中國商業健康保險面臨的新常態及其引領

摘要：本文總結提煉了中國商業健康保險面臨的6個新常態：衛生總費用快速增長，個人醫療費用負擔較重；醫保基金支出增長高于收入增長，從長期看面臨收不抵支風險；基本醫保面臨“開源”和“節流”的雙重困境；疾病譜劇變，死亡率下降，慢性病成主要死因；醫療信息化智能化產品和服務市場快速增長；跨界競爭加劇。提出商業健康保險可以發揮5個方面的作用：引導醫師自由流動；助力分級診療體系；推動醫藥合理定價；優化多元辦醫格局；打造全周期健康服務。通過這些作用的發揮，商業健康保險可以引領和重塑、更新常態。

關鍵詞：健康保險；醫療保險；新常態

中圖分類號：F84文獻標識碼：A文章編號：1009-5381（2017）02-0051-06

一、引言

2016年10月，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，明確了立足全人群和全生命周期兩個著力點，力求實現全民健康，并以“共建共享、全民健康”為戰略主題，爭取到2020年建立起覆蓋城鄉居民的中國特色基本醫療衛生制度，到2030年實現人民健康水平持續提升，主要健康危險因素得到有效控制，健康服務能力大幅提升，健康產業規模顯著擴大，促進健康的制度體系更加完善的戰略目標，到2050年，建成與社會主義現代化國家相適應的健康國家。

一方面，2009年新醫改以來，中國醫療衛生體制改革取得了舉世矚目的成就。主要表現在三個方面：（1）實現了“全民醫保”。城鎮基本醫療保險的參保人數從2009年的4.01億人增加到2015年的6.66億人；新型農村合作醫療的參合人數2015年達6.7億人；各項基本醫療保險的覆蓋人數超過13億人，考慮重復投保的因素之后，參保率也超過95%；年度基本醫保籌資水平達到11，024億元。大病保險制度從無到有，已經覆蓋近10億城鄉居民，為了防止“因病致貧、因病返貧”，進行了傾斜性保障制度設計，為高額醫療費用支出的患者提供“二次報銷”。建立了疾病應急救助制度，“見死不救”問題基本解決。（2）政府投入大幅增長。2009年政府衛生支出為4816.26億元，占衛生總支出的27.5%；到了2014年，政府衛生支出已增長到10590.7億元，占衛生總支出的29.9%，總額比2009年增長119.89%。衛生支出占公共財政支出的比重也在逐漸提高。居民個人衛生支出占衛生總費用比重由35.29%下降到30%以下，為近20年來最低水平。（3）基層醫改工作取得突破。政府在基層醫改中的投入大幅增加，基本上實現了村村有衛生室、鄉鄉有衛生院、縣縣有達標縣醫院。80%的居民能夠在15分鐘左右到達一個醫療點。以基本藥物制度作為抓手進一步改革。免費向全體城鄉居民提供12類45項基本公共衛生服務，基本覆蓋居民生命全過程。實施7大類重大公共衛生服務項目，累計覆蓋近2億人。

另一方面，“健康中國”大戰略中的市場機制的作用還沒有充分發揮。2014年，我國商業健康險賠付支出僅占衛生總費用的1.61%，而德國、法國等發達國家的平均水平在10%以上，美國則高達35%。基于此，《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》提出“使商業健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮‘生力軍作用”。要發揮作為市場機制的商業健康險的生力軍作用，首先就要理解中國商業健康險面臨的新常態。

發展觀察石曉軍：中國商業健康保險面臨的新常態及其引領二、中國商業健康保險發展面臨的新常態

1、衛生總費用快速增長，個人醫療費用負擔較重

隨著人民生活水平的提高及對優質醫療需求的快速釋放、醫療技術進步、人口老齡化和慢病化趨勢都加劇了醫療費用的增長，雖然近年來政府衛生支出和社會衛生支出快速增長，但由于衛生總費用的高速攀升，稀釋了投入效果。我國的衛生總費用從2010年19，980億元增長至2014年35，379億元，年平均增速為13%；個人衛生支出從7，051億元增長到11，745億元，年均增速為12.4%（見表1）。2015年，衛生總費用達到40587.7億元，占GDP的6%。個人衛生支出達12164億元，占比29.97%，人均衛生總費用2952元。

2、醫保基金支出增長高于收入增長，從長期看面臨收不抵支風險

2009年新醫改以來，中國醫保基金支出不斷擴大。2013年城鎮基本醫保基金支出增速就已超過收入增速，2014年，城鎮基本醫保基金收入和支出增速為17.4%和19.6%（見表2），差距進一步擴大。醫保費用增長的趨勢，很難在短時期內改變。2015年11月，衛計委、發改委、財政部，人社部、中醫藥局五部委聯合發布《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》中提出，當前醫療費用不合理增長突出表現在部分城市公立醫院醫療費用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫用設備檢查治療和醫用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫等導致的醫療服務總量增加較快。

3、基本醫保面臨“開源”和“節流”的雙重困境

2015年，中國GDP增長率為6.9%，2016年呈下降趨勢，“十三五規劃”將未來五年的增長目標定在6.5%，經濟增長的趨勢可能是長期L型。財政收入增長隨之放緩，國家對基本醫保難以維持醫改以來的高投入局面。

處于轉型期的中國企業整體也面臨收入和利潤增長乏力的壓力，企業社保負擔較重、社保繳納率面臨下調等因素將使得基本醫保“開源”面臨困境。

而從節流的角度來看，隨著老齡化和城鎮化的加速，同樣面臨著困境。2014年，我國65歲及以上人口比例首次突破10%大關，總數高達1.38億人，占10.1%，是世界上唯一老年人口超億的國家。到2020年，60歲以上老年人口將達到2.5億，約占總人口的17.5%。中國老齡化獨有特點是“銀發貧困”、“未富先老”、“未城先老”。老年人患病率高，醫療費用支出是其他人群6-7倍，給醫療衛生資源和服務供給帶來巨大挑戰。此外，到2020年，我國常住人口城鎮化率將達到60%左右。隨著城鎮化的不斷加快，農民的生活模式也開始向市民轉變，大量農民在城市就醫，醫療費用整體上漲。從社會平等的長視角來看，“三保”的分離狀態終將會打破，“三保合一”在很多地方已經得以實現，也是未來的發展趨勢。三種基本醫療保險合并成統一的一種基本醫療保險的過程給節流留下的空間很小。

4、疾病譜劇變，死亡率下降，慢性病成主要死因

隨著老齡化和疾病譜變化，慢性非傳染病給人口的健康造成嚴重威脅。慢性病起病隱匿、病程長且病情遷延不愈，給患者帶來長期的疾病負擔。我國居民人均預期壽命由2011年74.83歲提高到2015年76.34歲。慢性病成了中國居民最主要死因。目前，中國慢性病發病人群不斷擴大。《2015中國居民營養和慢性病報告》表明，2012年全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%，與2002年相比，患病率呈上升趨勢。2013年我國癌癥發病率為235/10萬，肺癌和乳腺癌分別位居男、女性發病首位，十年來我國癌癥發病率呈上升趨勢。2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數的86.6%。心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統疾病為主要死因，占總死亡的79.4%。高血壓、糖尿病、肥胖癥、循環系統疾病成為各省患病率最高的主要慢性病。慢性病越來越成為中國居民患病、死亡的第一大因素，且患病人群日益擴大，呈年輕化趨勢。不僅降低了中國勞動力的整體素質，也是醫療資源消耗過大、醫療費用增長過快的重要原因。

死亡疾病慢性化趨勢更加明顯。根據公共衛生科學數據中心數據（以下2010年數據均來源于此），就2010年的全國數據來看，死亡率前五位的包括腦血管病、缺血性心臟病、慢性下呼吸道疾病、惡性腫瘤及高血壓，這些都屬于慢性病，可見慢性病已逐漸成為中國居民死亡的主導病因（見圖1）。疾病/慢性病分布具有顯著地區差異。由于經濟、環境、地理等因素，各省、市、自治區的主要慢病情況并不相同。其中，就前五種慢性病死亡率數據來看，天津、黑龍江、山東、北京、重慶的慢性病因死亡率最高，死亡率分別達到0.537‰、0.401‰、0.397‰、0.377‰和0.371‰，而西北地區、貴州、江西和海南慢病死因人數較低。

從死亡率排前三位的慢性病來看，腦血管病、缺血性心臟病、慢性下呼吸道疾病的地區分布也各有不同。腦血管病死亡率較高的區域為東北、華北和中部地區，其中死亡率最高的前3個省市依次為天津（0.216‰）、江蘇（0.154‰）和遼寧（0.151‰）。

就缺血性心臟病來看，死亡人數較高的區域為東北、華北和中部地區，其中死亡率最高的前3個省市依次為天津（0.225‰）、北京（0.143‰）和黑龍江（0.133‰）。西南、東南地區死亡率較低。

就慢性下呼吸道疾病來看，死亡人數較高的區域為除西藏外的西南和西北地區，其中死亡率最高的前3個省市依次為重慶（0.113‰）、云南（0.103‰）和四川（0.092‰）。東北、華北地區死亡率相對較低。死亡人數較高的疾病病因包括肺炎和呼吸道疾病（見圖1）。以肺炎為例，死亡人數較高的區域為西南地區，其中死亡率最高的前3個省市依次為云南（0.029‰）、廣東（0.023‰）和天津（0.019‰）。華北、中部地區肺炎死亡率相對較低。

5、醫療信息化智能化產品和服務市場快速增長

醫療信息管理包括醫療機構和公共衛生系統的信息管理。醫療信息化是將信息技術運用到醫院與公共衛生體系的管理系統和各項業務功能系統中，對醫院、公共衛生系統進行流程化管理，實現特定的業務功能，提高醫療衛生機構的工作效率和醫療服務質量。狹義的醫療信息化包括醫院信息化和區域醫療衛生信息化，廣義的醫療信息化還延伸到其他產業鏈，包括互聯網醫療背景下的遠程醫療、云醫院、移動醫療和醫療大數據挖掘等。

我國醫療信息化建設產品和服務市場快速增長。據IDC統計，2012年我國醫療信息化總花費為170.76 億元，預計 2017 年我國醫療信息化總花費規模將達到 336.53 億元。[1]在“互聯網+”的背景下，移動互聯網、物聯網、云計算、可穿戴設備等新技術的不斷涌現，為醫療信息化的快速發展提供了技術支撐。

目前，我國醫院信息化已取得一定的成效，但深度和廣度還不夠。醫院信息系統（HIS）以電子病歷（EMR）為核心，對醫院管理信息和臨床信息進行數據采集和處理，實現病人信息和診療流程的數字化。當前，醫院臨床信息系統（CIS）是醫院信息化建設的重點，CIS用以支持醫護人員的臨床活動，收集處理病人的臨床信息，及時提供臨床咨詢和診療服務，提高醫院的診療效率和診療精度。據CHIMA調查，中國分別有超過60%的三級醫院和近40%的三級以下醫院已部署了 EMR 系統。但大多數醫院僅在重點科室采用EMR，尚未達到全院醫療信息共享的水平，醫院信息化還有待進一步拓展升級。

互聯網醫療正在蓬勃興起，移動互聯網、物聯網、云計算、可穿戴設備等新技術廣泛滲透，為傳統醫療提供了重要補充和有效輔助手段。傳統醫療領域存在的諸多問題，為互聯網醫療的發展提供了契機。據中銀國際醫藥行業醫療信息化報告測算，按照10%到20%的醫療服務的互聯網滲透率估計，2012年互聯網醫療市場的規模約在 565.4 億元至 1130.8億元。[1]

互聯網醫療包括診前、診中、診后三部分，以網站、智能硬件、APP、可穿戴設備為載體，為用戶提供健康咨詢和體檢，線上診斷、支付、慢性病管理等服務。依托互聯網技術，遠程醫療、云醫院、移動醫療等信息化產業鏈都在延伸發展。泰康人壽推出了“泰康在線”，通過與動脈網合作，實現“互聯網醫療+保險”的深度合作，通過高效的支付方式，搭建起互聯網保險健康生態體系。

遠程醫療利用大型醫院醫生資源為欠發達地區、基層醫療機構提供醫療服務，實現疑難病癥的會診。目前，遠程醫療在中國具有廣大的發展空間。2012年，我國遠程醫療市場規模僅為 21.6 億元，但隨著高新技術的應用和法律政策的完善，在2017年產業規模有望突破125億元，并在2020年突破200億元（中銀國際，2016）。[1]

云醫院由醫療IT企業、大型三甲醫院或知名醫院合作建設。依托云醫院，醫療機構之間在數據共享的基礎上可以實現雙向轉診和遠程會診，由第三方提供體檢和藥物配送等服務，形成了鏈接居民、各級醫療機構、政府、保險機構、第三方機構的醫療產業鏈，既提高了醫療資源的利用效率，又拓寬了居民的就醫渠道。目前，有多家IT企業布局醫院，比如東軟熙康與寧波市衛生局共同建立了中國首家云端、 O2O醫療服務模式——寧波云醫院平臺，已于2015年3月啟動運營。

移動醫療主要利用智能硬件、APP和可穿戴設備，為健康管理提供有效支持，可以幫助高血壓、糖尿病等慢性病患者進行長期監控和定期監測。“平安好醫生”是移動醫療的一個代表產品，是保險公司介入移動醫療領域的一次嘗試。作為平安旗下首款互聯網健康關系產品，“平安好醫生”借助APP客戶端，提供用戶隨身的移動醫生服務，實現實時咨詢和健康管理。隨著慢性病管理需求的不斷增加，移動醫療產業也日益壯大，在互聯網醫療中占據主導地位。2014年移動醫療市場規模達到30億元，據易觀智庫估計，到2017年，移動醫療市場規模將達到200億元，增長率超過80%。

6、跨界競爭加劇

BAT等互聯網巨頭大舉投資健康產業，也將進入健康保險業務領域；健康產業巨頭等待批籌健康保險公司，跨界進軍健康保險市場；一些醫療IT公司直接與政府合作開展醫保控費，成為保險公司的跨界競爭對手。

阿里健康是互聯網醫療的典型代表，阿里巴巴積極與醫療IT行業和醫療網站合作，依托支付寶、天貓醫藥、阿里健康云醫院等平臺，構建起包括支付、健康保健、診斷醫療掛號問診在內的醫療平臺。

三、發揮商業健康險的五個作用引領新常態

1、引導醫師自由流動

隨著公立醫院“去編制化”、“去行政化”的改革起步和醫師多點執業制度的展開，保險機構可以建立合理的人事薪酬制度、企業年金制度和激勵機制來吸引醫療人才，還可以組建公司旗下的醫師集團，匯集人才資源，打破大型公立醫院對優質醫生的壟斷局面，促進醫師資源的合理分布。

2、助力分級診療體系

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出“到2020 年，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，基本建立符合國情的分級診療制度”。

在取消醫保定點審批和允許醫師多點執業的基礎上，商保公司可以介入基層醫療衛生服務體系，通過提供優質的基層首診服務留住小病患者，減少大醫院的診療壓力。同時介入醫聯體建設，通過管理式醫療培養家庭醫生作為守門人，決定患者是否轉診，并依據醫院層級設定不同的共付率，由此形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系。

分級診療指導意見的出臺，還推動了區域醫療衛生信息化的進程。商業保險公司在其中也有可以有所作為。區域醫療衛生信息化以居民電子健康檔案為核心，致力于實現區域醫療衛生資源共享，服務于社區和農村居民的基本衛生需求，推動國內公共衛生領域信息化建設。區域信息化平臺是實現區域衛生信息化的重要基礎設施，連接區域內的醫療衛生機構和行政事業單位的數據信息系統，目標是實現區域內健康檔案的共享。國家計劃在2020年建成超過3000個各級區域信息平臺，未來三年，國家力爭將建設3個省級平臺，200個區縣平臺 。

3、推動醫藥合理定價

推動醫藥分離，破除“以藥養醫”機制，就需要打破公立醫院在醫藥零售中的壟斷地位，放開處方零售權，實現醫療服務合理定價。[2]保險公司通過構建PBM模式，加強對藥品費用支出的控制。在PBM體系下，藥品福利管理公司代表保險公司同制藥企業進行談判，獲得藥品折扣；并代表患者對處方藥進行審核，確保患者合理用藥。[3]商保通過布局藥企和零售藥店，同醫院藥房競爭，推動醫藥價格下降，打破“以藥養醫”的利益鏈條，推動醫藥衛生服務的合理使用和合理定價。

4、優化多元辦醫格局

《“健康中國2030”規劃綱要》中指出，“優先支持社會力量舉辦非營利性醫療機構，推進和實現非營利性民營醫院與公立醫院同等待遇”。《綱要》指出要逐步構建公立與民營醫療機構平等競爭的市場環境，支持保險機構投資、自建醫療機構，布局醫療產業，推動非公立醫療機構向高水平、規模化方向發展，打破公立醫院在醫療體系中的壟斷地位，形成多元辦醫格局，通過促進醫療服務提供市場的競爭，實現控制醫療支出和提升醫療服務水平的目的。

5、打造全周期健康服務

保險公司可借助平臺優勢、人員優勢和技術優勢，利用大數據、互聯網和智慧醫療搭建健康管理平臺，提供健康體檢、健康咨詢、健康評估服務，制定個性化的健康管理方案，引導健康資源由疾病診治轉移到事前預防和全程管理上來，構建由健康管理、健康產品、管理式醫療、藥品供應、體檢等多產業組成的健康產業鏈，打造優質健康服務，發展健康服務新業態。[4]

大型保險公司將積極延伸健康服務價值鏈，形成涵蓋健康保險、健康服務、醫療服務、護理養老的“大健康”產業，為客戶提供全生命周期、全流程的健康保障和健康服務。

商業健康保險將加快新技術的應用。以互聯網、大數據、物聯網等新技術應用必將帶來健康保險銷售、風控、系統和管理服務模式的變化。個性化、場景化、普惠型、互助型健康保險產品有望加速發展。

參考文獻：

[1]中銀國際證券有限公司.中銀國際醫藥行業醫療信息化專題報告[EB/OL].（2016-12-20）[2017-01-11].http：//www.bocionline.com/sc/home/index.html.

[2]朱恒鵬. 醫療體制弊端與藥品定價扭曲[J]. 中國社會科學，2007（4）.

[3]趙雯.藥品福利管理在我國醫療保險和商業健康保險中的應用[D]. 西南財經大學，2014.

[4]李杰.保險業推廣健康管理有優勢[N].中國保險報，2015-08-19（3）.

Abstract： The paper generalizes six norms Chinas commercial health insurance faces， namely， rapid increase in total medical expenses with still heavy outofpocket payments； the expenses of basic health insurance fund grows more rapidly than its financing； basic insurance trapped into the double dilemmas of expanding source and reducing expenses； the disease spectrum has switched to chronic ones which cause most deaths； the market of smart medical care increases rapidly； and many giants from other fields pour into the medical market. Accordingly， we propose that commercial insurance can play roles in： （1） making the free flow of physicians； （2） formation of stratified medical care system； （3） facilitating the rational pricing of medicines； （4） contribute to the diversified hospitals and （5） forging industrial chain of health curing and care.

Key words： health insurance；medicare；new normal

責任編輯：李祖杰