駐景丸加減方聯合針刺治療干眼的臨床觀察

劉瑩 ，尤斌 ，馬銀虎 ，張花治

干眼又稱角膜干燥癥，指任何原因引起的淚液質和量異常或動力學異常，致淚膜穩定性下降，并伴有眼部不適，引起眼表病變等特征的多種病癥的總稱[1]。患者眼部干燥，有異物感、燒灼感、瘙癢、畏光、視物模糊、視疲勞等不適癥狀，嚴重的影響了患者的視覺質量和生活質量。我們運用駐景丸加減方聯合針刺治療干眼癥取得了較好療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年4月—2016年4月于甘肅中醫藥大學附屬醫院眼科住院部及門診確診為干眼的患者共計90例（樣本量的估算根據王家良主編的第4版《臨床流行病學》中多樣本率比較估算公式[2]），其中男35例，女55例。病程1個月至5年不等，年齡40～75歲，按就診先后順序隨機分為針藥組、針刺組和玻璃酸鈉組。治療前三組之間在淚膜破裂時間（BUT）、淚液分泌量(SIT)、角膜熒光素染色(FL)方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），兩組具有可比性（表1）。

1.2 診斷、納入及排除標準

西醫診斷標準：參考中華醫學會眼科專業委員會角膜病學組提出的我國的干眼診斷標準。

中醫診斷標準：根據《中醫病癥診斷療效標準》[3]制定。（1）目珠干燥失卻瑩潤光澤，白睛微紅黑睛生翳，眵粘稠；（2）眼干澀，磨痛，畏光可伴口鼻干燥；（3）淚液分泌量測定，多次schirmer試驗≤10 mm/5min，角膜熒光素染色試驗陽性。以上3項中任意2項陽性者即可診斷。

納入標準：（1）符合干眼診斷標準；（2）年齡 40～75歲；（3）用其他藥物治療已停用2周以上；（4）患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標準：（1）結膜瘢痕化、淚腺開口部閉鎖或副淚腺完全萎縮者；（2）合并有其他結膜、角膜和虹膜明顯病變者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）懷疑或確有藥物濫用病史者。

剔除和脫落標準：（1）納入后發現伴有排除標準疾病者；（2）最終診斷不符合本病的病例者；（3）未按試驗方案規定治療的病例；（4）自動退出本臨床研究者為脫落病例。

1.3 治療方法

針刺組：眼周取穴，睛明、攢竹、四白、太陽、絲竹空、瞳子髎；全身取穴，風池、合谷、三陰交、太溪、太沖。操作：眼周穴位用規格為0.30 mm×25 mm無菌針灸針平刺或斜刺或直刺眼周穴位，禁提插。睛明穴垂直緩慢進針至眼球出現明顯酸脹感為度，不捻轉，握住針柄守氣1 min。攢竹穴斜刺0.3寸（分，寸，腧穴定位專用單位，下同），略作捻轉、震顫，至有明顯酸脹感后，運針0.5 min，再向睛明穴方向透刺入2～3分，找到針感后留針。瞳子髎直刺0.5寸，待得氣后向太陽穴透刺2～3分。全身穴位用規格為0.30 mm×40 mm無菌針灸針直刺經穴。風池穴操作時針尖向同側目內眥方向進針，經反復提插捻轉至有針感向前額或眼區放射，留針1 min后出針。余穴均針刺得氣后施捻轉平補平瀉法，留針20～30 min，每日1次。

玻璃酸鈉組：玻璃酸鈉（愛麗，參天制藥株式會社）滴眼液滴眼，每日2～3次，每次1～2滴。

中藥聯合針刺組：在針刺組基礎上聯合駐景丸加減方，楮實子20 g、枸杞子10 g、菟絲子20 g、五味子10 g；茺蔚子、車前子、木瓜各10 g、生三七粉3 g（沖服）、桑椹 20 g、生地黃 10 g、當歸 10 g。用法：水煎服，每日一劑，分兩次服。

以上治療10次為1個療程，兩療程間隔2 d，共治療3個療程。

1.4 觀察指標

包括淚膜破裂時間測定、淚液分泌試驗、角膜熒光素染色，采用中華醫學會眼科分會角膜病學組《干眼臨床診療專家共識》[4]中檢測方法。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對實驗數據進行統計學分析，服從正態分布或近似正態分布的計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，完全隨機設計組間比較采用單因素方差分析，組內兩兩比較采用LSD法，配對設計計量資料采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后各指標對比

采用配對t檢驗進行分析，三組治療后淚液分泌量增加、淚膜破裂時間延長、角膜染色改善，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表 2）。

2.2 三組間各項指標差值的比較

在改善淚膜破裂時間、淚液流量、角膜染色方面，三組相互比較差異均有統計學意義（P<0.01），針藥組的療效優于針刺組和玻璃酸鈉組（表3）。

3 討論

中醫學認為，干眼屬于“白澀癥”“神水將枯”的范疇，其病機辨證運用五輪學說之輪臟隸屬關系，強調眼表為標（輪），臟腑為本，宜辨輪臟虛實，治則標本兼顧。《素問·上古天真論》謂：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《素問·逆調論》說：“腎者水臟，主津液。”明示腎臟對體內水液的代謝和分布起著重要的作用。《靈樞·五癃津液別》指出：“五臟六腑之津液盡上滲于目。”若腎氣、腎精充沛，津液在腎的調節下，化生有源，不斷輸送至目，為目外潤澤之水及充養目內之液提供了物質保障，則目珠潤澤、視物精明；若腎氣虧虛，腎精不足，則腎失所主，津液不能上潤于目，日久目失津液濡潤而變生目珠干燥之癥。《諸病源候論·目病諸候》曰：“目為肝之外候。”《審視瑤函·目為至寶論》曰：“真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經絡之血也。”《素問·宣明五氣篇》曰：“五臟化液……肝為淚。”《諸病源候論》的“目澀候”條分析了其致病原因，“目，肝之外候也……，上液之道。……其液竭者，則目澀。”《銀海精微》指出：“淚為肝之液。”由此看來，目珠是否潤澤與淚液的化生有關，而淚液的生成和排泄與肝的功能是否正常、肝所藏真血是否充沛有關，若肝氣調和、肝血充沛，則肝疏泄有度，肝所藏之真血可升運于目，化生淚液，滋潤目珠及其經絡。若肝失調和，肝所藏真血虧虛，則淚液化生之源不足，淚液匱乏，則目珠失于濡潤，日久致目珠干燥之癥。肝腎陰虧，精血不能上榮于目，則兩目干澀，運轉不靈，神疲目衰，眼磨不適等。

表1 三組干眼患者治療前各項客觀指標比較（xˉ±s，n=30）

表2 三組干眼患者治療前后各項指標比較（xˉ±s，n=30）

表3 三組干眼患者各項指標治療前后差值的比較（xˉ±s，n=30）

駐景丸加減方出自陳達夫《中醫眼科六經法要》[5]，原方補益肝腎，陳老用駐景丸加減方治療飛蚊癥、高風雀目、青風內障、云霧移睛、玻璃體積血等內障眼病。筆者曾用駐景丸加減方顆粒聯合直流電導入治療干眼160例，結果治療組總有效率為86.8%，優于對照組的56.9%(P＜0.01)，兩組的淚液分泌量、淚膜破裂時間結果差異有統計學意義（P＜0.01）[6]。方中菟絲子、楮實子、枸杞子既滋腎陰，亦補腎陽，陰陽雙補，益精明目而養肝；生地黃、麥冬養血滋陰；茺蔚子補肝腎，通血脈，養陰明目；生三七活血而通利血脈；五味子益氣生津，補虛明目；木瓜調肝，舒筋活絡，通利玄府；車前子利水清熱除濕，使補而不滯。在口服中藥基礎上加用針刺治療，通過針刺睛明、四白、攢竹、太陽、絲竹空、瞳子髎調理眼部氣血，疏通經絡，起腧穴的近治作用；針刺合谷、三陰交、光明，養血榮血，疏通經絡，濡養目巢之陰精。動物實驗研究表明[7]針刺可有效提高淚膜的穩定性,促進角膜病變的修復，能刺激淚腺神經反射通路中乙酰膽堿的釋放改善副交感神經的傳導功能，增加淚腺細胞分泌功能，促進淚液分泌。本研究針藥并用改善了患者全身和局部癥狀，提高患者生存質量和視覺質量，其療效優于玻璃酸鈉組及針刺組。

[1] 葛堅．眼科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:140-141．

[2] 王家良.臨床流行病學[M].上海科學技術出版社,2014.

[3] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:51-52.

[4] 中華醫學會眼科學分會角膜病學組.干眼臨床診療專家共識(2013年)[J].中華眼科雜志,2013,49(1):73-75.

[5] 陳達夫.中醫眼科六經法要[M].成都：四川人民出版社,1978:62-71.

[6] 劉瑩,頡瑞萍,曹水清,等.駐景丸加減方顆粒聯合直流電導入治療干眼癥160例療效觀察 [J].中國中醫眼科雜志,2010,20,(4):206-207.

[7] 高衛萍,張義彪,李橋等.針刺對干眼兔模型淚液分泌及淚腺中乙酰膽堿含量的影響[J].新中醫,2011,43,(3):134-137.