老年營養(yǎng)篩查、評估及途徑選擇

周蘇明

·專題論壇·

老年營養(yǎng)篩查、評估及途徑選擇

周蘇明

周蘇明 教授

我國已進入老齡化社會,而且老齡人口仍在快速增長,老年人的健康問題受到社會和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的廣泛關(guān)注,其中營養(yǎng)狀況是老年人健康的重要問題。老年人是營養(yǎng)不良的主要易感人群。與衰老相關(guān)的因素以及社會、經(jīng)濟、家庭、宗教等影響老年人攝取食物的質(zhì)和量,吞咽困難、牙病、食欲下降、抑郁、癡呆等疾病同樣影響食物的攝入,老年人腸道菌群的改變、消化道手術(shù)、胃炎、吸收不良綜合征會影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收,老齡化、體力活動減少、疾病會影響機體的能量代謝,從而影響老年人的營養(yǎng)狀況。

老年人是營養(yǎng)不良(營養(yǎng)低下)的高發(fā)人群。據(jù)英國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(British association for parenteral and enteral nutrition,BAPEN)進行的全國性調(diào)查顯示,因急性疾病入院的病人中,營養(yǎng)不良可發(fā)生于所有年齡和疾病種類,而老年人群(年齡>65歲)發(fā)病率(32%)顯著高于<65歲的人群(23%)[1]。2012年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組(簡稱老年學(xué)組)組織的全國老年住院病人的營養(yǎng)調(diào)查(MNA-SF)結(jié)果顯示,具有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年病人達49.70%,已發(fā)生營養(yǎng)不良的占14.67%。不僅僅住院老人發(fā)生營養(yǎng)不良,社區(qū)老人和居住養(yǎng)老機構(gòu)的老人同樣有較高的營養(yǎng)不良的發(fā)病率。有文獻報道,10%～38%的老年門診病人、5%～12%的居家老人、26%～65%的老年住院病人以及5%～85%的養(yǎng)老機構(gòu)中的老人存在嚴重的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良[2]。營養(yǎng)不良是影響老年病人結(jié)局的主要負面因素之一,還會導(dǎo)致住院時間的延長和醫(yī)療費用的增加。

1 營養(yǎng)篩查與評估

對目標人群進行早期營養(yǎng)篩查及評估是開展規(guī)范化營養(yǎng)支持的起始依據(jù)。營養(yǎng)篩查工具應(yīng)具備簡單、易行、符合成本/效益的特點,其結(jié)果用于收集營養(yǎng)不良相關(guān)的危險因素,決定是否需要進一步的營養(yǎng)評定及營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)評估是解釋和擴展在營養(yǎng)篩查過程中得到的資料,由營養(yǎng)專業(yè)人員分析、評價臨床信息,綜合判斷醫(yī)療和營養(yǎng)攝入史、消化吸收能力、體格檢查、人體測量和體成分分析、生化指標、臨床表現(xiàn)等營養(yǎng)相關(guān)問題得出疾病相關(guān)的營養(yǎng)診斷。根據(jù)結(jié)果確定液體和營養(yǎng)素需求、營養(yǎng)支持途徑及營養(yǎng)監(jiān)測指標,最終改善病人的臨床結(jié)局。

中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組于2013年頒布《老年病人腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識》[3](以下簡稱《老年營養(yǎng)專家共識》),該共識推薦:對老年病人應(yīng)定期進行營養(yǎng)篩查和(或)評估;推薦老年病人使用的營養(yǎng)篩查工具主要為微型營養(yǎng)評定簡表(mini nutritional assessment shortened form, MNA-SF);住院病人可采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening,NRS2002);有營養(yǎng)不良相關(guān)高危因素的老年病人應(yīng)進行全面營養(yǎng)評估,并依此制定營養(yǎng)干預(yù)計劃。

20世紀90年代,Vellas等創(chuàng)立并發(fā)展了微型營養(yǎng)評估(MNA),用于門診、住院和養(yǎng)老機構(gòu)老年人的營養(yǎng)篩查和評估,內(nèi)容包括:(1)人體測量:包括身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量喪失等;(2)整體評定:包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況(如消化功能狀況)等;(3)膳食問卷:包括食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、有無攝食障礙等;(4)主觀評定:包括對健康及應(yīng)用狀況的自我檢測。MNA共有2個部分,第一部分6項共14分,如≥12分,無營養(yǎng)不良風(fēng)險,不需要完成進一步的評估;如≤11分,可能存在營養(yǎng)不良,需繼續(xù)評估,進行第二部分評估。第二部分12項共30分,≥24分提示營養(yǎng)狀況良好,17～23.5分提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險,<17分則存在營養(yǎng)不良。MNA-SF是在MNA的基礎(chǔ)上簡化而來,共6項14分(見表1)[4],12～14分為正常營養(yǎng)狀況，8～11分為有營養(yǎng)不良的風(fēng)險， 0～7分為營養(yǎng)不良。

2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)提出了NRS2002作為營養(yǎng)篩查工具[5],這是國際上第一個采用循證醫(yī)學(xué)方法開發(fā)的營養(yǎng)評估工具。NRS2002包括3方面內(nèi)容:(1)疾病嚴重程度部分;(2)營養(yǎng)缺失部分;(3)年齡影響部分(年齡>70歲，加1分)。采用評分的方法對營養(yǎng)風(fēng)險加以量化,營養(yǎng)評定達到營養(yǎng)風(fēng)險的病人均需給予營養(yǎng)支持。NRS2002總分為3項評分相加,如總分≥3分,具有營養(yǎng)風(fēng)險,予營養(yǎng)干預(yù);如總分<3分,每周進行1次營養(yǎng)篩查。較多的隨機對照臨床試驗(RCT)研究顯示,將營養(yǎng)支持用于具有營養(yǎng)風(fēng)險(NRS評分≥3分)的病人,其臨床結(jié)局有改善(并發(fā)癥發(fā)生率降低,住院時間減少),而在沒有營養(yǎng)風(fēng)險(NRS評分<3分)的病人中結(jié)果相反[6]。

表1 MNA-SF

NRS2002評分篩查病人是否具有營養(yǎng)風(fēng)險,MNA-SF評估病人的營養(yǎng)狀況是否有營養(yǎng)不良風(fēng)險或已存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)風(fēng)險是指與營養(yǎng)有關(guān)的缺失對病人臨床結(jié)局不利影響的風(fēng)險,營養(yǎng)不良風(fēng)險是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險。存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良風(fēng)險均為老年病人營養(yǎng)干預(yù)的指征[3]。

營養(yǎng)支持的過程中仍需進行評估與監(jiān)測,包括食物的攝入量、營養(yǎng)相關(guān)實驗室檢查、人體測量指標、生活質(zhì)量評估、代謝變化(水電解質(zhì)平衡、血糖、血脂等)、器官功能及營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥等情況。

2 營養(yǎng)途徑的選擇

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)通過保持上皮細胞間的緊密連接、誘導(dǎo)內(nèi)源性滋養(yǎng)物質(zhì)(如縮膽囊素、胃泌素、蛙皮素和膽鹽)的釋放來維護腸道功能的完整性;通過保持絨毛的長度來維護腸道結(jié)構(gòu)的完整性并促進腸道的B細胞和漿細胞產(chǎn)生大量的分泌性IgA,構(gòu)成腸道相關(guān)性淋巴組織(GALT),進而有助于遠隔器官的淋巴組織如肺臟、肝臟和腎臟[6],有利于減少腸道細菌易位、降低全身性感染和多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險。因此,只要胃腸道功能存在,首選腸內(nèi)營養(yǎng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplementation,ONS)和管飼?？诜翘峁I養(yǎng)支持的首選手段。當經(jīng)口進食不足造成宏量營養(yǎng)素或微量營養(yǎng)素缺乏時,應(yīng)考慮ONS,尤其是對于那些體質(zhì)量丟失或攝食不足達到5～7 d的病人[7]。

《老年營養(yǎng)專家共識》推薦:(1)老年人存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險時,在飲食基礎(chǔ)上進行ONS可改善營養(yǎng)狀況,但不影響飲食攝入量。(2)ONS可減少老年髖部骨折和骨科手術(shù)病人的營養(yǎng)風(fēng)險和手術(shù)后并發(fā)癥。(3)蛋白質(zhì)含量高的經(jīng)口營養(yǎng)補充劑,可減少老年病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。(4)ONS改善老年癡呆癥病人營養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于營養(yǎng)教育。對早期和中度癡呆的老年病人,可考慮ONS,以保證足夠的能量和營養(yǎng)素供給,促進體質(zhì)量增加和防止營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展。

管飼腸內(nèi)營養(yǎng)可保證老年病人的能量和營養(yǎng)素的供給,改善營養(yǎng)狀態(tài)。置管方式的選擇原則包括以下幾個方面:滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要;置管方式盡量簡單、方便;盡量減少對病人損害;舒適和有利于長期帶管。鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑,具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點;其缺點是鼻咽部刺激、潰瘍形成、易脫出和反流性肺炎等。

《老年營養(yǎng)專家共識》推薦:(1)有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年病人是腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證。需營養(yǎng)支持且胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏瓴∪?首選腸內(nèi)營養(yǎng)。(2)管飼對虛弱的非疾病終末期老年病人是有益的,可改善其營養(yǎng)狀態(tài)。(3)標準整蛋白配方適合多數(shù)老年病人的腸內(nèi)營養(yǎng)。優(yōu)化脂肪酸配方長期應(yīng)用可降低心血管事件發(fā)生。膳食纖維有助于管飼病人腸功能恢復(fù)。(4)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足老年病人能量需要(<60%且>7 d)時,應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。(5)鼻胃管適用于較短時間(2～3周)接受腸內(nèi)營養(yǎng)的老年病人;管飼時,頭部抬高30°～45°角可減少吸入性肺炎的發(fā)生。(6)接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的老年病人,建議術(shù)中留置空腸造口管。當施行了近端胃腸道的吻合后,通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。(7)需要長期營養(yǎng)支持的老年病人較留置鼻胃管更推薦使用內(nèi)鏡下胃造口。老年病人腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用>4周,推薦放置內(nèi)鏡下胃造口。老年病人管飼可在內(nèi)鏡下胃造口留置3 h后開始。(8)高吸入性肺炎風(fēng)險的病人,應(yīng)選擇經(jīng)各種途徑(如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或內(nèi)鏡下腸造口)的空腸置管技術(shù)。

2.2 腸外營養(yǎng) 對于腸外營養(yǎng),《老年營養(yǎng)專家共識》推薦:(1)腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持治療的首選。當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足病人總熱量的60%或有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌和不耐受時,應(yīng)選用腸外營養(yǎng)。(2)一般建議每天非蛋白能量供給為83.6～125.4 kJ/kg,蛋白質(zhì)供給為1.0～1.5 g/kg。(3)腸外營養(yǎng)處方建議糖脂雙能源,脂肪比例可適當增加(不超過非蛋白熱卡的50%)。(4)藥理劑量的魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后病人,可改善臨床結(jié)局。(5)危重癥病人也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)處方的一部分加以考慮。注重微量營養(yǎng)素的補充。(6)老年病人腸外營養(yǎng)制劑同成人制劑使用相同:對危重癥或有特殊代謝需求的老年病人,建議根據(jù)個體化的腸外營養(yǎng)處方配置全合一制劑;對病情穩(wěn)定特別是實施家庭腸外營養(yǎng)的老年病人,可考慮用工業(yè)化多腔袋制劑,減少血流感染風(fēng)險。(7)<1周的腸外營養(yǎng)首選外周靜脈輸注;經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是較長時間腸外營養(yǎng)輸注途徑。

中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會、中國老年醫(yī)學(xué)中心聯(lián)盟對老年病人營養(yǎng)支持的實施方案建議:腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)者,腸內(nèi)營養(yǎng)達到目標量80%,即可停用腸外營養(yǎng);ONS+管飼者,經(jīng)口攝入量達到目標量的50%,可逐漸減少管飼喂養(yǎng)量;達80%,即可停管飼;飲食+ONS者,ONS減量至200 kcal/d后,BMI≥20或體質(zhì)量增加1～2 kg/月,可停ONS。

在營養(yǎng)支持的實施過程中,應(yīng)注意監(jiān)測和處理營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,如代謝性并發(fā)癥(糖代謝異常、水電解質(zhì)失衡、肝功能異常、脂代謝異常等),感染性并發(fā)癥(吸入性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染),胃腸道并發(fā)癥(腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、便秘、誤吸等),機械性并發(fā)癥(導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、血胸、氣胸、血管神經(jīng)損傷、空氣栓塞等)。

[1] Russell CA, Elia M. Nutrition screening survey in UK in 2008[M]. Redditch: BAPEN,2008.

[2] Ley JE, Glick Z, Rubenstein LZ, et al. Geriatric Nutrition: a comprehensive review[M]. New York: Raven Press, 1995.

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210029江蘇省南京市,江蘇省人民醫(yī)院老年ICU

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.004

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