微創手術與傳統開放手術治療脊柱結核的療效對比分析

李民

【摘要】 目的：對比微創手術與傳統開放手術治療脊柱結核的療效，總結脊柱結核手術管理經驗。方法：2015年1月-2016年4月采用開放手術治療126例患者入選開放組，采用微創手術治療194例患者納入微創組，比較兩組各觀察指標的差異。結果：末次隨訪，微創組與開放組后凸Cobb角、ESR、CRP水平均低于治療前（P<0.05），開放組ESR低于微創組（P<0.05）；開放組Frankel分級下降率100%（64/64），微創組100%（91/91），差異無統計學意義（P>0.05），開放組神經功能缺損痊愈率93.75%（60/64），微創組87.91%（80/91），差異無統計學意義（P>0.05）；微創組手術時間、出血量、臥床住院時間、住院時間、切口感染、并發癥發生合計例次率均低于開放組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：微創手術具有明顯的微創效果，康復速度快，但可能在改善血沉方面無明顯優勢，可能與其病灶清除效果有關。

【關鍵詞】 脊柱結核； 微創手術； 開放手術

Efficacy Comparative Analysis of Minimally Invasive Surgery and Traditional Open Surgery in the Treatment of Spinal Tuberculosis/LI Min.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：104-107

【Abstract】 Objective：To compare the effect of minimally invasive surgery and traditional open surgery in the treatment of spinal tuberculosis patients and to summarize the management experience of surgical treatment of spinal tuberculosis.Method：From January 2015 to April 2016，126 patients treated with open surgery were selected as open group，194 patients treated with minimally invasive surgery were selected as minimally invasive group，the effects of two groups were compared.Result：At the end of the follow-up，Cobb angle，ESR，CRP level of two groups were lower than those of before treatment，ESR of open group was lower than that of minimally invasive group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Frankel grade reduction rate of open group was 100%（64/64），minimally invasive group was 100%（91/91），there was no statistically significant difference（P>0.05），nerve function defect recovery rate of open group was 93.75%（60/64），minimally invasive group was 87.91%（80/91），there was no significant difference（P>0.05）.Surgery time，bleeding volume，bed time，hospitalization time，incision infection，complications of total cases rate of minimally invasive group were lower than those of open group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Minimally invasive surgery has obvious minimally invasive effect，fast recovery，but it may have no obvious advantage in improving erythrocyte sedimentation rate.

【Key words】 Spinal tuberculosis； Minimally invasive surgery； Open surgery

First-authors address：No.107 PLA Hospital，Yantai 264000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.029

脊柱結核是常見的結核病之一，是結核分枝桿菌（MTB）侵犯脊柱所致，占肺外結核病的10%～20%，占結核病的3%～4%[1-2]。脊手術是治療脊柱結核的主要方法，手術主要可分為減壓內固定、病灶清除術兩類，減壓內固定一般屬微創手術范疇，對患者耐受要求較低，但有報道顯示其病灶的清除效果不理想，可能影響療效，病灶清除術后再進行內固定往往開放下操作，病灶清除效果好，但創傷較大，部分患者可能無法耐受[3-4]。本研究對比2015-2016年本院微創手術與傳統開放手術治療脊柱結核患者的療效，總結脊柱結核手術管理經驗。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月-2016年4月醫院手術治療的脊柱結核手術患者作為研究對象。納入標準：（1）由于壓迫脊髓神經導致的脊柱畸形、穩定性破壞和神經功能障礙者，達到手術治療適應證；（2）患者及家屬知情同意；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并嚴重的心肺腦等重要器官功能障礙，無法耐受手術；（2）有脊柱手術史；（3）合并嚴重的慢性纖維空洞性肺結核等嚴重的肺結核；（4）臨床資料不完整。采用開放手術治療126例入選開放組，其中男84例，女42例，年齡24～79歲，平均（48.2±10.2）歲。胸椎15例（T4～10），胸腰椎

56例（T11～L2），腰椎55例（L3～S1）。采用微創手術治療194例入選微創組，其中男126例，女68例，年齡26～80歲，平均（49.4±10.3）歲。胸椎21例（T4～10），胸腰椎84例（T11～L2），腰椎89例（L3～S1）。兩組患者年齡、性別、累及椎體情況等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 詳細的術前診斷，胸部、全身

X線片、CT/MRI檢查，全脊柱CT檢查，血清標志物、痰涂片檢查，積極治療內科疾病，詳細診斷病變上下相鄰椎體，MRI檢查進行進行多模型重組（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD）三維重建。了解椎間盤間隙改變、椎間盤變性、椎旁膿腫、死骨形成、膿腫及軟組織鈣化等病變情況，結合患者的意愿、耐受情況，制定手術策略。

1.2.2 手術 微創手術：采用經皮清除術，部分聯合減壓椎弓根系統內固定術治療，CT引導下經皮病灶清除、病灶置管、抗結核藥物持續灌注引流，局部化療。而后進行內固定術，重新CT、MRI檢查。后外側（n=104）或肋椎關節入路（n=90），俯臥位，胸部墊氣圈，雙骼部墊骼棘墊，或后外側入路為例。經Kambin三角進入椎間隙，病灶CT引導下確認入針點與入路方向，置入導絲，拔出穿刺針，擴展管導絲引導下置入病變位置，擴張導管引導下置入工作套管，CT掃描確認穿刺部位，髓核鉗清除套管內死骨、肉芽增生組織，清楚椎體后方壞死組織，最大限度進行硬膜囊解壓，12-16雙腔引流管置入原發病灶與膿腫，1號絲線引流管固定。對于達標內固定治療標準的53例患者采用椎弓根螺釘治療，選擇Tenor釘棒系統，術前定位，Weinstein解剖定位法定位，確認進針點。開口器開口，C臂機再次確認定位，鉆孔測深，將椎弓根螺釘置入病灶上下椎骨，并進行連接棒的安裝，將椎間隙撐開后對患椎上下兩個椎體間的距離進行測量，取與之長度相應的異體管狀骨或鈦網。術后進行持續病灶沖洗，500 mL+異煙肼沖洗，2000 mL/d，直至沖洗液清亮，而后局部化療，采用常規三聯藥物抗結核（HRE治療），行2～4周的HRE方案治療，每日進行一次口服或靜脈滴注異煙肼，劑量為300 mg，每日同時進行口服450 mg的利福平和吡嗪酰胺。開放手術：術前常規三聯藥物抗結核（HRE治療），2～4周，有神經損傷癥狀根據ASIA分級、影像學檢查結果評估決定治療時間，短則2周，長則4周，治療后10例B級下降為C級，13例C級下降為D級，其余無明顯改變。前路手術56例，后路手術138例。根據脊柱部位、病灶大小等情況選擇合適的切口，一般采用棘突后正中縱行切口，圍繞病變椎體，止血，沿棘突椎板及橫突剝離兩側肌肉切開，使患椎及其上、下相鄰椎體椎板、關節突、橫突均顯露在視野中。進行病灶區兩側椎間小關節及單側椎弓根的切除，清除前柱及周圍病灶包括膿液、結核肉芽組織、死骨等壞死組織經。生理鹽水沖洗病灶，再進行10～15 min的雙氧水浸泡沖洗，雙氧水應用的量在300～500 mL間。5例患者進行椎弓根內固定手術治療或鋼板內固定治療，對于術中去除椎板或取自體骼骨塊，將正常的剪成細骨條備用，不足部分采用Genex可吸收人工骨粉混合物補充。將碎骨條放在小關節外側緣和橫突基底部，鏈霉素1.5 g加在骨顆粒以及骨顆粒中進行混合，側方植入椎體間，對位置進行檢查無誤后加壓固定椎體間。間隙中需被碎骨填滿，但對硬膜囊、神經根不能有壓迫作用。對于固定校正椎體塌陷困難者，切除患椎椎板以及棘突，部分患者聯合椎板棘突間置骨，兩側術區放置引流管。逐層縫合，美容縫合皮膚，酒精敷料覆蓋。

1.2.3 術后 術后常規使用抗生素3～5 d，嚴密監護，進行常規康復訓練。沖洗治療后，進行常規抗結核治療，每隔4～6周隨訪1次，復查肝腎功能、血沉，硫酸鏈霉素使用不超過3個月。

1.3 觀察指標 術前、末次隨訪，術椎后凸Cobb角、血沉（ESR）及C-反應蛋白（CRP），Frankel分級下降率。手術時間、出血量、臥床住院時間、住院時間、并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用WPS表格記錄數據，采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，計量資料采用Kolmogorov-Sminmov法進行正態分布檢驗，服從正態分布采用t檢驗進行組間比較，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，采用檢驗或Fisher精確性檢驗進行組間比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 末次隨訪，微創組與開放組后凸Cobb角、ESR、CRP水平均低于術前，開放組ESR低于微創組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。開放組Frankel分級下降率100%（64/64），微創組100%（91/91），差異無統計學意義（P>0.05）；開放組神經功能缺損痊愈率93.75%（60/64），微創組87.91%（80/91），差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 近期療效指標 微創組手術時間、出血量、臥床住院時間、住院時間均低于開放組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。微創組切口感染、并發癥發生合計例次率低于開放組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

針對脊柱結核，在過去部分患者選擇采用保守治療方法，張少華等[5]一項對照研究顯示，采用手術治療療效明顯更優，術后疼痛水平更低，神經功能缺損明顯減輕，ESR、CRP正常率高于保守組。另一項針對兒童輕度脊柱結核的研究顯示，兒童輕度脊柱結核保守治療治愈率僅為21.8%，隨著時間的推移，患兒的脊柱后凸角明顯增大[6]。絕大多數學者均提倡采用手術治療，保守治療適應證較狹窄，特別是微創手術的應用，極大地拓展了手術的適應證。

從本次研究來看，單純從近期療效來看，無疑微創手術具有優勢，微創組手術時間、出血量、臥床住院時間、住院時間、并發癥發生合計例次率均低于開放組，差異均有統計學意義（P<0.05）。微創手術創傷小，手術時間短，出血少，患者康復速度快，對于耐受較差的患者而言非常重要[7]。考慮到肺結核患者往往體質較差，耐受不足，微創手術更符合患者的要求[8]。近年來，微創治療器械有了較大的改良，椎間孔鏡為代表的脊柱微創手術器械不斷涌現，極大地提高了微創治療水平。一項對照研究顯示，采用椎間孔鏡技術治療脊柱結核膿腫患者的治愈時間明顯縮短，特別適合無神經功能障礙、截癱的患者[9]。微創手術創傷小，患者康復速度快，對于早期康復也有積極的意義，近年來脊柱康復技術有了較大的進步，但需注意的是對于臥床與術后復發的相關性仍存在爭議，一般認為術后臥床是非常必要的，有助于骨融合，降低復發風險，這客觀上使得微創手術的優勢未能得到凸顯。

從椎后凸Cobb角、ESR及CRP改善情況來看，微創手術對血沉的改善效果不如開放手術。術后血沉是反映脊柱結核控制效果的重要指標，提示微創手術在結核控制方面可能存在一定的不足[10]。主要體現在：（1）視野不夠理想，不利于病灶的清除；（2）絕大多數患者不考慮進行椎弓根系統內固定術，僅進行減壓術，主要利用術中的引流、沖洗控制病灶，但實際情況時，部分膿腫病灶可能侵犯骨質，即使聯合內固定手術，鏡下分辨大血管與病灶組織界限較困難，對醫師的技術水平提出了較高的要求[11-13]。近年來胸腹腔鏡開始用于脊柱結核治療，但技術難度大，尚未得到普及，同時開放手術的創傷控制技術也有了明顯的進步，擠壓了微創手術空間[14]。

當前，微創手術并非萬能靈藥，也存在并發癥以及復發風險。一項回顧性分析顯示，脊柱結核手術并發癥發生率為24.14%，并發癥與術式選擇關系密切，病灶范圍、制動等對并發癥影響較大[15]。脊柱結核復發率較好，復發與疾病嚴重程度、膿腫形成、神經功能缺損等因素有關，徹底清除病灶、穩定脊柱、加強圍術期營養管理、規范輔助治療等有助于降低復治風險[16-18]。醫師應明確手術適應證，規范解剖，提高膿腫的清除效果[19]。近年來，緩釋藥技術有了長足的發展，動物研究證實其可降低兔的復發率，具有較大的前景，應予以足夠的關注[20]。

綜上所述，微創手術與開放手術各有利弊，微創手術具有明顯的微創效果，康復快，但開放手術病灶清除效果更理想，適合復雜的脊柱結核治療，內固定更可靠，應個體化選擇合適的術式。

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