電針夾脊穴治療原發性三叉神經痛臨床觀察

郭勤,王振宇,尹洪娜,孫忠人

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電針夾脊穴治療原發性三叉神經痛臨床觀察

郭勤1,王振宇2,尹洪娜2,孫忠人3

(1.浙江中醫藥大學附屬第三醫院,杭州 310000;2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,哈爾濱 150040;3.黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040)

目的 通過與常規針刺對比,觀察電針夾脊穴治療原發性三叉神經痛的可行性和有效性。方法 將40例原發性三叉神經痛患者隨機分為夾脊電針組和常規針刺組,每組20例。夾脊電針組選C2、T1患側夾脊穴,常規針刺組按照《針灸治療學》選穴。兩組均以卡馬西平(Carbamazepine,CBZ)為單一基礎治療藥物。進行1個療程(3星期)治療,進行12星期的隨訪,每4星期隨訪1次。觀察患者在各個階段的CBZ劑量、VAS和簡化馬克吉爾問卷(The Short-form McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)分數變化。結果 治療結束時(第3星期),兩組的卡馬西平用量、VAS和簡化馬克吉爾問卷評估分數均降低,組間比較無顯著性差異(＞0.05)。治療開始后第7星期隨訪,兩組觀察指標數據均降低,但夾脊電針組療效更加顯著,組間比較有顯著性差異(＜0.05)。在第11、15星期隨訪時,夾脊電針組觀察指標數據逐漸減小,而常規針刺組出現回升。兩次的組間比較均有極顯著性差異(＜0.001)。結論 采用夾脊電針和常規針刺治療都能夠減少原發性三叉神經痛患者服用的卡馬西平藥物劑量,減輕患者疼痛及其他不適感覺和不良情緒,夾脊電針組的遠期療效明顯優于常規針刺組。

三叉神經痛;針刺;電針;穴,夾脊;VAS;SF-MPQ

原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia, PTN)是臨床常見的神經病理性疼痛,目前對于PTN的發病機制還不清楚,存在許多學說,其中有脫髓鞘及各種炎性病變學說。從文獻報道來看,中醫治療方法繁多,臨床療效標準不統一,證型繁雜,缺乏可比性,療效報道局限于近期,遠期療效報道不多,常規針刺組的設置也不夠標準,使臨床療效缺乏說服力。現代醫學對神經病理性疼痛的治療,目前仍然是一個世界難題。對PTN,藥物治療存在耐受性問題,手術治療安全性差并且副反應多,因此急需尋找出一種高效、安全、副反應少的治療手段。本課題從保護和修復受損神經的角度設計治療方案,基于刺激支配面部的交感神經,改善支配區微循環及神經營養供給,對三叉神經的修復和營養物質的傳輸有益,并能通過改善支配區域組織缺血、缺氧和代謝異常,增加局部血液循環,清除引起疼痛的炎癥介質,從而阻止并逆轉三叉神經脫髓鞘的加重或發生,保護和修復受損神經,達到鎮痛的目的。本課題采用電針夾脊穴治療PTN,通過與常規針刺對比,觀察夾脊電針治療PTN的可行性和有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2011年12月至2013年1月在黑龍江中醫藥大學附屬第一、第二醫院針灸門診就診的原發性三叉神經痛患者,自愿參加本試驗并簽署知情同意書。隨機分組由統計學專業人員完成,利用SAS軟件模擬產生,將40例符合納入標準的原發性三叉神經痛患者,按照試驗中心分層隨機分為兩組,每組20例。兩組患者一般資料組間差異均無統計學意義(＞0.05),組間比較具有平衡性與可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)

組別例數年齡(歲)性別(女/男,例)病程(年)CBZ(mg/d)VAS(cm)SM-MPQ(分) 夾脊電針組2053±716/43.95±1.82342.50±63.405.45±1.1025.80±1.79 常規針刺組2056±716/43.75±1.62347.50±80.255.55±1.1925.30±1.53

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照2001年《內科疾病診斷標準》[1]。①面和額部持續數秒到兩分鐘以內的發作性疼痛。②疼痛位于三叉神經1支或1支以上的分布區;疼痛具有突然、劇烈、表淺、刀割樣或燒灼樣的性質;由觸發區域開始,或由某些日常活動如進食、說話、洗臉、刷牙引起;在兩次發作期間患者完全正常,疼痛發作時,眼結膜充血,流淚,面部發紅,流涎,因反復疼痛可見面部抽搐。③沒有神經系統的任何缺損所見。④每個患者發作具有刻板性。⑤需要時應由病史、體檢和特殊檢查排除其他引起面部疼痛的原因。

中醫診斷標準參照2001年《中醫癥狀鑒別診斷學》[2]。①多呈發作性,燒灼樣或刀割樣疼痛難忍,在鼻旁或口唇旁有引痛點,痛時面紅出汗,遇熱加重,劇烈難忍,痛時面色蒼白,遇冷酸誘發。②疼痛日久后,氣滯血瘀,伴有氣虛且痛如錐刺,痛處不移,入夜痛甚,面部皮膚粗糙。③舌質紅,苔黃燥,脈弦滑,或弦數。

1.3 納入標準

①年齡在40～70歲的男性或女性。②符合上述西醫診斷標準和中醫診斷標準。③VAS＞4 cm。④目前以卡馬西平為主要治療藥物,至少服用1個月以上,1星期之內未改變劑量。⑤觀察前1星期內停止其他治療方法。⑥愿意接受臨床試驗,能夠正確評估疼痛狀況和程度。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準者。②因其他疾病引起的 繼發性三叉神經痛患者。③年齡在40歲以下或70歲以上者,哺乳、妊娠期或正準備妊娠的婦女。④合并其他疾病引起的血液病變、造血系統疾病、或全身衰竭者,以及糖尿病、惡性腫瘤、精神病患者。⑤患者不能合作或正在參加其他醫療試驗者。⑥未按醫囑治療或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 夾脊電針組

針刺選C2、T1患側夾脊穴。患者取正坐俯伏位,采用0.25 mm×50 mm毫針,脊中線旁開0.3～0.5寸直刺,進針2～2.5寸(約40 mm)。留針時患者不可再活動頭頸及上肢。外接長城KWD-808Ⅱ型脈沖電療儀,夾脊穴正極在上,負極在下,選疏密波(2/100 Hz,交替持續時間1.5 ms,波寬0.4 ms),輸出電流量以患者能耐受為度(電流強度0.5～2 mA),每次通電時間為15 min,然后靜留針15 min。每星期6次,3星期為1個療程。

2.2 常規針刺組

常規針刺取穴[3]為攢竹、四白、下關、地倉、合谷、內庭、太沖。眼支痛加絲竹空、陽白;上頜支痛加顴髎、迎香;下頜支痛加承漿、頰車、翳風。采用0.25 mm×50(或40)mm毫針針刺,留針時間為30 min。局部穴位刺激強度不宜大,行平補平瀉法;遠端穴位可用重刺激手法,行捻轉瀉法,約每分鐘200轉。每星期6次,3星期為1個療程。

2.3 兩組基礎藥物治療

卡馬西平片(商品名得理多,北京諾華制藥有限公司生產,國藥準字Hll022279,0.2 g/片)。藥量嚴格遵醫囑,患者不可自行隨意加減口服劑量。患者維持卡馬西平劑量至下4星期隨訪。于治療結束時及每次隨訪時,醫生根據患者疼痛程度調整口服劑量及每日口服次數。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 主要檢測指標

卡馬西平片(CBZ)口服劑量。

3.1.2 次要檢測指標

疼痛視覺模擬尺度(Visual Analogue Scales, VAS)是國際公認的單維的疼痛測量工具,被認為是理想化的比例標尺。

馬克吉爾疼痛問卷評估(The McGill Pain Questionnaire,MPQ)是較優秀的疼痛測量量表,能夠準確度量患者感覺、情感和評估疼痛特性。鑒于其測量需要時間長,因此簡化馬克吉爾問卷評估(SF-MPQ)在使用上更具有可靠性和有效性的特點[4]。SF-MPQ從感覺、情緒和評價綜合測量疼痛強度變化,是定量化的非參數指標。SF-MPQ評估神經病理性痛的特性對于其機制和臨床治療研究起了重要作用[5]。

3.2 統計學方法

以-檢驗兩組的一般資料平衡性;采用非參數資料定量分析VAS和SF-MPQ,用成組檢驗方法分析組間VAS、SF-MPQ及卡馬西平片劑量變化。計量資料以均數±標準差表示,采用SPSS21.0統計軟件完成統計學處理,＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

夾脊電針組的CBZ劑量、VAS和SF-MPQ分數,從治療前到第15星期隨訪一直下降;常規針刺組的CBZ劑量、VAS和SF-MPQ分數,從治療前到第7星期隨訪也是逐漸減少的,但從第11星期到第15星期隨訪,觀察指標出現明顯回升。組間比較,各觀察指標在治療前及治療結束,均無顯著性差異(＞0.05);第7星期隨訪,組間比較差異有統計學意義(＜0.05);在第11、15星期隨訪時,兩組組間差異性比較都極顯著(＜0.001)。詳見表2～4。

表2 兩組患者口服卡馬西平片平均藥物劑量變化 (±s,mg)

表2 兩組患者口服卡馬西平片平均藥物劑量變化 (±s,mg)

組別例數治療前治療結束7星期隨訪11星期隨訪15星期隨訪 夾脊電針組20342.50±63.40217.50±65.441)90.00±41.682)40.00±34.792)30.00±34.032) 常規針刺組20347.50±80.25250.00±84.291)125.00±52.572)137.50±74.122)237.50±80.911) P－P＞0.05P＞0.05P＜0.05P＜0.001P＜0.001

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2)＜0.01

表3 兩組患者各隨訪時間點VAS比較 (±s,cm)

表3 兩組患者各隨訪時間點VAS比較 (±s,cm)

組別例數治療前治療結束7星期隨訪11星期隨訪15星期隨訪 夾脊電針組205.45±1.103.85±0.931)1.45±0.832)0.80±0.622)0.65±0.672) 常規針刺組205.55±1.193.95±1.321)2.15±0.932)2.40±1.352)4.30±1.421) P－P＞0.05P＞0.05P＜0.05P＜0.001P＜0.001

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2)＜0.01

表4 兩組患者各隨訪時間點SF-MPQ分數比較 (±s,分)

表4 兩組患者各隨訪時間點SF-MPQ分數比較 (±s,分)

組別例數治療前治療結束7星期隨訪11星期隨訪15星期隨訪 夾脊電針組2025.80±1.7919.60±1.881)9.40±3.552)4.45±3.732)2.70±2.542) 常規針刺組2025.30±1.5320.00±1.861)12.50±4.432)13.65±5.672)21.95±4.711) P－P＞0.05P＞0.05P＜0.05P＜0.001P＜0.001

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2)＜0.01

4 討論

在中醫學中,原發性三叉神經痛一般被認為屬于“面痛”“眉棱骨痛”等范疇。多由三陽經絡受外邪所致,可由外感而起,也可由內傷而發。病因為風邪與寒、火、痰等邪兼夾雜合。治療上本著祛邪扶正、調和陰陽、疏通氣血的原則。

現代醫學認為頭面部交感神經同三叉神經聯系廣泛而密切,部分交感神經還加入三叉神經并隨其一同走行[6]。頸部交感神經可影響三叉神經軸漿運輸速度,當交感神經受刺激而興奮性增強,可使三叉神經軸漿轉運功能降低,當軸漿轉運能力低于一定水平時,可出現三叉神經結構和功能障礙,從而產生頭面部觸覺、痛覺或溫度覺的異常或障礙[6]。營養周圍神經的血管的舒縮功能可受交感神經調控,刺激交感神經可引起小動脈明顯收縮,過高的交感神經興奮可破壞神經內微循環[7],神經纖維可發生脫髓鞘[6]。Kerr FW[8]報道三叉神經纖維脫髓鞘是PTN的主要病理改變和主要病因,其后眾多學者都證實并認同了這一學說。交感神經的支配對于感覺傷害性信息的神經纖維的影響在炎性組織或慢性神經破壞中尤其明顯[9]。當神經損傷或組織發生炎癥時,兩者可能會發生化學或解剖上的耦聯,產生并維持神經病理性疼痛[10]。或者因交感神經激惹引發周圍神經營養血管的舒縮功能障礙,使血流減少,繼而引發周圍感覺神經元在中樞端疼痛介質P物質的釋放增多,從而產生并加重疼痛。另一種可能是在異常興奮的交感神經作用下,引發感覺神經末梢在外周端釋放P物質和一些神經多肽,加重外周神經的炎癥,進一步加強痛覺的傳入[11]。此外,在臨床上,我們觀察到三叉神經痛發作的時候,常伴有交感神經功能紊亂、血管運動障礙癥狀,如面紅、皮溫高、結膜充血和流淚等。

脊髓T1-2節段側角發出交感神經節前纖維,在交感干內上升到頸上神經節換元,由頸上神經節發出節后纖維攀附頸內外動脈分支走行,分布到頭面部[12]。頸上交感神經節位于第二、三頸椎橫突前方[13]。神經解剖學證實頸上神經節發出的節后纖維周圍叢與三叉神經節、翼腭神經節和下頜下神經節等相交通[14]。頭面部血管、皮膚、汗腺、立毛肌及三叉神經等都由頸上交感神經節皮支支配[14]。現代生理解剖證實針刺夾脊穴時,可刺激脊神經后支、前支、交感神經干及交感神經節后纖維或附近區域[15-17]。其作用機制可能是改善了神經血運或者減少了P物質和S100蛋白等介質,從而減輕了所引起的損傷作用和炎癥反應,營造了對周圍神經的功能恢復有利的微環境。

此項課題是采用電針夾脊穴治療PTN的臨床療效觀察。從數據統計分析得出,夾脊電針和常規針刺治療均能夠減少PTN患者服用的卡馬西平藥物劑量,減輕患者疼痛及其他不適感覺,改善患者生活質量。通過減少CBZ口服劑量,從而減輕藥物副反應,減少耐藥性的發生。從遠期療效來看,夾脊電針組明顯優于常規針刺組。推測已受損的三叉神經,經過針刺治療,能促進其自我修復,但修復過程緩慢,夾脊穴針刺的促修復作用持續時間更長久。從臨床操作方面來講,采用夾脊電針治療原發性三叉神經痛與常規針刺相比,選穴少,且因其不在面部刺激扳機點,可減輕乃至消除患者畏懼緊張的心理,患者心情平定后又將利于疼痛的減輕。心理、神經狀態可以降低或提高痛覺的敏感性,從而抑制或加強痛覺感受[18]。當然,課題仍然存在諸多不足之處。PTN的病因不明確,患者大多在無誘因情況下開始發作,而且多年間斷發作,遷延不愈,因此我們不能更準確地確定患者不同的病因、病史及病程是否會影響夾脊電針的治療效果。在此臨床觀察中未能進行多中心、大樣本的臨床研究,也沒有加入一些西醫的可檢測的與疼痛相關的客觀指標,如血漿P物質和神經肽等臨床指標,因此說服力度不夠。觀察過程中監測患者口服卡馬西平片的血藥濃度,應該更具說服力[19]。電針頻度是影響針刺療效的重要因素[20-22]。本試驗采用2/100 Hz疏密波,因有學者報道,疏密波(2/100 Hz)可引起腦啡肽、內啡肽、內嗎啡肽釋放和強啡肽釋放,是比較理想的刺激方法[23]。未做不同頻率和頻度電針的療效比較觀察。此外,此項臨床觀察,我們觀察了1個療程(3星期)的夾脊電針治療效果,如果進行多個療程、階段性的夾脊電針治療,效果又將會如何?

雖然是少中心、小樣本,但是為進一步研究電針夾脊穴治療PTN提供了初步的、科學的、可信的試驗觀察數據。我們期待多中心、大樣本的研究結果來進一步證實電針夾脊穴治療PTN乃至其他神經病理性疼痛的可行性、有效性和更確切的治療機制。

[1] 貝政平,蔡映云.現代臨床醫學診斷標準叢書:內科疾病診斷標準[M].北京:科學技術出版社,2001:6.

[2] 趙金鐸.中醫癥狀鑒別診斷學[M].北京:人民衛生出版社,1984:65.

[3] 王啟才.針灸治療學[M].第2版,北京:中國中醫藥出版社,2007:72-73.

[4] Melzack R, Katz J.[M]. New York: Guilford Press, 2001:659-692.

[5] Dworkin RH, Turk DC, Revicki DA,. Development and initial validation of an expanded and revised version of the Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ- 2) [J]., 2009,144(1-2):35-42.

[6] 王金武,陳德松,方有生,等.大鼠頸部交感神經對三叉神經軸漿運輸的影響[J].上海醫科大學學報,2000,27 (6):435-442.

[7] Rechthand E, Hervonen A, Sato S. Distribution of adrenergic innervation of blood vessels in peripheral nerve[J]., 1986,374(1):185-189.

[8] Kerr FW. Pathology of trigeminal neuralgia: light and electron microscopic observations[J]., 1967, 26(1):151-156.

[9] Koltzenburg M, McMahon SB. The enigmatic role of the sympathetic nervous system in chronic pain[J]., 1991,12(11):399-402.

[10] 徐暉,胡三覺.神經病理性痛的交感-感覺耦聯作用[J].生理科學進展,2001,32(2):111-115.

[11] 朱月蓮,曹濟民,謝益寬.背根反射在炎癥痛中的作用機制及其研究進展[J].醫學研究雜志,2009,38(7):13 -16.

[12] 嚴振國.正常人體解剖學[M].北京:中國中醫藥出版社, 2003:319.

[13] 朱長庚.神經解剖學[M].第2版,北京:人民衛生出版社,2009:720-722.

[14] 王金武,侯春林,陳愛民,等.臂叢神經根性撕脫傷患者三叉神經支配區感覺改變與交感神經功能狀態關系的探討[J].中國矯形外科雜志,2002,9(2):131-133.

[15] 鄭觀成,包新民,李有.夾脊電針的作用途徑分析[J].陜西新醫藥,1979,8(2):55-58.

[16] 姜新龍.針刺夾脊穴治療脊柱相關疾病經驗介紹及規律探討[J].光明中醫,2014,29(9):1937-1938.

[17] 張鷗,李燕.夾脊穴與脊髓神經節段支配及其經絡臟腑效應[J].中國中醫基礎醫學雜志, 2007,13(9):701-702.

[18] 韓濟生.中國疼痛醫學的昨天今天與明天[J].中國疼痛醫學雜志,2012,18(9):513-514.

[19] Cunningham VL, Perino C, D'Aco VJ,. Human health risk assessment of carbamazepine in surface waters of North America and Europe[J]., 2010,56(3):343-351.

[20] 王賀春,萬有,姚磊,等.不同頻度電針治療大鼠慢性神經源性痛的療效比較[J].針刺研究,2002,27(2):112 -118.

[21] 胡志蘋,黃誠.不同電針刺激頻率和頻度對小鼠免疫功能的作用[J].時珍國醫國藥,2013,24(10): 2538-2541.

[22] 王賀春,姚磊,萬有,等.不同頻度電針治療大鼠慢性神經源性痛的療效比較[J].針刺研究,2001,(3): 227-228.

[23] 韓濟生.針刺鎮痛頻率特異性的進一步證明[J].針刺研究,2001,26(3):224-227.

Clinical Observation of Electroacupuncture at Jiaji (EX-B2) Points for Primary Trigeminal Neuralgia

1,-2,-2,-3.

1.,310000,; 2.,,; 3.,,

Objective With ordinary acupuncture as the control, to observe the feasibility and effectiveness of electroacupuncture at Jiaji (EX-B2) points in treating primary trigeminal neuralgia. Method Forty patients with primary trigeminal neuralgia were randomized into a group of electroacupuncture at Jiaji points and an ordinary acupuncture group, 20 cases in each group. In the electroacupuncture group, Jiaji of C2and T1on the affected side were selected, while the points were selected by following the-in the ordinary acupuncture group. Carbamazepine (CBZ) was taken as the basic treatment for the two groups. A treatment course (3 weeks) was observed, and follow-up study was conducted every 4 weeks for a total of 12 weeks. The dose of CBZ, Visual Analogue Scale (VAS) and Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) scores at each time point were recorded. The changes of the index in the two groups at each time point were compared. Result At the end of the treatment (the third week), the dose of CBZ, VAS and SF-MPQ scores all declined in the two groups, and the between-group differences were statistically insignificant (＞0.05). The follow-up study in the 7th week showed that the data of the observed indexes all decreased in the two groups, while the electroacupuncture group presented a more significant efficacy, and the between-group differences were statistically significant (＜0.05). The follow-up studies in the 11th and 15th weeks showed that the data of the observed indexes continued to decline in the electroacupuncture group but began to increase in the ordinary acupuncture group, and the between-group differences were statistically significant (＜0.001). Conclusion Electroacupuncture at Jiaji points and ordinary acupuncture both can reduce the dose of CBZ for patients with primary trigeminal neuralgia, improve pain and other discomforts as well as the negative emotions, but electroacupuncture at Jiaji can produce a more significant long-term efficacy compared to the ordinary acupuncture.

Trigeminal neuralgia; Acupuncture; Electroacupuncture; Point, Jiaji (EX-B2); VAS; SF-MPQ

1005-0957(2017)04-0392-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0392

2016-12-20

郭勤(1988—),男,住院醫師,碩士

孫忠人(1960—),男,教授,博士生導師,Email:szr006@126.com