淚前隱窩進路治療上頜竇良性病變的臨床研究

何引+吳家森+殷海+劉柏松

【摘要】目的探討經鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的適應證及臨床效果。方法回顧性分析2011年1月到2015年1月收治的上頜竇良性病變患者80例，隨機分成研究組與對照組，每組40例。研究組采用鼻內鏡下淚前隱窩進路，對照組采用中鼻道及下鼻道開窗聯合進路，比較分析兩組手術時間、術中出血量、住院時間，觀察患者的術后并發癥及術后療效。結果研究組手術時間、術中出血量及住院時間均低于對照組（P<0.001）；研究組術后并發癥發生率為5.0%，術后復發率為2.5%，均低于對照組的15.0%，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論經鼻內鏡淚前隱窩入路手術時間短、出血量少、住院時間短、術后復發率低，可作為處理上頜竇良性病變的術式之一。

【關鍵詞】鼻內鏡手術；淚前隱窩；上頜竇；良性病變

中圖分類號：R765.4文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.011

【Abstract】ObjectiveTo explore the indication and clinical effects of treatment of benign lesion of maxillary sinus through anterior lacrimal recess.MethodsA retrospective analysis was carried out on 80 cases of benign maxillary sinus diseases admitted to hospital from January，2011 to January，2015.All patients were randomly divided into study group and control group with 40 cases in each group.The study group were adopted anterior lacrimal recess under nasal endoscope，and the control group were adopted windowing of middle nasal meatus combined with inferior nasal meatus. And then，operation time，amount of bleeding during operation，hospital stay of the two groups were compared and analyzed.In addition，postoperative complications and postoperative curative effects were observed.ResultsOperation time，amount of bleeding during operation and hospital stay of the study group were less than those of the control group（P<0.001）.The incidence of postoperative complications and postoperative recurrence rate in the study group was 5.0% and 2.5%，respectively，significantly lower than those of the control group （both 15.0%），but difference was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionEndoscopic anterior lacrimal recess approach has some advantages like short operation time，less bleeding，short hospital stay and low postoperative recurrence rate，it can be regarded as first choice in the treatment of benign maxillary sinus diseases.

【Key words】nasal endoscopy；anterior lacrimal recess；maxillary sinus；benign lesions

隨著鼻內窺鏡手術的發展，近年來處理上頜竇良性病變的手術方式不斷改進，過去主要利用中鼻道進路，或者中鼻道進路聯合下鼻道開窗以及傳統的柯陸氏進路的手術方式，然而上頜竇的解剖特點決定了這些進路都無法全方位暴露上頜竇，特別對于上頜竇的前壁、前內側部位，以及淚前隱窩和齒槽隱窩部位存在手術盲區和死角。本研究將80例上頜竇良性病變患者，采用鼻內鏡下淚前隱窩入路及中鼻道聯合下鼻道開窗進路手術并進行比較分析，從而為上頜竇良性病變的手術治療提供科學依據。

1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2011年1月到2015年1月我院收治的上頜竇良性病變的80例患者，男性46例，女性34例；年齡14～75歲，平均（54.0±10.8）歲，病程（3.8±2.1）年；累及上頜竇的上頜骨囊腫37例，上頜竇內翻性乳頭狀瘤18例，復發性上頜竇后鼻孔息肉13例，上頜竇出血壞死性息肉12例。術前所有患者均經鼻內鏡、CT或/和MRI檢查、鼻內鏡下活檢，術后行病理檢查確診為上頜竇良性病變。將入選的病例隨機分成研究組與對照組，每組40例，兩組的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2手術方法

1.2.1研究組采用氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾，以0.1%腎上腺素棉片收縮局部鼻腔黏膜，使用0°鼻內鏡，切割器切除鼻腔部位的病變，對于出血較多的病變，邊切除邊電凝，根據CT及MRI結果決定是否行前后組篩竇、蝶竇、額竇的開放。30°內鏡下擴大上頜竇自然口，然后行淚前隱窩入路，鼻腔外側壁作一弧形切口，范圍由下鼻甲前緣與鼻內孔之間，至鼻底為界，切開鼻腔黏膜，切口深達骨膜（見圖1A）。向后鈍性剝離鼻腔外側壁黏膜，暴露下鼻甲骨附著于鼻腔外側壁的骨性結構和骨性鼻淚管的下端。剪斷下鼻甲與鼻腔外側壁后，從下鼻甲根部開始，電鉆磨開局部骨壁，充分顯露膜性鼻淚管，形成鼻淚管下鼻甲瓣，內移顯露上頜竇腔，暴露淚前隱窩，部分病例需要電鉆磨除鼻腔外側壁的骨質至上頜竇頂壁達眶底水平，對于累及齒槽隱窩的病變，去除上頜竇內壁的前內下，可充分暴露齒槽隱窩。根據病變范圍充分暴露上頜竇前、下、外側、頂壁、淚前隱窩及齒槽隱窩后，徹底清除病變組織（見圖1B）。復位、對位縫合鼻甲黏膜瓣，為了方便術后上頜竇的引流和術腔復查，予以行上頜竇下鼻道開窗；納西棉填塞術腔，所有患者均順利完成手術。A：淚前隱窩入路切口，鼻腔外側壁作一弧形切口，切開鼻腔黏膜，

切口深達骨膜；B：顯露膜性鼻淚管，暴露上頜竇內的腫物。

1.2.2對照組采用氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾，經中鼻道切除鉤突，將上頜竇的自然開口擴大，以盡量看清病灶為原則，同時鑿除下鼻道外側骨壁以及對應的黏膜，根據病變情況盡量擴大下鼻道開窗口，暴露病灶，聯合入路后用內鏡清除上頜竇病變。

1.3觀察指標觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間，術后對兩組患者平均隨訪1個月（每3個月隨訪1次），觀察其術后并發癥及術后療效（復發率）。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用（±s）表示，使用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2結果2.1兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較研究組手術時間、術中出血量及住院時間均明顯低于對照組（P<0.001）。見表1。

2.2兩組術后并發癥及復發率比較研究組術后并發癥發生率為5.0%，術后復發率為2.5%，均低于對照組的15.0%，但組間比較差異無統計學意義（χ2值分別為1.250、2.505，P值分別為0.264、0.114）。見表2。

3討論上頜竇良性病變的病種多樣[1，2]，本研究所選取的80例患者中，包括累及上頜竇的上頜骨囊腫37例，上頜竇內翻性乳頭狀瘤18例，復發性上頜竇后鼻孔息肉13例，上頜竇出血壞死性息肉12例。其中，有40例患者術前行CT或MRI，術中利用角度鏡明確病灶浸潤至上頜竇前壁、靠前內側部位或者淚前隱窩及齒槽隱窩難以暴露的部位，這些部位手術器械難以到達，病灶不能完全暴露。過去在處理類似病變時，國內的手術進路方式包括傳統的鼻側切開、柯陸氏進路，以及在鼻內鏡下中鼻道上頜竇開窗術，將上頜竇自然開口擴大，向后咬開后囟及向上擴大，前后徑可達15.0 mm左右，上下徑可達8.0 mm左右，同時在下鼻道進行上頜竇穿刺，切割器擴大下鼻道開窗口，內鏡及手術器械分別經不同的位置進入進行手術操作。

本研究中采用淚前隱窩入路行上頜骨囊腫開窗術，對于囊壁不要求全部切除，出血少，手術時間短，術后無一患者面部腫脹，牙齒麻木，隨訪患者見術腔上皮化，無一例復發。而傳統的唇齦切口的手術方法，囊壁需要全部切除，囊腫容易分離破裂，殘留復發。有學者研究顯示[3]，通過鼻內鏡上頜竇開窗入路較傳統的手術方法在手術時間、出血量方面具有明顯的優勢，淚前隱窩入路報道較少。本研究顯示，研究組手術時間、術中出血量及住院時間均低于對照組（P<0.001），這與上述學者觀點一致。

我們的體會是，并不是所有的囊腫都適用于行淚前隱窩入路，一般適合于無法經過中鼻道開窗，較大的突入鼻腔的上頜骨囊腫，較小的囊腫會由于開窗過小導致開窗口閉合而復發。本研究中18例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者，按照Krouse臨床分期標準[4]，T2有13例，T3有5例；T1及T4病例排除在外，內翻性乳頭狀瘤具有術中出血多、容易復發的特點，乳頭狀瘤的復發主要與術中切除病變不徹底有關。傳統的鼻側切開術，雖然視野暴露好，但是并發癥多，術后患者面部腫脹、畸形、瘢痕形成，鼻淚管損傷后，患者長期溢淚，破壞鼻腔內的正常結構。學者周兵等人[5]設計的鼻內鏡下經鼻鼻腔外側壁切開處理上頜竇病變，保留了鼻淚管及下鼻甲的功能，減少了術后面部瘢痕。張立強等[6]研究報道了經鼻內鏡及輔助聯合其他入路切除上頜竇內翻性乳頭狀瘤，結果提示淚前隱窩入路可作為首選術式。本研究中對于鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者，采用淚前隱窩入路，術中用電鉆磨掉上頜竇內側壁，可充分暴露腫物，為術中完整切除腫物及術中止血、術后長期復查換藥提供了良好的視野。

本研究中，研究組術后并發癥及復發率均低于對照組，但兩組間比較差異無統計學意義，可能與觀察的樣本量較小有關。其中研究組復發的1例，考慮與上頜竇頂壁，眼眶底部切除不徹底有關，具體原因尚不完全明確，是否與手術技巧有關，需要進一步探討。對照組有6例復發，均為復發性上頜竇后鼻孔息肉既往手術均經鼻內鏡下中鼻道上頜竇開放術的患者，該6例復發后均采用淚前隱窩進路，能夠充分暴露基底部，將基底黏膜完全切除；術中發現1例患者基底部靠前內側部位，1例靠近淚前隱窩部位，1例接近齒槽隱窩。這些病變部位常規鼻內鏡中鼻道進路，手術器械難以到達病灶，容易復發。也有學者報道[7]淚前隱窩進入上頜竇后，經過其后外側壁進入翼腭窩和顳下窩進行腫物切除。筆者也曾經淚前隱窩入路切除1例巨大的顳下窩神經纖維瘤。故對于淚前隱窩進路切除翼腭窩和顳下窩的腫物，筆者會在今后的工作中進一步探討。

綜上所述，上頜竇良性病變切除的手術方式較多，與傳統的鼻側切開、柯陸氏進路等手術方法相比，鼻內鏡下淚前隱窩入路損傷小，是一種微創的手術方式。總之，經鼻內鏡淚前隱窩入路手術時間短、出血量少、住院時間短、術后復發率低，可作為處理上頜竇良性病變的首選術式。參考文獻[1]Jankee V，Venkat RS，Priya A.156 Endoscopic Treatment of Benign Sinonasal Tumors[J].OtolaryngologyHead and Neck Surgery，2012，147（2）：156.

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[6]張立強，李學忠，史麗，等.上頜竇內翻性乳頭狀瘤的鼻內鏡外科治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（9）：721725.

[7]周兵，黃謙，崔順九，等.內鏡下經鼻淚前隱窩入路切除翼腭窩及顳下窩神經鞘瘤[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（10）：802806.

（收稿日期：2016-04-27修回日期：2016-10-14）

（編輯：潘明志）