局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝治療膿毒癥急性腎損傷的效果對比

張穎萍 秦龍 劉秋旻 顏衛峰 路建榮 陳喆

·臨床研究·

局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝治療膿毒癥急性腎損傷的效果對比

張穎萍 秦龍 劉秋旻 顏衛峰 路建榮 陳喆

目的 比較局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝在膿毒癥急性腎損傷(AKI)治療中的效果和安全性。 方法 納入2013年3月至2016年3月期間的膿毒癥AKI病人82例,按照抗凝治療方法的不同分為觀察組(局部枸櫞酸抗凝治療)和對照組(全身肝素抗凝治療),比較2組的凝血功能、血液凈化效果、濾器的使用壽命以及不良事件發生情況。 結果 治療后,觀察組凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血時間(APTT)等凝血指標明顯優于對照組, 血小板計數(PLT)明顯高于對照組, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)以及肌酐(Cr)水平較對照組顯著降低;觀察組濾器的使用壽命明顯高于對照組,而出血事件發生率明顯低于對照組;2組間比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。 結論 局部枸櫞酸抗凝治療對膿毒癥AKI病人的凝血功能影響甚微,其可提高血液凈化效果,降低出血事件的發生率。

枸櫞酸; 膿毒癥急性腎損傷; 連續性腎臟替代治療; 抗凝

膿毒癥是機體在應對感染時所產生的一系列免疫應答反應,是嚴重創傷、燒傷、休克、感染等急危重癥的嚴重并發癥,資料顯示,膿毒癥的發病率呈現逐年增長趨勢,并具有較高的死亡率[1]。研究發現,臨床中大約40%左右的膿毒癥會導致急性腎損傷(acute kidneyinjury, AKI),死亡率可以高達70%以上,高于非膿毒癥AKI人群,因此,早期合理地治療膿毒癥AKI對降低其死亡率具有重要的意義[2]。連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT) 是目前治療膿毒癥AKI的主要措施,但在CRRT運行的過程中可能會發生體外循環凝血,因此在CRRT治療中抗凝劑的使用是影響治療效果的關鍵因素[3]。肝素全身抗凝在CRRT治療中已經被廣泛使用,但臨床發現,肝素在抗凝的同時也導致出血風險大大增加。枸櫞酸作為一種較新的抗凝手段,抗凝效果顯著、安全性高,在血液凈化局部抗凝中得到了廣泛的應用[4]。本研究對比分析了在我院進行局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝治療的膿毒癥AKI病人資料及安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2013年3月至2016年3月在我院重癥醫學科住院的膿毒癥AKI病人82例,其中44例行局部枸櫞酸抗凝治療(觀察組),男25例,女19例,年齡60～79歲,平均(71.33±12.42)歲,共行CRRT 93次;38例進行全身肝素抗凝治療(對照組),其中男21例,女17例,年齡60～78歲,平均(72.14±13.31)歲,共行CRRT 82次。比較2組的年齡、性別,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.1.1 納入標準:(1) 符合國際改善全球腎臟病預后組織(KDIGO) 提出的AKI指南中的診斷標準，和歐洲危重癥醫學會(ESICM)《重度膿毒血癥和膿毒癥休克的治療指南》中對膿毒癥的診斷標準; (2)年齡≥60歲;(3)家屬同意 CRRT 治療并簽署同意書。

1.1.2 排除標準:(1)具有嚴重的凝血功能障礙或者出血傾向的病人;(2) 具有嚴重的難以糾正的肝功能障礙的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 CRRT治療方法:2組CRRT治療均采用百特Aquarius床旁CRRT機,所使用的濾器為聚砜膜高通透析器(HF-1200)。采用股靜脈或右頸內靜脈血管通路,前稀釋方式輸入置換液,溫度37 ℃,流量為3000 ml/h,血流量為150～200 ml/min。

1.2.2 局部枸櫞酸抗凝:枸櫞酸于體外循環動脈端輸入,使用濃度為4.0 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝劑(四川南格爾生物科技有限公司生產;規格為100 ml∶4 g;生產批號:20120221),輸入速度為160 ml/h,所使用的置換液的配方為0.9%生理鹽水 3000 ml,5%碳酸氫鈉175 ml,5%葡萄糖注射液 250 ml,滅菌注射用水500 ml,25%硫酸鎂1.5 ml, 10%氯化鉀注射溶液7.5 ml, 根據病人電解質情況增減氯化鉀用量; 外周靜脈補充葡萄糖酸鈣注射液25 ml/h;枸櫞酸輸入的速度根據濾器后游離鈣水平(i-CaV)進行調整,i-CaV目標值為0.2～0.4 mmol/L。

1.2.3 全身肝素抗凝治療:選用肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司生產;規格為2 ml∶12500 U;生產批號:160216)12500 IU,首次劑量為1000～5000 IU,維持量為3～15 IU/(kg·h)。

1.3 評價指標

1.3.1 2組治療前后的凝血相關指標：包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血時間(APTT)以及血小板計數(PLT)。

1.3.2 血液凈化效果評價:測定治療前后2組的外周血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平以及pH;統計2組濾器的使用壽命。

1.3.3 不良反應：觀察2組治療后的不良事件發生情況,包括出血事件、代謝性堿中毒以及低血鈣等。

2 結果

2.1 凝血指標比較 治療前,2組的PT、APTT以及PLT差異無統計學意義(P>0.05);治療后,觀察組的PT以及APTT明顯低于對照組,PLT明顯高于對照組,2組間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 血液凈化效果以及濾器的使用壽命 治療前,2組的Cr、BUN和CK-MB水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,觀察組的CK-MB以及Cr水平較對照組顯著降低(P<0.05),而BUN水平2組間比較差異無統計學意義(P>0.05);觀察組濾器的使用壽命明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組病人治療前后的凝血相關指標比較)

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 2組病人治療前后的血液凈化效果以及濾器的使用壽命比較)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 不良反應 治療后,觀察組的出血事件發生率明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),2組間代謝性堿中毒和低血鈣的發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組病人治療后不良事件發生情況比較(n, %)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

大量研究顯示,膿毒癥是AKI發生的主要危險因素之一,而AKI也是導致膿毒癥病人死亡的主要原因[5]。臨床證實,早期進行CRRT治療可以清除機體中的炎癥因子,糾正內環境的紊亂,避免多器官功能障礙綜合征的發生,改善膿毒癥病人的預后,有效降低病人出院后的長期透析率[6]。而CRRT治療作為一種體外循環技術,通常情況下需要進行抗凝治療,而普通肝素抗凝會在一定程度損失血小板,而膿毒癥病人由于骨髓巨核細胞系成熟障礙導致了血小板生成減少,血小板生成的減少以及過度消耗導致PLT急劇下降,嚴重威脅病人的健康[7]。尤其是老年膿毒癥AKI病人,由于身體各器官功能老化,耐受能力差,PLT的急劇下降可能會導致病情惡化,對其造成生命威脅。

本研究對局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝在膿毒癥AKI治療中的效果與安全性進行了分析,結果發現,局部枸櫞酸抗凝治療病人的PT以及APTT等凝血指標明顯優于全身肝素抗凝病人,血小板數量明顯高于全身肝素抗凝,CK-MB以及Cr水平也較全身肝素抗凝明顯降低。這些結果顯示,局部枸櫞酸治療的凝血功能更優;其次,局部枸櫞酸抗凝與全身肝素治療比較,具有更長的濾器使用壽命,可能是由于枸櫞酸有效降低濾器內的血鈣,減少了血液循環中的補體激活,增強了生物相容性,減少透析膜表面的纖維蛋白的沉積,從而提高了濾器的使用壽命[8]。安全性是CRRT抗凝治療中的一個重要問題,本研究結果發現,局部枸櫞酸抗凝的出血事件發生率明顯低于全身肝素抗凝,這與枸櫞酸發揮抗凝作用的機制有關。枸櫞酸只能在體外循環過程中與血鈣進行螯合,起到局部抗凝作用,其次在體外循環的靜脈端輸入一定濃度的鈣劑,可以維持血鈣在正常值范圍內,其在體內無抗凝作用,對全身的凝血狀態無大的影響,因此,出血的發生率較低[9];而肝素抗凝主要是依靠提高抗凝血酶Ⅲ對凝血酶的滅活作用來完成,會對全身的凝血功能產生較大影響。另外,肝素抗凝引起的PLT降低也會導致病人發生出血的風險增大[10]。因此,局部枸櫞酸抗凝較全身肝素抗凝具有更好的安全性。

綜上所述,局部枸櫞酸抗凝治療對膿毒癥AKI病人全身的凝血功能無大的影響,提高血液凈化效果,降低出血事件的發生率,是一種合理、有效、安全的抗凝方案,值得臨床推廣。

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Comparative study of regional citrate anticoagulation and systemic heparin in treatment of sepsis-induced acute kidney injury

ZHANGYing-ping,QINLong,LIUQiu-hao,YANWei-feng,LUJian-rong,CHENZhe.

DepartmentofSevereMedicine,BeijingHaidianHospital,Beijing100080,China

Objective To compare the effect and safety of regional citrate acid anticoagulation treatment and systemic heparin in treatment of sepsis-induced acute kidney injury(AKI). Methods From March 2013 to March 2016, 82 sepsis-induced AKI patients treated with different anticoagulation methods were enrolled and analyzed, and were divided into observation group (regional citrate acid anticoagulation therapy) and control group (systemic heparin therapy). The coagulation, blood purification effect, filter life and adverse events were observed and compared. Results After treatment, prothrombin time(PT) and activated partial prothrombin time(APTT) were significantly decreased,and the number of platelets was significantly higher in observation group than that in control group; The levels of isoencymes of creatine kinase(CK-MB) and creatine(Cr) in observation group were significantly lower than those in control group; Filter life in the observation group was significantly higher and the bleeding event rate was significantly lower than that in control group (P<0.05). Conclusions Regional citrate acid anticoagulation therapy can effectively improve the coagulation and blood purification effect, and reduce the incidence of bleeding events for patients with septic-induced AKI.

citric acid; septic acute kidney injury; continuous renal replacement therapy; anticoagulantion

100080北京市,北京市海淀醫院重癥醫學科

R 459.7

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.020

2016-07-27)