負壓封閉引流技術聯合臀大肌下部肌皮瓣修復骶尾部壓瘡的體會

鄭書炎++林源 何中杰

【關鍵詞】負壓封閉引流技術；臀大肌肌皮瓣；骶尾部；壓瘡

中圖分類號：R632.1文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.033

截癱、帕金森病和腦血管意外后遺癥等患者需要長期臥床，是引起壓瘡的常見原因。壓瘡傷口常常會有反復滲液、感染、遷延難愈合等特點，屬于難愈性創面，給壓瘡病人及其家屬帶來極大的痛苦和負擔。巨大壓瘡創面的修復也是臨床上比較棘手的難題。負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術自從1994年裘華德教授引進國內以來[1]，該技術已經在臨床上得到了廣泛的應用，部分醫療單位將該技術聯合一些臨床傳統治療方法（如骨質暴露骨面鉆孔、郵票植皮術、皮瓣轉移、肌皮瓣轉移等）應用于難愈性創面的治療，使得該技術得到延伸應用和發展。2010年2月～2015年12月，我們應用VSD技術聯合臀大肌下部肌皮瓣修復骶尾部壓瘡創面15例，效果良好，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2010年2月～2015年12月骶尾部Ⅳ期壓瘡病人共15例進行分析，其中男性6例，女性9例，年齡42～76歲，平均52歲，其病程7 d～3個月。截癱2例，帕金森病2例，腦血管意外后遺癥11例。創面面積最小6 cm×7 cm，最大9 cm×10 cm。

1.2手術方法

1.2.1負壓封閉引流技術

在進行臀大肌下部肌皮瓣轉移修復壓瘡創面之前，先對壓瘡創面進行VSD技術。在麻醉狀態下對壓瘡傷口進行徹底清創，清除創面內的壞死組織、裸露的韌帶、死骨。根據壓瘡傷口大小及形狀剪取相一致的VSD聚氨酯泡沫護創材料，將VSD護創材料平鋪在壓瘡創面上，然后用半透性粘貼薄膜將壓瘡創面及VSD護創材料進行妥善密封。VSD護創材料連接引流管，調節負壓吸引器的負壓值保持在125～200 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）[1]，保持持續負壓吸引，并應用生理鹽水進行持續沖洗壓瘡傷口，避免管道堵塞及脫落，應用VSD治療7～10 d。根據VSD治療后創面情況，必要時進行第二、三次VSD治療，直至壓瘡創面轉新鮮、潔凈、無異味，有淡紅色新鮮肉芽組織生長，骨外露、韌帶外露創面也有肉芽組織覆蓋。治療期間主要控制感染、控制全身疾病，血糖平穩，糾正貧血、低白蛋白血癥及電解質紊亂，適當營養支持，為下一步肌皮瓣手術做好準備。

1.2.2臀大肌下部肌皮瓣設計

患者全身狀況穩定，壓瘡創面條件良好，可考慮進行臀大肌下部肌皮瓣轉移修復壓瘡創面。術前采用超聲多普勒血流成像儀探查雙側臀上、臀下動脈位置。以一側臀下動脈為血供基礎，一側臀下動靜脈為蒂，連同其表面的下部臀大肌、皮下組織、皮膚形成臀大肌下部肌皮瓣[2]。根據壓瘡創面修復需要設計肌皮瓣大小，從旋轉點到肌皮瓣最遠點的距離應稍大于從旋轉點到壓瘡最遠點的距離，肌皮瓣遠端大小與形狀在旋轉后應能較好地閉合壓瘡創面。

1.2.3臀大肌下部肌皮瓣轉移術

進行VSD治療后的壓瘡傷口清潔、潔凈、肉芽組織新鮮，局部創面感染得到控制，壓瘡傷口條件適宜進行肌皮瓣轉移手術。按照臀大肌下部肌皮瓣設計的形狀切開肌皮瓣四周，僅保留臀下動靜脈為蒂的島狀臀大肌下部肌皮瓣。肌皮瓣旋轉與受區創面進行緊密的縫合，松緊適度。肌皮瓣與壓瘡之間的間隙內放置2條硅膠引流管引流，2條引流管分別放置在壓瘡創面的上、下邊緣，另在大轉子附近皮膚戳孔引出體外接負壓吸引器，調節負壓吸引器的負壓值保持在125～200 mmHg，持續負壓吸引，根據術后引流量情況，一般在術后5～7 d拔除引流管。肌皮瓣供區向兩側皮下深筋膜層作潛行分離減輕張力，肌皮瓣供區直接拉攏縫合。

2結果

15例患者中，1例肌皮瓣術口發生脂肪液化，分泌物經細菌培養無細菌生長，術后25 d延遲愈合；2例術后肌皮瓣供區術口小部分裂開，經過換藥后傷口愈合，該2例肌皮瓣在縫合時傷口張力稍大。15例肌皮瓣全部成活，術后隨訪6～12個月，均未發現骶尾部壓瘡復發，效果滿意。

2討論

骶尾部壓瘡屬于常見的難愈性創面之一，其患者本身就常常伴有如低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂、營養不良、糖尿病、截癱、墜積性肺炎、長期臥床、缺乏運動、缺乏陽光照射等全身不良因素，且又是面積較大的深度創面，甚至是骨質外露的創面，故病情復雜多變[4]。創面愈合時往往比普通傷口需要的傷口基礎條件更高，才更有利于壓瘡傷口愈合。

手術治療的目的是使壓瘡傷口得到更好的愈合，甚至甲級愈合，最終封閉創面。壓瘡局部的傷口條件顯得尤為重要。根據本組臨床資料，筆者認為，壓瘡需要更高規格的傷口局部愈合條件：（1）創面需有良好的生機，即有新鮮的肉芽組織，創面有光澤，無腐味，不留無效腔，無竇道、間隙、壞死組織、死骨等。應用VSD治療后對創面最直觀的影響是刺激肉芽組織生長，促進創面縮小或者愈合[1]。臀大肌肌皮瓣配合VSD修復骶尾部壓瘡是臨床常用的治療方式[5]。筆者認為，VSD技術起到一個創面的皮瓣、肌皮瓣或者植皮治療前臨時覆蓋的作用，可使壓瘡創面達到治療前傷口局部所需的良好生機。壓瘡傷口通過單純保守治療難以達到理想的治療效果[4]，故應采取積極的手術治療方案。本組15例壓瘡患者在進行VSD技術后均使壓瘡創面生機狀況得到理想的改善。（2）肌皮瓣轉移術后充分引流，不使滲液從術口滲出，避免術口內積血、積液，以免影響術口愈合。筆者在肌皮瓣轉移術后選擇雙引流管接負壓器引流，實踐中發現該引流方法有效，引流效果良好，本組15例無術口內積血、積液，術后術口愈合良好。肌皮瓣轉移術后創面內放置雙引流管并接負壓吸引，給予創面內一個負壓條件，既可引流充分，負壓條件又可使創面緊貼，消滅無效腔、間隙。同時負壓作用又可降低血管通透性、減輕創面水腫；改善創面微循環、促進肉芽生長；調節慢性創面中明膠酶的活性，改善創基內微循環抑制膠原和明膠的降解，促進慢性創面的愈合；增加創面中血小板衍生生長因子（PDGF）、血管內皮生長因子（VEGF）等細胞因子表達，具有明顯的促進創面愈合的作用[6]。

臀大肌下部肌皮瓣血供可靠、抗感染能力強、軟組織豐富，豐富的軟組織可妥善修復壓瘡創面的皮膚軟組織缺損，術后骶尾部外形豐滿，彈性良好，有利于防止骶尾部壓瘡復發，是修復骶尾部壓瘡的良好材料[7]。筆者認為選擇臀大肌下部肌皮瓣的優勢有以下幾點：（1）選擇臀大肌下部肌皮瓣其遠端切口可避免產生在大轉子位置，可避免術后術口受壓，利于術口愈合。（2）臀下部的皮膚軟組織比臀上部的皮膚更松弛，切取臀下部肌皮瓣后其供區更易于直接拉攏縫合修復。（3）臀大肌下部肌皮瓣旋轉約150°即可到達骶尾部壓瘡傷口，操作方便。

本組通過對15例壓瘡患者進行負壓封閉引流技術聯合臀大肌下部肌皮瓣修復骶尾部壓瘡創面，壓瘡創面得到妥善修復，取得了良好的治療效果，是一種安全、有效、理想的方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]汪華僑，常湘珍，朱慶棠，等.負壓封閉引流技術專題座談會專家意見[J].中華顯微外科雜志，2014，37（3）：209.

[2]邢新.皮瓣移植實例彩色圖譜[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2004：166.

[3]盛志勇，郭恩覃，魯開化.整形與燒傷外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2004：189.

[4]黃靜，牛占國，葉東成，等.封閉負壓雙腔引流技術在骶尾部難治性壓瘡皮瓣修復術后的臨床應用[J].中國實用醫藥雜志，2015，10（21）：9798.

[5]婁寅，曹東升，謝娟，等.負壓封閉引流聯合臀大肌肌皮瓣轉移修復難治性褥瘡[J].安徽醫學，2013，34（8）：10961099.

[6]孟朋，黃相杰，畢曉英.負壓封閉引流技術臨床應用策略研究[J].疑難病雜志，2012，11（2）：155157.

[7]萬國平，馬海魚，趙振平，等.島狀臀大肌肌皮瓣修復骶部褥瘡[J].中華整形燒傷外科雜志，1997，13（3）：169170.

（收稿日期：2016-10-31修回日期：2016-11-30）

（編輯：潘明志）