右側顳下頜關節彌漫性腱鞘巨細胞瘤伴軟骨樣化生1例

楊肖 張茜 耿寧 劉君瑜 牛好曼 陳宇

1.口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，

四川大學華西口腔醫院病理科，成都 610041；2.宜賓市第二人民醫院口腔頜面外科，宜賓 644000

右側顳下頜關節彌漫性腱鞘巨細胞瘤伴軟骨樣化生1例

楊肖1張茜2耿寧1劉君瑜1牛好曼1陳宇1

1.口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，

四川大學華西口腔醫院病理科，成都 610041；2.宜賓市第二人民醫院口腔頜面外科，宜賓 644000

本文報道1例右側顳下頜關節彌漫性腱鞘巨細胞瘤伴軟骨化生，并結合相關文獻對其臨床病理特征及診斷治療進行討論。

顳下頜關節； 彌漫性腱鞘巨細胞瘤； 色素絨毛結節性滑膜炎； 軟骨化生

彌漫性腱鞘巨細胞瘤（diffuse giant cell tumor of tendon sheath，D-GCTS）/色素絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是一種累及關節滑膜、關節囊和腱鞘的良性局部侵襲性病變，如其主要在關節囊內生長則稱為PVNS，如主要在關節囊外生長則稱為D-GCTS。D-GCTS/PVNS常發生在四肢，以指（趾）關節附近多見，而發生在顳下頜關節者很少，迄今為止相關報道不足百例，同時伴發軟骨樣化生者更罕見。本文報道1例發生于顳下頜關節并伴有軟骨樣化生的D-GCTS/PVNS。

1 病例報告

患者，女性，62歲。2012年3月因發現右側耳前無痛性包塊20余天到宜賓市第二人民醫院入院，無其他自覺癥狀。專科檢查：患者雙側面部不對稱，右側耳屏前約1.2 cm處觸及一大小約2.0 cm×1.5 cm腫物，質硬，表面光滑，壓痛（-），開口度及開口型正常，口內無異常。患者既往體質尚可，無其他部位的病變與系統性疾病。錐形束CT（cone beam computed tomograhy，CBCT）顯示腫物位于右側顳下頜關節腔內髁突旁，體積較大，分葉狀，邊界不清，包繞關節生長，浸潤髁突，造成髁突局部骨質破壞（圖1）。臨床診斷：右側髁突良性腫瘤。全身麻醉下行“右側髁突包塊探查切除術”，手術采用耳顳部入路，術中見包塊位于右側髁突區，約為2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm大小，暗紅色，橢球形，質硬，與周圍關節盤、關節囊粘連明顯，包塊周圍血供不豐富，術中出血少，髁突區見一約為1.8 cm× 1.0 cm×0.5 cm邊緣蟲蝕狀骨性破壞。徹底切除右側髁突區包塊及右側髁突已破壞的骨組織。因術后病理診斷不明確，2012年4月到四川大學華西口腔醫院病理科會診。

圖1 術前CBCTFig1 CBCT before operation

術后病理檢查，大體見：灰紅灰黃軟組織一個，大小約2.8 cm×2.2 cm×1.7 cm。腫物呈分葉狀，多結節性生長，邊界不清。顯微鏡檢查：病變由單核樣組織細胞和多核巨細胞組成，呈巢團或者裂隙樣排列，裂隙內滑膜呈乳頭狀、絨毛狀增生。大的單核樣組織細胞胞質較為豐富，胞漿淡染，部分細胞胞質內可見邊界不清的嗜酸性包涵體，或在胞質邊緣有含鐵血黃素沉積，核圓形或腎形，核膜厚，染色質空泡狀，有核仁。小的單核樣組織細胞呈圓形、卵圓形或者短梭形，胞質較少淡染，可見核溝。多核巨細胞在腫瘤中多少不等，分布不均勻。另外一些區域可見較多的軟骨樣結構，其內可見窗格樣鈣化。淡藍色軟骨區可見散在分布的軟骨細胞樣細胞，胞體較大，類圓形，胞漿淡染，核圓形，染色質深染，核仁不明顯，個別細胞具有一定的異形性，但核分裂像基本不可見。腫物邊緣區域可見殘存的骨組織，未見明確的反應性骨形成或者骨樣基質。免疫組織化學表現：軟骨區域的部分軟骨細胞S-100陽性（圖2）。術后病理診斷為右顳下頜關節彌漫性腱鞘巨細胞瘤伴軟骨化生。術后隨訪4年無復發。

圖2 術后病理Fig2 Pathology after operation

2 討論

D-GCTS是由Chassaignac[1]于1852年在發生于中指屈肌腱的滑膜處的結節樣病變中首先描述。最初被認為是惡性腫瘤，以后Heurteux[2]對D-GCTS進行了詳細的描述，認為是良性病變。Jaffe等[3]在1941年提出了PVNS的概念，認為腱鞘滑膜、滑囊及關節作為一個解剖單位可以發生一類家族性病變，根據病變發生部位和生長方式進一步分為若干種亞型，各亞型有不同的臨床特征和生物學行為。

截止目前已報道的發生于顳下頜關節的D-GCTS/ PVNS共有89例，其中48例為女性，40例為男性，1例未記錄性別。發病年齡為10～85歲，大部分發生在40歲左右。臨床主要表現為緩慢生長的耳前區腫脹，局部不適，腫塊大小多為0.5～4 cm，呈漸進性疼痛、開口受限以及咀嚼不適。有的病灶較硬，皮溫略高，可以形成單個或多個彌漫性或浸潤性關節區腫塊，伴發或不伴發毗鄰關節的病變[4]。也有少部分患者會出現耳鳴、聽力受損甚至聽力喪失。DGCTS/PVNS的臨床診斷非常困難，CT和MRI對于診斷、顯示病變及骨破壞的范圍、治療方法的確定是非常有幫助的。CT可顯示病變侵襲范圍，尤其是可以確定骨質受累范圍[5]，關節周圍彌漫性軟組織增厚，累及骨時受累骨壓迫性骨質吸收，邊界清楚，缺乏骨膜反應，軟組織腫塊內也無鈣化或骨化征象，以此與骨肉瘤和軟骨肉瘤鑒別。在MRI圖像中根據炎癥程度和血管的多少可以顯示出明顯的信號增強，這部分信號增強對于區分滑膜組織與其他非增強的液體成分是非常有用的，并且能夠幫助確定病變范圍。89例D-GCTS/PVNS中，有82例發生了骨破壞，其中42例出現了彌漫性的溶骨性病變，且有一半在影像學上顯示出顱內的異常影像。腫物可侵犯硬腦膜或者擴散至顱內。本病例腫物造成了髁突局部骨質破壞，但并未侵犯顱底和硬腦膜。臨床上顳下頜關節D-GCTS/PVNS主要的鑒別診斷有良惡性的腮腺腫瘤以及發生在滑膜或毗鄰組織的其他病變，包括類風濕性關節炎、結核、滑膜血管瘤、骨軟骨瘤病、淀粉樣關節病、軟骨瘤、痛風、慢行骨髓炎、中耳炎、中央性巨細胞病變、肉瘤、轉移性的腫瘤等[6-10]。在89例D-GCTS/PVNS中，18例診斷為D-GCTS/PVNS，6例懷疑為惡性腫瘤或其他轉移性疾病。在本病例中，臨床及影像學特點均提示為良性腫瘤的可能。

89例D-GCTS/PVNS中，15例用到了細針穿刺活檢，細胞病理學檢查結果顯示腫瘤內含有單核細胞及多核巨細胞，而且這些細胞內有含鐵血黃素的沉積，以上這些特點與中央型巨細胞病變和成軟骨細胞瘤非常相似。說明穿刺活檢對D-GCTS/PVNS的診斷有一定的局限性。本病例未行細針穿刺活檢。

D-GCTS/PVNS大部分為良性病變，其中核分裂和細胞異形性非常少見，但是當腫瘤以單核樣細胞為主，尤其是多核巨細胞非常少的病例時仍然要警惕肉瘤的可能[11]。Imakiire[12]報道了1例發生于膝關節的惡性PVNS，該病例在短時間內出現了快速的進展及惡化，提示D-GCTS/PVNS存在惡變的可能。事實上，本病例個別細胞也有一定的異形性，但未見核分裂，在最初診斷時也懷疑惡性腫瘤的可能，比如低級別的軟骨肉瘤。

D-GCTS/PVNS的標準療法是手術切除，切除部分或全部的滑膜以及腫瘤侵犯的骨組織[13]。對于一些彌漫性生長的侵襲性D-GCTS/PVNS，手術治療后通常會給予小劑量的放射治療[14]。當手術切除不徹底或腫瘤累及鄰近組織時，D-GCTS/PVNS可能會復發。對于已經復發的病例以及腫瘤累及范圍較廣而有可能復發的病例均推薦放射治療[14-16]。輔助放射治療通常在術后2個月之后進行，放射劑量為20～50 Gy[17]。Namazi[18]認為可將二磷酸鹽作為D-GCTS/ PVNS的新的治療方法，因為二磷酸鹽可以刺激骨保護素的產生，而骨保護素可以降低核因子κB受體激動劑和破骨細胞的產生。另外，也可以采用生物靶向治療[19-20]。本病例采用局部腫物切除術，因病變范圍較小，未行放射治療。89例D-GCTS/PVNS-TMJ中，88例進行了手術治療，還有1例85歲的患者因年齡原因未行手術；5例實行了輔助放射治療；術后9例出現了復發。本病例術后隨訪4年未出現復發。

發生于顳下頜關節的D-GCTS/PVNS是罕見的良性增生性病變，并且具有一定的侵襲性。D-GCTS/ PVNS的病因并不明確，發生機制包括炎癥反應、異常的細胞及體液免疫反應、遺傳素質或者由創傷引起的反復的出血反應等。目前越來越多的證據均表明D-GCTS/PVNS可能是腫瘤性來源的新生物[21]。約50%的PVNS病變累及鄰近的骨結構，包括骨質侵蝕和囊腫形成，但病變累及骨結構的機制尚不十分明確。本病例報道的發生在顳下頜關節并伴有軟骨化生的D-GCTS/PVNS非常少見，首先該病常發生在大關節，以指（趾）處多見，而當發生于顳下頜關節的腫瘤出現類似D-GCTS/PVNS的臨床病理及影像學特點時應考慮到該病的可能性。另外在組織學結構上，伴有軟骨化生的D-GCTS/PVNS與軟骨母細胞瘤以及低級別的軟骨肉瘤存在一些相似性，因此極易造成誤診和漏診。該腫瘤具有潛在破壞顱底骨質進而侵犯顱內的傾向，所以能否早期診斷和治療對D-GCTS/PVNS的預后至關重要。另外軟骨化生的機制以及其在D-GCTS/PVNS中的意義尚不清楚。有學者[22]認為髁突以及關節窩的硬化是骨質對于活動性病變的慢性反應，發生在顳下頜關節的退化性關節病以及關節炎均可以出現硬化性病變。這種硬化性病變多表現為軟骨化生和骨化，因此D-GCTS/PVNS內伴發的軟骨化生有可能是骨質對于腫瘤性病變的慢性反應。

[1] Chassaignac CME. Cancer de la gaine des tendons[J]. Gaz Hosp Civ Milit, 1852, 47:185-186.

[2] Heurteux MA. Myelome des gaines tendineuses[J]. Arch Gen Med, 1891, 167:40.

[3] Jaffe HL, Lichtenstein L, Sutro CJ. Pigmented villonodular synovitis, buritis and tenosynovitis[J]. Arch Path Lab Med, 1941, 31:731-765.

[4] Church CA, Rowe M, Llaurado R, et al. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint: a report of two cases[J]. Ear Nose Throat J, 2003, 82(9):692-695.

[5] Al-Nakshabandi NA, Ryan AG, Choudur H, et al. Pigmented villonodular synovitis[J]. Clin Radiol, 2004, 59(5):414-420.

[6] Allias-Montmayeur F, Durroux R, Dodart L, et al. Tumours and pseudotumorous lesions of the temporomandibular joint: a diagnostic challenge[J]. J Laryngol Otol, 1997, 111(8): 776-781.

[7] Ki?ni?ci RS, Tüz HH, Günhan O, et al. Villonodular synovitis of the temporomandibular joint: case report[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2001, 59(12):1482-1484.

[8] Klenoff JR, Lowlicht RA, Lesnik T, et al. Mandibular and temporomandibular joint arthropathy in the differential diagnosis of the parotid mass[J]. Laryngoscope, 2001, 111(12): 2162-2165.

[9] Stryjakowska KK, Martel M, Sasaki CT. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint: differential diagnosis of the parotid mass[J]. Auris Nasus Larynx, 2005, 32(3):309-314.

[10] Oda Y, Izumi T, Harimaya K, et al. Pigmented villonodular synovitis with chondroid metaplasia, resembling chondroblastoma of the bone: a report of three cases[J]. Mod Pathol, 2007, 20(5):545-551.

[11] Aoyama S, Iwaki H, Amagasa T, et al. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint: differential diagnosis and case report[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2004, 42(1):51-54.

[12] Imakiire N. Malignant pigmented villonodular synovitis in the knee-report of a case with rapid clinical progression[J]. Open Orthopaed J, 2011, 3(1):13-16.

[13] Lee JH, Kim YY, Seo BM, et al. Extra-articular pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint: case report and review of the literature[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2000, 29(6):408-415.

[14] O’Sullivan B, Cummings B, Catton C, et al. Outcome following radiation treatment for high-risk pigmented villonodular synovitis[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995, 32(3): 777-786.

[15] O’Sullivan TJ, Alport EC, Whiston HG. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint[J]. J Otolaryngol, 1984, 13(2):123-126.

[16] Horoschak M, Tran PT, Bachireddy P, et al. External beam radiation therapy enhances local control in pigmented villonodular synovitis[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 75(1):183-187.

[17] Murphey MD, Rhee JH, Lewis RB, et al. Pigmented villonodular synovitis: radiologic-pathologic correlation[J]. Radiographics, 2008, 28(5):1493-518.

[18] Namazi H. Bisphosphonate: a novel treatment for pigmented villonodular synovitis[J]. Ann Surg Oncol, 2008, 15(8):2350-2351.

[19] Fiocco U, Sfriso P, Lunardi F, et al. Molecular pathways involved in synovial cell inflammation and tumoral proliferation in diffuse pigmented villonodular synovitis[J]. Autoimmun Rev, 2010, 9(11):780-784.

[20] Cassier PA, Gelderblom H, Stacchiotti S, et al. Efficacy of imatinib mesylate for the treatment of locally advanced and/ or metastatic tenosynovial giant cell tumor/pigmented villonodular synovitis[J]. Cancer, 2012, 118(6):1649-1655.

[21] Rao AS, Vigorita VJ. Pigmented villonodular synovitis (giantcell tumor of the tendon sheath and synovial membrane). A review of eighty-one cases[J]. J Bone Joint Surg Am, 1984, 66(1):76-94.

[22] Le WJ, Li MH, Yu Q, et al. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint: CT imaging findings[J]. Clin Imaging, 2014, 38(1):6-10.

（本文編輯 李彩）

The diffuse giant cell tumor of tendon sheath with chondroid metaplasia in right temporomandibular joint: a case report

Yang Xiao1, Zhang Qian2, Geng Ning1, Liu Junyu1, Niu Haoman1, Chen Yu1. (1. State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Pathology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Yibin Second People’s Hospital, Yibin 644000, China)

A case diagnosed as diffuse giant cell tumor of tendon sheath with chondroid metaplasia in right temporomandibular joint was reported. The clinicopathological features, diagnosis, and treatment were discussed with the literature review.

temporomandibular joint; diffuse giant cell tumor of tendon sheath; pigmented villonodular synovitis; chondroid metaplasia

R 739.8

B

10.7518/hxkq.2017.02.022

2016-08-11；

2016-12-09

楊肖，碩士，E-mail：yangxiaodr@126.com

陳宇，教授，博士，E-mail：chen_yu55@hotmail.com

Correspondence: Chen Yu, E-mail: chen_yu55@hotmail.com.