。

1 老年病人營養狀況與臨床結局

老年人尤其是高齡老年人的組織器官功能減退，代謝能力下降,表現為胃腸蠕動能力減退、消化液分泌減少、食欲下降、蛋白質合成減少;同時老年人常伴隨多種慢性疾病,因此老年人易發生營養不良或營養不良風險[4]。通過對我國18個大城市的34家三甲醫院中的6638例住院病人研究發現,住院病人營養風險發生率>40%,重度營養不良發生率>25%[6]。上海老年住院病人中>90歲組營養不良的比例是60歲組的1.75倍[7]。在澳大利亞≥75歲的老年病人中有1/6存在營養不良的風險[8];荷蘭、英國以及巴西住院病人中營養不良的比例分別為19%、25%、48%[9]。可見,營養不良或營養不良風險是全球住院老年病人常見的臨床現象。

營養不良與惡病質、肌少癥、虛弱癥以及許多不良臨床結局緊密相關。營養不良是術后感染的獨立預測指標,增加術后并發癥和病死率,延遲傷口愈合,增加醫療費用。營養不良還會增加老年病人尤其是高齡老年病人跌倒以及骨折的風險[10]。顯然,積極防范住院老年病人營養不良至關重要。

2 老年病人營養不良的篩查與評估

按照《老年病科臨床營養管理指導意見》,所有年齡≥65歲、預計生存期>3月的老年住院病人都應該接受例行營養篩查[3]。常用的營養篩查工具有:2002營養風險篩查量表(NRS2002)和微型營養評價法(mini nutritionnal assessment short-form, MNA-SF)[4-5]。對于存在有營養不良或風險的老年病人,需要從病人的日常攝入量變化、臨床癥狀體征、實驗室檢查、體質量、體質量指數以及肌力、吞咽功能等各方面進行綜合評估,在此基礎上積極合理地進行營養干預[3]。

3 ONS在老年病人中的應用效果

ONS是含有多種營養成分的液態、半固體或粉狀的腸內營養制劑,能提供完全的或一定比例量的營養素和微量營養素,既可作為經口膳食的補充,亦可作為人體唯一的營養來源[12]。大量研究證實,對已存在營養不良或有營養不良風險的老年病人,在經口膳食基礎上加用或單獨使用ONS,均能使病人在健康水平及經濟水平上雙重獲益。

有研究顯示,ONS的使用能夠使營養不良病人死亡風險降低20%[13]。使用 ONS 的老年住院病人與未使用 ONS老年住院病人相比,壓瘡(pressure ulcers,PU)的發生率亦顯著降低[14]。ONS與管飼(經皮胃造瘺或鼻胃管)相比,能顯著降低老年癡呆病人吸入性肺炎的發生率(58.1%比25%)、PU發生率和死亡率[15]。對于行胃腸道手術及骨科手術的老年病人,盡早給予ONS能顯著降低其術后并發癥[16-17]。Meta分析表明:ONS能顯著提高住院老年病人的營養狀況(滿足其所需能量、蛋白質和微量營養素的供應),增加體質量,逆轉其體質量丟失,最終改善病人出院后的生活質量[13,18]。同時病人的肢體功能包括肌肉強度及握力水平等也有一定程度的提升[13,19]。另有一項納入14項相關研究的薈萃分析顯示:使用ONS能顯著節省病人的治療費用(節省13.2%,P=0.027)[20]。

4 ONS在老年病人中的臨床應用推薦

4.1 口腔咀嚼功能障礙的老年病人 老年人尤其是高齡老人,常因牙齒缺失、咬肌乏力或顳下頜關節功能紊亂等導致咀嚼功能障礙,影響食物在口腔的粉碎。這個問題,一方面可通過食物的加工、烹調及粉碎予以解決,另一種方法就是給予適量ONS。

4.2 老年圍手術期病人 存在營養不良的老年擇期手術病人,在經口膳食的基礎上給予適量的ONS,可快速改善營養狀況。老年人由于生理功能衰退、免疫力低下以及手術耐受力低等因素,早期恢復胃腸道功能至關重要。長期禁食而給予全胃腸外營養可損傷腸黏膜屏障,易誘發細菌移位,從而引起菌血癥、敗血癥,甚至誘發多器官功能衰竭[21]。因此,建議老年病人手術后,只要消化道功能有所恢復,無外科禁忌,應盡早給予腸內營養制劑,尤其是非消化道手術病人[10,22]。

4.3 惡性腫瘤病人 中晚期老年惡性腫瘤病人,尤其是正在接受化療、放射治療或靶向治療的病人,由于疾病本身或治療導致病人食欲減退甚至厭食,常存在營養不良或營養不良風險,可在經口膳食的基礎上給予適量的ONS。研究表明:ONS不能降低晚期腫瘤病人的死亡率,但是可以改善病人的情感功能、增加食欲，改善總體生活質量[23]。

4.4 輕中度老年癡呆病人 對輕中度老年癡呆病人,建議早期積極給予ONS,可以預防營養不良的發生[24],但是對于重度癡呆的病人不推薦使用,因為有發生誤吸等并發癥的風險[25]。吞咽功能障礙是老年癡呆病人常見的并發癥,因此應認真評估其吞咽功能,同時建議選擇相對稠厚的ONS制劑,降低誤吸風險[26]。對于存在心理疾患，如抑郁癥等老年病人,ONS可以滿足病人的心理需求,維持老年人的吞咽功能,降低因不能經口進食導致的抑郁情緒[27]。

4.5 老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人 營養不良是COPD病人常見的并發癥,營養不良的存在會增加病人反復肺部感染、免疫力減低以及誘發通氣功能障礙的風險。對穩定期及緩解期的COPD病人建議給予ONS。COPD病人應用ONS后可改善其體質量、瘦體質量、肌力、 6 min步行距離、活動能力等;少量多次的ONS可減少餐后呼吸困難和飽腹感[28]。對于重癥的COPD病人,為了降低呼吸熵從而降低CO2的水平,建議采取高單不飽和脂肪酸低碳水化合物營養制劑[12]。補充ω-3多不飽和脂肪酸有利于病人肺功能的恢復,縮短ICU住院時間[29]。

4.6 老年衰弱病人 衰弱是指隨增齡,多系統多器官組織儲備功能下降到接近閾值時的一種狀態或一組綜合征,外界較小的刺激即可引起臨床事件的發生,其特點為儲備功能降低和對疾病的易感性增加[30]。老年衰弱病人幾乎都存在不同程度的營養不良,改善營養狀況是老年衰弱病人治療的基礎。老年衰弱病人常經口攝入不足,ONS是優先選擇。對于有PU的老年衰弱病人推薦使用高蛋白的ONS,研究顯示含高蛋白的ONS與標準配置的腸內營養相比,能更有效地促進PU的愈合[31]。精氨酸作為一種非必需氨基酸可以促進皮膚膠原蛋白再生,同時促進皮下血管的灌注再通,有利于PU的愈合。

5 ONS的合理選擇

ONS的選擇要做到個體化。我國現有ONS產品種類齊全,應根據病人的營養素需求以及個人口味,在滿足基本能量需求[20～30 kcal/(kg·d)]的基礎上,選擇單一型或者混合型的ONS制劑。常用的腸內營養制劑包括氨基酸型、短肽型和整蛋白型等。以下具體建議供參考:(1)含混合膳食纖維的ONS尤其適合老年病人,因為其有利于維持腸黏膜屏障功能的完整性,降低因腸道微生態紊亂所導致的免疫功能障礙和肺部感染[32]。(2)氨基酸型和短肽型ONS,因其具有易吸收的優點,因此適合存在消化吸收功能障礙的老年病人(如慢性胰腺炎等所致的化學性消化不良)[3]。(3)標準的整蛋白ONS適用于消化功能尚健全的老年病人。(4)專病配方ONS:如糖尿病專用型配方,肝膽疾病病人的中鏈三酰甘油(MCT)的配方,慢性腎病病人的優質蛋白配方等[3]。(5)富含中鏈脂肪酸、ω-3和單不飽和脂肪酸的優化脂肪酸配比制劑,可減輕肝臟負擔,長期應用可降低心血管事件的發生率。含乳清蛋白的腸內營養制劑能減輕缺血性腦卒中的老年病人的后期炎癥反應,其效果優于酪蛋白。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.003

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