張良英教授補腎健脾法在超促排周期中經驗舉隅

馬麗+譚默涵+劉楠+張良英

摘要：針對超促排周期中卵泡發育障礙問題，補腎健脾，補中有澀，三心療法，病證結合。

關鍵詞：張良英；輔助生育技術；以思勝恐；補腎健脾；促排

中圖分類號：R271.14文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）04-0006-03

隨著社會壓力的不斷增加，生活節奏的加快，二胎政策的放開，不孕癥患者數量顯著增加，無排卵是不孕癥的發病類型之一，約占女性不孕癥的25%-30%[1]；超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）[2]是人工受精-胚胎移植技術（IVF-ET）中的重要環節，是指垂體完全降調節后開始肌內注射促性腺激素（gonadotropin，Gn），當至少有1個主導卵泡直徑達18 mm以上時，停用Gn，肌內注射國產人絨毛膜促性腺激素（HCG），34～36h后在陰道B超引導下穿刺取卵術。但是患者卵巢儲備功能差以及藥物敏感性減低，手術因素等均可致卵泡成熟障礙及黃體期縮短等，取卵失敗進而影響IVF-ET結局[3]。

張良英教授，女，云南省名老中醫，研究生導師，全國第一批中醫博士后傳承指導老師，擅長中西醫結合診治婦科常見病和疑難病癥，尤對“不孕癥”療效獨到，筆者跟隨張教授門診期間，細心觀察超促排周期中患者就診情況，歸納導師用藥規律，現將張教授臨床心得總結如下。

1陽中求陰，補中有澀

《女科正宗》曰“男精壯而女精調，有子之道也”，女子以腎-天癸-沖任-胞宮為生殖環路，尤以腎為環路中心；張教授認為無排卵或排卵障礙性不孕最大原因在于腎陰不足，癸水不充，自然不能滋養腎精，在超促排周期中患者天癸大量耗竭，脾腎不足，沖任不調，加之腎中陽氣不足，陰陽轉力無以推動卵子排出，故出現排卵障礙，該期的治法是補腎健脾，滋陰養血。

驗方“補腎促卵方”主要組成藥物有：菟絲子、覆盆子、女貞子、桑椹子、沙參、熟地、當歸、白術、制首烏、紫石英、覆盆子、補骨脂，淫羊藿，巴戟天，續斷，甘草等。該方主要于月經第 2～3 d開始使用 Gn 的同時，中藥煎服：1劑2天，1天2次；謹查全方：因經后期為陰長陽衰之時，方中重用菟絲子、女貞子、桑椹子、沙參等藥物滋腎養陰，加以補骨脂、續斷，淫羊藿，巴戟天溫腎養陽，取“陰得陽升則泉源無竭”之意以陽中求陰；方中熟地、當歸、白術、何首烏、黨參等益氣養血，最妙為紫石英，覆盆子兩藥，紫石英為礦石類藥物，主要起鎮心，安神，暖宮之效，覆盆子為果實類藥物，主要起固精縮尿，養肝明目，兩藥共用，起暖宮固精之效，促使卵泡順利取出；據現代藥理研究發現補腎中藥具有類雌激素樣作用[4]。通過調節腦內-內啡肽-5羥色胺等神經遞質影響提高卵巢對垂體促性腺激素的反應性，增加內源性雌激素水平，促進初級卵泡向優勢卵泡發育。

2病證結合，融匯貫通

張教授提出辨病是西醫認識疾病的特點，是以解剖學、組織胚胎學、病因學、病理學、病理生理學為基礎，根據疾病的臨床癥狀和特點，借助現代理化檢查手段，對疾病做出的相應診斷；辯證是中醫的靈魂，治療上強調因時、因地、因人制宜，把病與人，人與自然密切的結合成統一的整體：臨床主要體現在用藥的靈活加減上：若多囊卵巢綜合癥患者辨為痰濕瘀阻型，在原方基礎上酌加法夏、蒼術，膽南星等豁痰除濕；兼高泌乳素者責之脾失建運，加炒山楂，炒神曲健脾理氣；如服藥至取卵期可酌加桃仁、丹參等活血通絡，促使陰陽轉化；又如患者焦慮，難以入眠，加茯神，炒棗仁等寧神助眠；若自覺乏力，氣虛酌加黨參，黃芪補益氣血，若大便干結，加上火麻仁，郁李仁潤腸通便等；這些藥材的靈活加減在臨床上都取得了滿意的效果；

3重視心理疏通，強調三心療法

陳索痷說：“婦人多居閨閣，性多執拗，優怒悲思，肺、肝、脾三經之血，由此衰耗。肝脾主血，肺主氣，腎主水，一有拂郁，則譜經受傷”；相關數據調查表明：試管周期中患者因不孕年限、婚姻質量、應對方式、生活事件等社會心理因素易出現恐懼，焦慮等負面情緒[5-6]，從而影響妊娠結局，張教授提出“三心理論”，第1步：首診真心：構建良好的醫患關系：把病人當朋友，耐心向患者講解超促排取卵的相關知識，預后與轉歸等；第2步：建立信心：運用移情法轉移患者不良情緒；用實例來鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心；第3步：大家舒心：向家屬及患者灌輸輔助生殖技術的相關知識，尋求更多的社會支持；臨床中“三心療法”可以明顯緩解患者緊張、焦慮、恐懼的情緒，達到事半功倍的治療效果。

4個案舉隅

張某，女，33歲，初診：2015年1月26日：主訴：結婚1年余未孕；現病史：患者平素性生活正常，月經32～40 d一行，持續6～7 d干凈，量少，色暗，未有血塊，LMP：2015年1月21日，G1P0（2014年8月孕5周+胎停育清宮）現欲中藥調理后行IVF-ET助孕；現證見自覺腰酸腿軟，頭暈耳鳴，納食欠佳，平素嗜睡；大便稀，小便調；查體：體型偏胖，發育正常，舌淡紅，苔白膩；脈沉細；既往史：2014年10-12月于云南省第一人民醫院口服氯米芬促排治療3月，未果，輔助資料：2015年1月輸卵管晶氧：雙側輸卵管傘端粘連；2015年1月本院B超：1、雙側多囊樣改變；2、右側卵巢旁囊性結構，多考慮卵巢冠囊腫（1.1 cm×0.9 cm），2014年男方精液常規：未見明顯異常；診療思路：肥胖之不孕患者，多因脾腎兩虛，痰瘀壅阻氣機，閉阻沖任，不能攝精成孕，治以補腎健脾，燥濕化痰；處理：1、補腎促卵湯加以法夏15 g，茯苓15 g，膽南星15 g，4劑；2、紅花逍遙片；3、減肥；下月月經來潮后復診；

2015年3月15日二診：患者服藥后未覺特殊不適，自覺疲倦乏力明顯改善，LMP：2015年2月26日，此次來潮量較以往明顯增多，近期體重減輕1 kg，納食可，二便調；昨日自測體溫升高，排卵試紙弱陽性，查體：舌質淡，苔白膩，脈沉細；處理：（1）守上方加丹參10 g，桃仁10 g，香附10 g，促排卵；（2）指導同房；（3）近期不可亂服藥；（4）不適隨診；

2015年4月27日三診：患者于4月1日月經來潮，自覺服藥后納眠可，近三月體重減輕3 kg：根據激素水平及原始卵泡數量，本月選擇黃體期長方案超促排，現為降調后第五天，預計5月5日返院進入超促排；現自覺焦慮，易怒，納差，失眠，二便調；張教授耐心回答患者問題，囑其減輕思想包袱，舉其他病人成功案例，鼓勵其樂觀，自信，考慮既往有胎停育病史，囑今日服藥至取卵取卵后，若移植成功后保胎；處理：（1）中藥：守上方加柴胡15 g，香附10 g，茯神15 g，棗仁10 g 7付，囑患者5月5日進周后服藥，不適隨診；（2）移情法保持心情愉悅；（3）不適隨診。

2015年5月24日四診（家屬代訴）：5月21日在云南省第一人民醫院行取卵術，取卵20只，受精10只，現有6只囊胚，2只鮮胚擇期移植；囑低鹽高蛋白飲食，近期避免劇烈運動；移植后續服中藥。

隨訪患者移植后保胎至孕3月，于2016年3月剖腹產一女，母女平安。

按：該排卵功能障礙性不孕患者平素體胖，易疲倦乏力，頭暈耳鳴，中醫辨證屬脾腎兩虛夾濕型，中藥以補腎健脾燥濕為主要治則，不同階段靈活用藥，加之情志疏導，促使卵泡成熟，終獲療效，控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是 IVF的一個重要環節，體外受精成功的關鍵在于通過超促排卵獲得數量適中的優質卵子，但由于使用大量促性腺激素，雖然能誘發多卵泡發育和成熟，但可能引起卵泡發育不同步，卵子質量差，影響受精及胚胎的質量，同時還會出現該治療周期激素環境異常，如卵泡期 LH 水平過高和內源性 LH 峰過早發生，可導致黃體功能不全，子宮內膜發育異常不利于胚胎種植[7]。近年來中藥介入輔助生殖技術，在改善和協調患者的整體機能狀態[8]，增加獲卵數，提高優質卵率、受精率、優質胚胎率、胚胎種植率、妊娠率等各個方面都顯示出促進作用[9-11]，應該打破封閉模式取長補短，將中醫藥應用于輔助生殖技術，將成為新的趨勢和方向。

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