預防性氣管切開術對長期臥床老年病人吸入性肺炎發生率及病死率的影響

張德明 吳玉婷 曹淑芳 譚瑞星 陳璐 黃冬薇 李永強 王雪妮 孫杰 郭振輝

·臨床研究·

預防性氣管切開術對長期臥床老年病人吸入性肺炎發生率及病死率的影響

張德明 吳玉婷 曹淑芳 譚瑞星 陳璐 黃冬薇 李永強 王雪妮 孫杰 郭振輝

目的 觀察床旁預防性經皮擴張氣管切開術(protective percutaneous dilation tracheotomy,PPDT)對長期臥床老年病人吸入性肺炎發生率及其病死率的影響。 方法 采用開放對照前瞻性研究方法,選擇168例長期臥床行PPDT(PPDT組)的老年病人,同時選擇174例病因基本相同,長期臥床非氣管切開老年病人為對照(對照組),比較短期、長期吸入性肺炎發生率與病死率的差異。 結果 PPDT組短期、長期吸入性肺炎月均發生率顯著低于對照組(32.1% 比 93.1%P<0.001; 24.4%比78.1%P<0.001)。PPDT組短期、長期病死率分別為7.7%、9.6%,對照組分別為20.6%、25.3%,2組比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。 結論 PPDT能有效減少長期臥床老年病人吸入性肺炎的發生,降低其死亡風險。

老年人; 預防性經皮擴張氣管切開術; 吸入性肺炎; 病死率

老年病人因各種危重疾病,經搶救渡過危險期后,往往導致長期臥床。由于意識障礙、器官功能不斷衰弱,吞咽障礙、胃食管反流、咳嗽反射遲鈍,常常并發吸入性肺炎(aspiration pneumonia AP)而死亡。研究表明,預防性氣管切開有利于昏迷無自主呼吸的老年病人維持及調節呼吸節律并防止肺內感染[1]。在長期臥床老年病人尚未發生AP前,進行預防性氣管切開,是否可能減少誤吸導致的肺部感染,提高生存率、延長生命值得探究。我們對2007年9月至2015年12月期間,我院老年病科168例老年長期臥床病人進行預防性氣管切開,觀察其對短期、長期AP發生率及病死率的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇因多種疾病致長期臥床病人168例,男144例,平均(86.4±9.8)歲,女24例,平均(84.6±10.2)歲。在病人病情穩定,沒有發生吸入性肺部感染或肺部感染治愈后,與病人家屬充分溝通,簽署臨床有創治療手術同意書,進行床旁預防性經皮擴張氣管切開術(protective percutaneous dilation tracheotomy,PPDT)[2]。另選擇174例長期臥床而家屬拒絕氣管切開病人為對照組,男148例,平均(85.6±7.3)歲,女26例,平均(85.2±9.7)歲,2組間性別、年齡、病情基本情況等差異無統計學意義。2組病人除PPDT外,依不同基礎疾病,同病種采取相同的其他治療與護理措施。2組疾病構成比如下(PPDT組比對照組):腦血管意外后(53.6% 比50%),重度帕金森病(12.5%比13.8%),重度老年癡呆癥(10.7%比12.2%),重度老年衰弱癥(8.9%比6.9%),嚴重慢性阻塞性肺疾病(7.1%比8.6%),心肺復蘇術后(3.6%比3.4%),嚴重骨關節疾病 (3.6%比5.1%)。

1.2 AP的觀察與處理 診斷標準:(1)有明確的嗆咳誤吸史或痰內混有食物殘渣;(2)臨床表現符合中華醫學會呼吸病分會《醫院獲得性肺炎診治指南》[3]肺炎診斷標準。參照Meacham等[4]的分期方法,分別觀察PPDT后短期(1月內)和長期(1年)2個階段AP的發生例數,并計算月均發生率;AP處理包括:(1)迅速吸痰清理呼吸道,吸入量大時床邊纖維支氣管鏡清除誤吸物;(2)氧療;(3)止咳化痰,有氣喘者予以平喘;(4)針對AP病原學特點進行經驗性抗菌素治療;(5)嚴密觀察病情變化,并發呼吸衰竭、急性心功能不全予以機械通氣和抗心衰等綜合治療。

1.3 PPDT后短期、長期病死率的觀察 分別觀察短期、長期的死亡人數,并分別計算總體病死率。PPDT前、1月及1年時,均行血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、心電圖、胸片或胸部CT檢查。

1.4 氣管套管護理 根據病人情況,選擇7～8號一次性高張低壓塑料套管。每天定時氣管內滴入生理鹽水進行濕化,有痰時及時吸痰,防止痰痂形成,保持套管通暢。每天檢查套管氣囊壓力,發現壓力偏低氣囊變軟,及時補充氣囊空氣,保持氣囊正常內壓,防止其塌陷。一般每3月更換1次氣管套管,如發現有氣囊破損則隨時更換套管。

1.5 統計學方法 所有數據使用 SPSS 13. 0 統計軟件進行處理,計數資料用百分率表示,組間比較采用卡方檢驗,以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

PPDT組短期、長期AP發生率顯著低于對照組(P<0.05)，短期、長期病死率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人短、長期AP發生率及病死率比較(n,%)

3 討論

氣管切開術原先主要用以解除因喉阻塞引起呼吸困難的喉科緊急手術。近年來應用范圍已擴延到臨床各科[1]。長期臥床老年病人,由于多種危重疾病后或慢性疾病后期,多器官功能低下,尤其是吞咽障礙、咳嗽反射減弱、痰液儲留,易并發AP、呼吸衰竭，威脅病人生命。AP發生率隨增齡而增加,并與基礎疾病密切相關[5]。本組資料顯示,導致老年病人長期臥床的基礎疾病主要是腦血管意外后、重度帕金森病、重度老年癡呆癥、心肺復蘇術后等神經系統損傷性疾病,還包括嚴重慢性阻塞性肺疾病、老年衰弱癥、骨關節疾病等慢性病晚期等。如不早期對氣管進行有效的干預與管理,這些病人發生AP的概率很高,本研究對照組顯示1月內AP發生率達93.1%,長期月平均發生率達78.1%。

常規方法不能解決吞咽障礙、咳嗽反射減弱等問題,在病人尚未發生AP前實行氣管切開,可能不失為一種有效的方法。隨著氣管切開手術技術的發展與進步,與過去常規在麻醉科實行的外科氣管切開手術相比,運用床旁PPDT,更安全、簡單、方便[4,7]。本組168例均在我院老年ICU病房床旁實行PPDT。喉氣管隔離(laryngotracheal separation，LTS)是理想的解決氣管內誤吸的方法,對于全身狀況良好的病人,聲門下喉封閉術(subglottic laryngeal closure, SGLC)不失為一個新的選擇[7]。但對于經過危重疾病打擊、慢性病后期長期臥床老年病人,難以承受全身麻醉下的外科手術,卻可以耐受局麻下的床旁PPDT,起到LTS作用,減少誤吸所致的AP發生,降低死亡風險。本組結果顯示,與對照組相比,PPDT組病人短、長期AP發生率均顯著降低(32.1%比93.1%,24.4%比78.1%，P<0.001)。但尚不能完全杜絕AP,PPDT雖然顯著減少這類病人的顯性誤吸,由于不可避免存在氣囊上面痰池微量分泌物,在咳嗽、體位改變時從氣囊與氣管壁間隙順流而下,可導致隱性誤吸可能。

本研究結果顯示,PPDT組短期、長期病死率均顯著低于對照組(P<0.05)。提示PPDT顯著降低AP病人病死率,延長病人生命,可能與PPDT的LTS作用減少誤吸,方便痰液引流、減少舌后墜致氣道阻塞引起的缺氧,減少AP導致的多器官損傷等諸多因素有關[8]。PPDT可能成為老年病人的重要輔助治療手段。

綜上所述,以神經系統損傷性疾病為主要基礎疾病的長期臥床老年病人,是AP的高危人群,PPDT是降低這些病人AP發生率與病死率的有效措施。但通過PPDT延長這些病人生命的價值,是否涉及到衛生資源合理分配,增加家庭負擔與醫護工作量,值得進一步探討,需從合理選擇合適病人群體,充分征詢家屬意見等多方面綜合考慮。

[1] 安德明,程秀麗,榮淑梅.氣管切開術在治療及搶救老年患者中的應用(附128例分析)[J].中國老年學雜志,1996,16(4):222-223.

[2] Goldenberg D,Golz A,Huri A. Percutaneous dilation tracheotomy versus surgical tracheotomy: our experience[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 128(3): 358-363.

[3] 中華醫學會呼吸病分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):201-203.

[4] Meacham R, Vieira F. Is obesity truly a risk factor for mortality after tracheotomy? [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2012, 121(11): 733-737.

[5] Akio Tada, Hiroko Miura.Prevention of aspiration pneumonia (AP) with oral care [J].Arch Gerontol Geria, 2012, 55(1): 16-21.

[6] Wierzbicka M, Pastusiak T, Stryjakowska K,et al. Tracheotomy as a bedside procedure in the Intensive Care Unit: is it safe? [J].Otolaryngol Pol, 2007, 61(4): 404-408.

[7] Miyake N, Kawamoto K, Fujiwara K,et al. Subglottic laryngeal closure: a unique modified method of laryngotracheal separation to prevent aspiration [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2013, 122(7): 427-434.

[8] 譚清武. 80 歲以上老年肺部感染并發多器官功能不全死亡的影響因素研究[J]. 實用老年醫學,2015,29(11):899-901.

Influences of protective percutaneous dilation tracheotomy on morbidity of aspiration pneumonia and mortality in the long-term bed elderly patients

ZHANGDe-ming,WUYu-ting,CAOShu-fang,TANRui-xing,CHENLu,HUANGDong-wei,LIYong-qiang,WANGXue-ni.

RespiratoryDepartmentofCadreWard;SUNJie,GUOZhen-hui.GuangdongProvincialKeyLaboratoryofGeriatricInfectionandOrganFunctionSupport,GuangzhouGeneralHospitalofPLA,Guangzhou510010,China

Objective To observe the influences of bedside protective percutaneous dilation tracheotomy(PPDT) on morbidity of aspiration pneumonia and mortality in the long-term bed elderly patients. Methods An open control prospective study was carried out.168 long-term bed elderly patients received bedside PPDT (PPDT group).The morbidity of aspiration pneumonia and the mortality of the patients after PPDT for short term(one month)and long term (one year)were observed. The clinical data of 174 patients who did not receive PPDT (control group) were also analyzed. Results The short-term and long-term morbidity rate of aspiration pneumonia in PPDT group were significantly lower than those in control group (32.1% vs 93.1%,24.4% vs 78.1%P<0.001), as well as the mortality (7.7% vs 20.6%P=0.010; 9.6% vs 23.5%P=0.014). Conclusions The bedside PPDT could effectively prevent aspiration pneumonia and decrease the risk of death in the long-term bed elderly patients.

aged; protective percutaneous dilation tracheotomy; aspiration pneumonia; mortality

廣東省重點實驗室專項基金(2012A061400010);廣州市重點實驗室專項基金(穗科信字[2012]224-5);軍隊衛生保健專項基金 (衛保健[2010] 119號10BJZ09)

510010廣東省廣州市,中國人民解放軍廣州軍區廣州總醫院干部病房三科(張德明,吳玉婷,曹淑芳,譚瑞星,陳璐,黃冬薇,李永強,王雪妮); 廣東省老年感染與器官功能支持重點實驗室(孫杰,郭振輝)

吳玉婷,Email:yuting_w@163.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.017

2016-05-05)