纖維支氣管鏡治療老年人呼吸機相關性肺炎的療效探討

石小偉 胡潔 李賽男 韋麗娜

·臨床研究·

纖維支氣管鏡治療老年人呼吸機相關性肺炎的療效探討

石小偉 胡潔 李賽男 韋麗娜

目的 探討纖維支氣管鏡吸痰對老年呼吸機相關性肺炎(VAP)病人的應用效果。 方法 將2013年5月至2016年5月期間進行氣管插管或切開實施機械通氣后發生VAP的老年病人112例隨機分成觀察組與對照組,觀察組使用纖維支氣管鏡吸痰治療,對照組進行常規治療,比較2組的臨床肺部感染評分(CPIS)、機械通氣時間、VAP治愈時間以及住院時間、KPS評分等。 結果 治療后第3天和第5天,觀察組的CPIS評分明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05);觀察組的機械通氣時間、VAP治愈時間以及住院時間明顯短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。 結論 纖維支氣管鏡治療老年VAP能夠有效降低感染,加快病情恢復,提高日常活動能力。

呼吸機相關性肺炎; 纖維支氣管鏡; 老年人

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是機械通氣過程中一種常見的嚴重并發癥,通常是指在機械通氣48 h后至拔管后48 h內所發生的肺炎,老年人是VAP最易感的人群[1]。大量的研究以及臨床顯示,VAP的發生會導致呼吸機脫機困難,延緩病情恢復,延長住院時間,嚴重的甚至可能會危及生命[2]。因此,有效的預防措施對降低VAP發生率,促進病人呼吸功能恢復具有重要的意義。隨著呼吸內鏡技術的日漸成熟,纖維支氣管鏡已經在肺葉、段及亞段支氣管病變的診斷和治療中得到了廣泛的應用,近幾年已經成為治療呼吸道相關性疾病的重要手段之一[3]。本研究對我院56例VAP病人采用纖維支氣管鏡吸痰,并對其效果進行了探討,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2016年5月期間進行氣管插管或切開實施機械通氣后發生VAP的老年病人112例作為研究對象,經病人及家屬同意隨機分為觀察組與對照組,每組56例,其中觀察組男32例,女24例,年齡60～76歲,平均(67.13±7.37)歲,呼吸衰竭38例,心力衰竭18例;對照組中男35例,女21例,年齡61～76歲,平均(68.13±7.47)歲,呼吸衰竭34例,心力衰竭22例;2組病人的年齡、性別,機械通氣原因等一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 VAP診斷標準:(1)肺炎發生時間為機械通氣48 h后至拔管后的48 h內; (2)有明顯的發燒癥狀,病人的平均體溫升高1 ℃左右,或體溫>38.5 ℃;(3)血清學檢查白細胞計數>10×109/L,或者增加>25%;(4)呼吸道中有明顯的膿性分泌物;(5)觀察到有新生的并呈現逐漸進展的肺部浸潤,或者胸片檢查觀察到空洞;(6)肺部可聞及干、濕啰音,X線檢查顯示肺紋理增粗、 浸潤性陰影。

1.2.2 治療方法:對照組病人使用氣管導管吸痰,進行常規的翻身、拍背等輔助措施。觀察組使用日本奧林巴斯公司制造的T30型纖維支氣管鏡,通過鼻腔將其伸入到氣道,觀察分泌物情況并進行清理;對于分泌物較多的病人要使用生理鹽水進行沖洗。

1.3 觀察指標 在發現VAP的第1、3、5天時使用臨床肺部感染評分(CPIS)對2組病人肺部的感染情況進行評價;觀察2組病人的機械通氣時間、VAP治愈時間以及住院時間等。

2 結果

2.1 2組CPIS評分比較 VAP發病第1天,2組的CPIS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);第3天和第5天時,2組的CPIS評分均有顯著下降,且觀察組的CPIS評分明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人患病不同時間的CPIS評分比較,分,n=56)

注:與對照組比較,*P<0.05;與第1天比較,△P<0.05

2.2 2組機械通氣時間、VAP治愈時間以及住院時間比較 觀察組的機械通氣時間、VAP治愈時間以及住院時間明顯短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別機械通氣時間VAP治愈時間住院時間觀察組3.91±1.42*4.76±1.20*10.97±6.62*對照組5.88±1.375.84±1.3712.31±2.32

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

呼吸衰竭、心力衰竭是臨床中常見疾病,通常是由一些危重疾病引起的并發癥,也是導致急癥死亡的重要原因[4]。隨著機械通氣技術的不斷發展,呼吸機輔助呼吸已經被廣泛應用于呼吸衰竭、心力衰竭的救治當中,為呼吸功能的恢復以及疾病的治療最大可能地贏得了時間[5]。但由于病人長時間的氣管插管,機體免疫功能下降以及鼻腔黏膜屏障功能減弱等,會導致并發癥的發生,其中VAP是機械通氣后最常見的一種并發癥,具有較高的發病率和死亡率,危重疾病病人通常還伴有不同程度的意識障礙,對呼吸道的清理造成了一定的困難[6-7]。

本研究對56例因為呼吸衰竭或心力衰竭進行氣管插管后發生VAP的病人使用了纖維支氣管鏡檢查和治療,結果發現,在VAP發生的第3天和第5天時,觀察組的CPIS評分明顯高于對照組,其機械通氣的時間、VAP治愈的時間以及病人的住院時間也大大縮短,這些結果充分表明使用纖維支氣管鏡對呼吸道分泌物進行觀察和清理,可以有效降低呼吸阻塞,加快病情的恢復。大量的研究認為,纖維支氣管鏡治療的優越性體現在以下幾個方面:(1)較常規吸痰目標性強,對黏膜損傷長度小,尋找病灶位置準確率高,因此采集到的分泌物的細菌學檢查和藥敏更為準確[8];(2)纖支鏡經Y型接頭套管進鏡,在使用過程中不需要中斷呼吸機,充分保證了供氧,避免纖支鏡操作時的嚴重缺氧并發癥[9];(3)利用纖支鏡把抗生素直接注射到病灶部位,可以使病灶部位的藥物濃度顯著提高,快速達到有效的殺菌濃度[10]。但無論如何,纖維支氣管鏡是一種侵入性的操作檢查,在檢查前應充分做好局部麻醉,特別是咽后壁麻醉,需深壓舌體,噴至聲門開口;其次,在操作中要加強對基本生命體征的監測;術后要加強巡視,還要加強對機械通氣伴營養不良病人的營養支持,提高免疫力,預防VAP。為避免交叉感染,必須規范清洗消毒工作的流程,對于內鏡室內的敷料等采用壓力蒸汽滅菌, 保持室內干凈、 定期定時進行清掃和終末消毒。

綜上所述,纖維支氣管鏡治療VAP能夠有效降低感染,加快病情恢復,提高日常活動能力,是一種值得廣泛推廣的治療手段。

[1] 陳慶月, 鄭麗維. 不同吸痰方法及設備在預防呼吸機相關性肺炎中的應用進展[J]. 解放軍護理雜志, 2014, 31(3):33-35.

[2] 袁樂永, 李艷. 老年呼吸機相關性肺炎患者病原菌分布及耐藥情況研究[J]. 實用老年醫學, 2014,28(8):678-680.

[3] 楊勛, 陳貝貝, 張明華,等. 纖維支氣管鏡對嚴重呼吸機相關性肺炎患者呼吸力學參數的影響[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015,25(8):1781-1783.

[4] 徐雪梅, 柴萍, 李志玲. 采用纖維支氣管鏡吸痰對呼吸機相關性肺炎患者的治療效果分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015,25(8):1778-1780.

[5] 姚遠.老年慢性阻塞性肺疾病繼發肺真菌病的危險因素研究[J]. 實用老年醫學, 2015,29(5):391-392.

[6] 陳偉杰, 謝偉武, 李澤倫. 纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎的效果及對呼吸力學的影響[J]. 實用醫學雜志, 2014,30(10):1619-1621.

[7] 周忠義, 謝曉紅, 田佳. 纖維支氣管鏡上呼吸道管理預防呼吸機相關性肺炎的效果[J]. 廣東醫學, 2014, 35(23):3702-3704.

[8] 佟香芝, 張艷麗, 李博,等. 纖維支氣管鏡在40例急危重癥患者治療中的臨床研究[J]. 檢驗醫學與臨床, 2014,11(10):1393-1394.

[9] 程文, 章隆輝, 方愛珠,等. 床旁纖維支氣管鏡在危重癥呼吸衰竭患者中的臨床應用價值[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2014,22(7):54-55.

[10]楊燕, 胡泉. 呼吸機相關性肺炎綜合預防措施在臨床中的應用[J]. 中國醫師進修雜志, 2014, 37(1):20-23.

Clinical application and significance of fiberoptic bronchoscopy in elderly patients with ventilator-associated pneumonia

SHIXiao-wei,HUJie,LISai-nan,WEIli-na.

DepartmentofRespiratoryMedicine,BeingTianTanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

Objective To study the effect of fiberoptic bronchoscopy in elderly patients with ventilator-associated pneumonia(VAP). Methods From May 2013 to May 2016,112 patients with VAP who conducted mechanical ventilation after endotracheal intubation or incision were randomly divided into two groups. The observation group was treated with fiberopticbronchoscopy treatment and the control group received conventional treatment. The clinical pulmonary infection score (CPIS), length of mechanical ventilation, VAP healing, hospital stay, and the KPS score were observed and compared. Results On the third and fifth day after treatment, CPIS in observation group was significantly lower than that in control group(P<0.05).The length of mechanical ventilation, VAP healing and hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in control group(P<0.05). Conclusions Fiberoptic bronchoscopy can effectively reduce degree of infection, accelerate the recovery, and improve activities of daily living for elderly patients with VAP.

ventilator-associated pneumonia; fiberoptic bronchoscopy; aged

北京醫學衛生科技聯合攻關項目基金(200210246)

100050北京市,首都醫科大學附屬北京天壇醫院呼吸內科

R 563.1; R 454.9

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.011

2016-06-01)