不同肝素濃度血液透析臨時性導管封管效果的Meta分析

李莉莉 史平 劉明晨 姚惠萍

(1.湖州師范學院，浙江 湖州 313000;2.浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014)

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不同肝素濃度血液透析臨時性導管封管效果的Meta分析

李莉莉1史平1劉明晨2姚惠萍2

(1.湖州師范學院，浙江 湖州 313000;2.浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014)

目的 探尋血液透析臨時導管肝素封管的合適濃度，以指導臨床應用。方法 檢索Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、萬方、CNKI、CBM等數據庫和相關雜志中符合納入標準的隨機對照試驗，并使用Revman 5.0軟件進行Meta分析。研究終點指標包括導管相關感染、出血、導管不暢、導管留置時間、APTT值。結果 共納入6篇文獻，其中有1篇含有2項隨機對照實驗，納入288例研究對象，其中實驗組146例，對照組142例。Meta分析結果：(1)導管留置時間：低濃度肝素液封管對導管留置時間較短(WMD=3.69，95%CI0.53～6.85，P=0.02)；(2)APTT:與高濃度肝素液封管相比，低濃度肝素液封管可以減緩APTT值的延長(WMD =7.0，95%CI0.30～13.85，P=0.004)；(3)出血：與高濃度肝素液封管相比，低濃度肝素液封管出血例數少(RR=2.17，95%CI1.05～4.48，P=0.04)；(4)導管感染：兩者在管路感染方面差異無統計學意義(RR=0.64，95%CI0.31～1.33，P=0.23)；(5)管路通暢度：兩者在維護管路不暢方面差異無統計學意義(RR=0.62，95%CI0.28～1.37，P=0.24)。結論 低濃度肝素封管可以減緩APTT值的延長，降低出血的發生率，同時可使導管留置時間降低。

肝素； 血液透析； 臨時性導管； meta分析

血液透析是終末期腎功能衰竭患者及危重癥患者的主要治療方法，是延長患者生命的有效措施[1]。因此，對于血液透析患者來說，建立有效的、 能反復應用的血管通路是其維持生命的基本保證[2-3]。臨時透析導管具有安全、可靠、留置時間長的優點，已成為最常用的血液透析通路[4]。治療過程中，保持導管通暢、延長使用時間、保證透析效果是血液凈化醫護人員面臨的重要問題，管路通暢與否直接影響治療的有效性[4-5]。肝素鈉生理鹽水溶液是目前使用最廣泛的封管液，但是臨床上不同透析中心采用的肝素封管液濃度相差甚遠，何種濃度具有最佳的抗栓效果及良好的安全性尚未有一致意見[6-7]。為了進一步探討肝素封管液的適宜濃度，本文系統評價血液透析患者臨時透析導管不同濃度的可行性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 納入國內外已發表的、比較成年血液透析患者臨時性導管不同肝素封管液濃度效果的所有隨機對照實驗。

1.1.2 研究對象 成年血液透析患者，透析次數>2次，不受年齡、種族、病情的影響。

1.1.3 干預措施 實驗組：一種高濃度肝素液(≥2 500 U/mL)封管；對照組：另一種相對低濃度肝素液(<2 500 U/mL)封管。

1.1.4 結果測量指標 (1)主要結局指標：APTT值的變化、出血情況、管路不暢情況。(2)次要結局指標：導管相關感染、導管留置時間的變化。

1.2 排除標準 (1)所有無對照實驗、非RCT、病例對照、自身對照。(2)納入條件為非成年人。(3)強調肝素封管效果，但并非肝素與肝素的比較。(4)長期中央靜脈置管。

1.3 文獻檢索策略

1.3.1 文獻檢索范圍 (1)中國生物醫學文獻數據庫( CBM d i sc)。(2)中國學術期刊網全文數據庫(CNKI)。(3)萬方數據庫。(4)Medline。(5)Embase。(6)Cochrane Library。檢索日期為創建至今，全面收集關于肝素封管液濃度的RCT 文章，并追蹤檢索納入文獻的參考文獻。

1.3.2 檢索詞 (1)中文檢索詞：血液透析，連續性腎臟替代治療，肝素，封管，臨時性導管。(2)英文檢索詞：haemodialysis ,CRRT, contionuous renal replacement therapy, continuous blood purification,heparin locking/lock solution ,locking/lock solution.檢索時放寬了對臨時性導管的限制。

1.3.3 檢索限制為臨床實驗性研究(Clinical trial)，研究對象為血液透析患者。 所有文獻均檢索至2014年9月。

1.4 文獻質量評價與數據提取 由兩名評價者根據納入標準和澳大利亞JBI循證衛生保健中心對RCT評價原則分別獨立篩選文獻，如遇任何分歧，通過討論解決，如若無法解決，則征求第三者意見；如臨床試驗文獻資料不全，嘗試與原作者聯系，由其補充，若無法獲取原始資料，則剔除；對同一實驗方法發表的多篇文獻，選取其中質量好的納入。根據隨機分配的方法、分配方案的隱藏、盲法和失訪來評價文章的方法學質量,即納入研究的真實性；如果前3項均正確,并詳細報告失訪和退出,可評為A級；如果4項當中有任何一項未描述,應評為B級,即存在偏倚的可能性為中度；如果有任何一項不正確,則評為C級,即高度存在偏倚。

1.5 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行統計分析。對于二分類值型類資料進行異質性分析時，如果試驗結果不存在顯著異質性(P≥0.1，I2≤50%)采用固定效應模型分析；如果試驗結果存在顯著異質性時(P≤0.1，I2≥50%)，則采用隨機效應模型分析。 對連續型數值資料采用均數加權標準差(WMD)表示。對分類資料計算RR值，所有分析均計算95%CI。

2 結果

2.1 檢索結果及納入文獻的特征 初檢到 358篇文獻，根據納入和排除標準，最終納入6篇[4，8-11]，2篇中文文獻(2項實驗)，4篇英文文獻。納入研究的過程，見圖1；納入研究的基本特征，見表2。

圖1 文獻篩選圖表

作者 年份干預組與對照組樣本量/例年齡/歲結局指標隨機序列分配隱藏盲法邵衛紅[4]2013純肝素鈉濃度為6250U/mLvs低肝素鈉濃度為1250U/mL/625U/mL3848.6±11.4導管留置時間及置管處滲血、導管堵塞及感染、PT、TT、APTT未交代未交代[8-10]未交代Hu[8]2011高肝素鈉濃度為5000U/mLvs低肝素鈉濃度為1000U/mL18466±17APTT、導管不暢、導管感染、出血、導管留置時間未交代未交代未交代

續表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質量和偏倚 6篇文獻實驗設計都采用了隨機分組的方法，但對隨即的具體實施只有1篇文章提到，2篇提及盲法，6篇都報道了實驗組和對照組的基線情況，兩組基線差異均無明顯統計學意義，具有可比性。 其中2篇為B級，4篇為C級。

漏斗圖是檢驗文章發表偏倚最常用的方法學，但本研究由于納入文獻數量較少，不宜進行分析。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 導管留置時間 不同濃度肝素封管對導管留置時間值的影響共納入4個研究，共248例研究對象，P<0.1故采用隨機效應模式， 4項研究結果表明，低濃度肝素溶液封管導管留置時間較短，二者差異有統計學意義(WMD=3.69，95%CI0.53～6.85，P=0.02),見圖2。

2.3.2 APTT值的延長 封管后APTT值的影響共納入4個研究，288例研究對象，P<0.1故采用隨機效應模式，低濃度肝素液封管后APTT延長時間較短，差異有統計學意義(WMD=7.0，95%CI0.30～13.85，P=0.004)。見圖2。

圖2 不同肝素濃度對導管留置時間和APTT值延長的分析

2.3.3 導管出血情況 封管后導管出血的變化值共納入5個研究，508例研究對象，P=0.47，>0.1，故采用固定效應模式。結果表明低濃度肝素液導致導管出血的情況少，差異有統計學意義 (RR=2.17，95%CI1.05～4.48，P=0.04)。見圖3。

2.3.4 導管感染 不同濃度肝素封管對導管留置時間值的影響共納入4個研究，288例研究對象，P=0.18，>0.1，故采用固定效應模式。研究結果表明，在導管留置時間上二者差異無統計學意義(RR=0.64，95%CI0.31～1.33，P=0.23)。見圖3。

圖3 不同肝素濃度導致導管出血和導管感染的分析

2.3.5 管路不暢 不同濃度肝素封管對導管留置時間值的影響共納入4個研究，248例研究對象，P=0.07，<0.1，故采用隨機效應模式。研究結果表明，在封管液導致的管路不暢方面二者差異無統計學意義(RR=0.62，95%CI0.28～1.37，P=0.24)。見圖4。

圖4 不同肝素濃度對導管不暢的影響分析

3 討論

3.1 肝素液封管對管路的影響

3.1.1 肝素封管對導管留置時間和管路不暢的影響 長期留置中心靜脈導管可形成血栓或纖維蛋白鞘[13-14]，從而導致導管血流不暢甚至堵塞，進而縮短其使用時間[15]。崔文鵬等[16]應用系統評價研究證明，應用純肝素封管可以降低血栓發生率，延長導管使用時間，差異有統計學意義(WMD=14. 31, 95%CI8. 67～19.96，P<0.01)。Liao等[17]實驗分析證明，低濃度或者無肝素封管液在防止導管功能不良方面并不比高濃度肝素(>5 000 U/mL)的效果差，但是缺乏大量的實驗和數據證明。本研究結果同樣表明：肝素雖然具有較強的抗凝作用，可以干擾凝血過程的多個環節[2-3]，高低濃度肝素液封管的留置時間沒有差異，但敏感性實驗結果卻表明高濃度肝素液可以延長導管的使用時間。因此目前不能證明肝素封管液對管路功能的影響。

3.1.2 肝素封管對導管感染的影響 Ramanathan等[18]認為，通常在高血流的情況下，細菌不易生長，反之容易聚集；崔文鵬等[16]在中心靜脈導管的5個RCT中共納入340例患者，高、低濃度肝素液組各170例，各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型進行效應量的合并，Meta分析結果顯示，高濃度組感染發生率低于低濃度組，差異有統計學意義(OR=0.21,95%CI0.10～0.45,P<0.01)，這是對長期中心靜脈導管的研究，而本文對于臨時性導管的研究證明二者無差異，這可能與到端留置時間短、患者大多數為連續性血液凈化有關。

本研究證明，臨時性導管低濃度肝素液封管APTT值的延長緩和，有利于患者；然而對于出血風險做敏感性分析時兩者差異無統計學意義，因此目前不能證明低肝素封管液能夠降低出血率。

3.3 納入研究的局限性 對研究沒有進行漏斗圖檢驗是因為納入的研究較少。同時納入文獻還存在以下問題:(1)納入研究的方法學質量:本Meta分析納入的6篇文章7項研究，研究方法學質量為B級或C級，代表性不足，存在測量偏倚的中度可能性。(2)隨機方法及隨機方案的隱藏:由于封管操作性強，很難做到盲法(特別是雙盲)，所以在對原始資料進行評價時，認為只要采用盲法均為盲法充分，對評價標準放寬等情況下，仍有研究未提及采用盲法，存在高度偏倚風險。(3)樣木含量:納入的5個研究中，有1項研究樣本含量較小(樣本量低于30例)，人群代表性差。

綜上所述，臨時性導管多用于連續性血液凈化治療，對于APTT的影響低濃度效果較好且明確，但今后需要隨機方法及方案的隱藏明確、盡可能好的使用盲法、評價指標詳細的多中心、大樣本量的隨機對照試驗。

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Meta analysis of the sealing effect of temporary integrated catheter by different heparin concentration for patients with haemodialysis

Li Lili1,Shi Ping1,Liu Mingchen2,Yao Huiping2

(1.HuzhouTeachersCollege,HuzhouZhejiang313000; 2.ZhejiangProvincialPeople’sHospital,HangzhouZhejiang310014)

Objective To study the proper concentration of heparin lock solution for haemodialysis patients with temporary integrated catheter, and to apply in the clinical． Method The Pubmed，the Cochrane Library，EMBASE，WanFang，CNKI and CBM databases as well as the related journals，qualified randomized controlled trials were searched and included in a Meta-analysis using Revman 5．0 software．The endpoints included catheter related infection，bleeding complication，catheter malfunction (included catheter thrombosis) and the APTT.Result Three randomized controlled essays and one essays included two trails were included with 288 patients involved, 146 in the experimental team and 142 in the controlled team. Meta analysis results:(1)Time of catheter: the analysis demonstrated that low heparin lock concentration can make the catheter a short time (WMD=3.69，95%CI0.53～6.85，P=0.02);(2)APTT: compared with the high heparin lock concentration solution, the low one can decrease the APTT extend(WMD=7.0，95%CI0.30～13.85，P=0.004); (3)Bleeding: compared with the high heparin lock concentration solution there were few patients in low heparin groups suffered bleeding(RR=2.17，95%CI 1.05～4.48，P=0.04);(4)Infection: No statistics significance was showed in catheter related infection(RR=0.64，95%CI 0.31～1.33，P=0.23);(5)Catheter malfunction: No statistic significance was showed in catheter malfunction(RR=0.62，95%CI0.28～1.37，P=0.24). Conclusion Compared with the high heparin lock concentration solution, the low one can decrease the APTT extend, reduce the bleeding and shorten the time of catheter.

Heparin; Haemodialysis; Temporary integrated catheter; Meta analysis

李莉莉(1988-)，女，本科，護師，碩士在讀，研究方向：重癥護理

姚惠萍，E-mail:1390906298@qq.com

R471,R459.5

A

1002-6975(2015)23-2129-05

2015-04-25)