白內障手術對糖尿病患者淚液影響的研究

吳香麗 謝赟 陳建華 殷英霞 劉彥 陳冬軍 趙慧英 任艷霞 司佳玥 王偉 盧婷婷

·論著·

白內障手術對糖尿病患者淚液影響的研究

吳香麗 謝赟 陳建華 殷英霞 劉彥 陳冬軍 趙慧英 任艷霞 司佳玥 王偉 盧婷婷

目的 探討白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術對糖尿病患者淚液的影響。方法 選擇30例單純性老年性白內障患者和30例患有糖尿病的白內障患者，分別為對照組和糖尿病組。在術后4個時間點7 d、15 d、1個月和3個月進行干眼癥狀評分，光學相干斷層掃描(OCT)分析淚河高度，淚膜破裂時間(break-up time,BUT)和SchirmnerⅠ結果測定，對2組上述指標進行分析。結果 術后7 d、15 d及1個月糖尿病組干眼癥狀評分分數較高(P<0.05)；術后3個月對照組較糖尿病組干眼癥癥狀評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后7d、15d、1個月及3個月對照組較糖尿病組淚河線高度數值高,BUT時間長，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。術后15d、1個月及3個月糖尿病組SchirmnerⅠ長度較對照組明顯減少，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 糖尿病組較對照組白內障超聲乳化吸出聯合人工晶體植入術后干眼癥狀重，且持續時間更長。

白內障超聲乳化術后；糖尿病 ；白內障；干眼癥；淚河

近年來，隨著人口進入老齡化，白內障患病人數每年都在增加，而解決白內障的根本方式就是手術治療。白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術由于其手術方式簡單，手術時間短，損傷小，安全性最高，手術恢復快，并發癥最少等特點[1]，已成為近年來的最常規普遍的手術方式。伴隨著視力的提高，一些患者開始在術后的一段時間之內被眼干、眼澀、視疲勞、異物感、燒灼感、眼脹感、畏光、眼癢等不適癥狀所困擾，甚至有研究表明大約98%的患者術后都有不同程度的干眼癥狀發生[2]，甚至有少數患者這種癥狀長期存在，不隨時間的推移而減輕[3-5]。尤其是術前即患有糖尿病的患者，白內障的發生較正常人早，且發展快，每年有更多的糖尿病患者由于白內障的發生需要行白內障手術治療。而這些患者術后干眼的各種癥狀持續時間更長，癥狀也更重。干眼癥又稱結膜干燥癥，它是由多種原因引起的淚液質量，或動力學的異常，導致淚膜不穩定和眼表組織病變，并伴有眼部不適癥狀為特征的一類疾病的總稱。淚膜自外至內有脂質層、水液層及粘蛋白層構成，任何一層結構的異常，均可導致干眼癥。干眼的主要原因有兩個：淚液分泌減少和淚液蒸發過強[6]，有研究表明眼表結構的損傷導致淚液蒸發過強是白內障術后干眼發生的主要原因[7]。目前光學相干斷層掃描(optical coherence tomography OCT)是一種具有高分辨率、非接觸性和無創性的組織斷層成像方法[8]，除用于眼底檢查，也可應用于眼前節檢查，應用OCT進行淚河檢查，可以精確到微米，與以往傳統淚河檢查相比更加精確。本研究通過對單純老年性白內障患者和同時患有糖尿病的白內障患者行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術后干眼進行分析，探討糖尿病對白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術后干眼的影響，為進一步更好研究預防和治療糖尿病患者術后干眼，提高患者術后生活質量提供初步研究基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1～12月在北京老年醫院手術的單純老年性白內障患者30例和同時患有糖尿病的白內障患者30例，取得患者及家屬參加此項研究的知情同意后，分為2組，即對照組和糖尿病組，每組30例。術前進行眼部檢查，除白內障外不存在其他眼部疾病，無影響干眼癥的眼部及全身疾病，糖尿病組患者血糖均控制在空腹8 mmol/L，維持2周以上，均為2型糖尿病。術前及術中、術后均無并發癥發生。對照組：男14例，女16例；年齡52～73歲，平均年齡(67.12±5.32)歲。糖尿病組：男15例，女15例；年齡50～72歲，平均年齡(65.34±6.03)歲。分為4個時間點進行干眼癥狀調查和眼部檢查，即術后7 d、15 d、1個月、3個月。2組患者性別比、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 手術過程：充分散瞳后，行表面麻醉(鹽酸奧布卡因滴眼液)3次，術眼均行上方透明角膜隧道切口，粘彈劑下連續環形撕囊，水分離后采用超聲乳化儀(Alcon)用攔截劈裂法超聲乳化晶狀體核，抽吸晶狀體皮質，沿后囊膜注入粘彈劑，通過推注器植入人工晶狀體于囊袋內，吸干凈前房及人工晶狀體前、后面的粘彈劑，水密切口。術畢涂典必殊眼膏，所有患者均由同一位手術醫生進行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入手術。術后第1天開始術眼應用典必舒眼水，4次/d，每周遞減1次，至1個月停。

1.3 評價方法

1.3.1 癥狀調查：于4個時間點對患者進行干眼癥狀調查，根據Mcmonnies的方法提出問卷，分為13個癥狀：眼干、眼脹感、燒灼感、視疲勞、眼疼、異物感、眼紅、癢感、畏光、流淚、視物模糊、視力波動、分泌物增多。改良問卷及評分，每種癥狀由輕到重分為0～3分：0分為無癥狀，1分為偶有癥狀，2分為間斷有輕微癥狀，3分為持續有明顯癥狀。

1.3.2 應用光學相干斷層掃描(OCT)(海德堡)進行淚河線高度的檢查：選擇6點位角膜下方淚河，檢查前患者閉眼休息1min，測量2組在4個時間點的淚河高度，以μm表示，測量3次取平均值。比較2組在4個時間點淚膜破裂時間(break-uptime,BUT)和SchirmnerⅠ，熒光素條均由天津晶明新技術開發有限公司提供。見圖1、2。

圖1 標志線在左側畫出右圖下方紅色標線

圖2 標志線在右側畫出右圖上方紅色標線，測量高度以μm為單位

2 結果

2.1 2組患者術后干眼癥狀調查評分比較 術后7d、15d及1個月糖尿病組干眼癥狀評分分數較高(P<0.05)；術后3個月對照組較糖尿病組干眼癥癥狀評分差異無統計學意義(P>0.05)；且術后15d患者干眼癥狀最重(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后干眼癥狀評分比較 n=30,分,±s

2.2 2組OCT淚河高度比較 術后7d、15d、1個月及3個月對照組較糖尿病組淚河線高度數值均增高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3 2組BUT比較 術后7d、15d、1個月及3個月對照組均較糖尿病組BUT時間長，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.4 2組SchirmnerⅠ比較 術后7d對照組較糖尿病組SchirmnerⅠ長度差異無統計學意義(P>0.05)；15d、1個月及3個月對照組較糖尿病組SchirmnerⅠ長度明顯增長，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

組別7d15d1個月3個月對照組 279．30±13．83316．63±13．31349．16±13．45358．56±27．99糖尿病組212．60±16．86279．40±13．88296．70±11．53303．50±13．75t值9．56413．01217．1669．564P值<0．01<0．01<0．01<0．01

組別7d15d1個月3個月對照組 5．30±1．165．53±1．197．30±1．187．60±1．20糖尿病組3．97±1．184．30±1．154．40±1．305．81±1．35t值2．7902．5387．9697．045P值0．0090．017<0．01<0．01

組別7d15d1個月3個月對照組 5．77±2．249．03±2．839．57±2．8813．07±2．18糖尿病組6．03±2．397．13±2．717．40±2．259．87±2．79t值0．4182．1973．2034．862P值0．6790．0360．03<0．01

3 討論

隨著電子設備的普遍應用，人群中患干眼癥的患者比例逐年增加，糖尿病及高齡患者本身即為干眼癥的高危因素2002年對就診于北京同仁醫院的眼科普通門診患者進行調查，其中角結膜干燥癥的患病率為32.1%[9]。而在2型糖尿病患者中70%被證實患有干眼癥狀；而在1型糖尿病患者中50%被證實患有干眼癥狀，但也有研究表明干眼癥狀和臨床意義上的干眼癥并不一致[10]，男性和女性患者在臨床表現方面也不一致。

淚膜的持續異常可損傷眼表正常的修復或防御機制，導致眼表和淚腺處于一種慢性炎癥狀態。炎癥是干眼癥發病機制中最關鍵的因素，性激素分泌失衡、神經機能障礙和細胞凋亡也共同參與干眼癥的發病過程，因此不同類型的干眼癥表現出類似眼表異常的病理改變。角膜擁有大量的神經末梢，主淚腺及副淚腺也有豐富的神經分布，這些神經主要有交感神經、副交感神經和三叉神經的感覺神經纖維，它們能調節神經遞質和神經肽的釋放，包括乙酰膽堿、血管活性腸肽、去甲腎上腺素、神經肽Y和P物質等[11]。乙酰膽堿和去甲腎上腺素能夠有力的刺激淚腺分泌蛋白質、水和電解質，類膽堿能物質也能提高淚腺組織及淚液中的乳鐵傳遞蛋白和表皮生長因子水平[12]。角膜神經釋放去甲腎上腺素對于維持角膜上皮細胞正常生理和淚液的生成至關重要。隨著角膜神經分布的減少，或者由于其他原因如疾病或手術等破壞角膜神經，從而導致上述活性物質的釋放減少，不能維持角膜上皮細胞的正常生理和淚液的生成，即將導致淚液分泌減少和淚膜的不穩定。

糖尿病可引起多種眼部并發癥，包括糖尿病視網膜病變、白內障、屈光改變和新生血管性青光眼等。糖尿病眼表改變可表現為干眼癥、角膜上皮損傷(包括上皮再生遲緩、淺層點狀角膜炎、持續性上皮缺損、反復的上皮糜爛、淺層角膜潰瘍、絲狀角膜炎、角膜大泡形成等)、角膜知覺下降等嚴重的淚膜不穩定，如干眼可導致角膜結膜上皮角化和鱗狀上皮化生。眼表上皮的病變也將引起淚膜的異常。

白內障手術可造成患者術后干眼癥，其原因較復雜，目前分析其原因有以下幾方面：(1)術前抗生素眼水及散瞳眼水藥物點眼的應用，及術后抗生素眼水，激素眼水長期點眼,這些均會導致角結膜上皮細胞及結膜杯狀細胞分裂增殖受到抑制，導致短期內淚液分泌量的減少和眼表淚膜穩定性變差。(2)術前應用的表面麻醉藥物可以使患者瞬目次數減少30%，淚液分泌量降低40%，使患者產生明顯的干眼癥狀。(3)術前處置剪睫毛，沖洗結膜囊，可造成角膜及結膜細胞損傷；手術中操作時間過長，顯微鏡照射，手術中反復沖洗結膜囊及角膜，未有效保護角膜等均可造成角膜及結膜上皮的損傷。(4)手術切口造成角膜神經的損傷，影響淚液分泌的神經反射弧，可直接影響淚液分泌[13]；神經切斷后，可影響神經對角膜上皮細胞的營養作用，使上皮細胞分裂增殖以及粘附能力均受到影響。(5)白內障手術可造成淚膜穩定性的變化，淚膜由脂質層、水樣層和黏液層組成，具有保持眼表光滑、殺菌、保護角膜等作用。正常穩定的淚膜是維持眼表健康的基礎，而穩定的淚膜依賴于組成淚膜各層的質和量的正常及淚液動力學的正常[1]。

本研究分析單純白內障患者及同時患有糖尿病的白內障患者術后干眼癥狀及指標分析，糖尿病組較對照組術后干眼癥狀重，一直到術后3個月BUT及SchirmnerⅠ仍處于較低水平。高糖抑制體外角膜上皮修復，干擾表皮生長因子受體信號通路和細胞應答延緩角膜上皮修復。在干眼癥狀評分調查中，7d、15d及1個月糖尿病組均較對照組評分高，隨著時間的延長一直到術后3個月2組間才不存在顯著差異。然而糖尿病組OCT測量淚河結果、BUT及SchirmnerⅠ一直到術后3個月仍較對照組處于較低水平。糖尿病組和對照組SchirmnerⅠ在7d長度結果無統計學意義(P>0.05)，可能與術后傷口未恢復，試紙的刺激反而會引起淚液分泌反射性增加而表現出來的結果不是淚液減少有關。其余結果都一致性的表現出糖尿病組較對照組干眼癥狀更重，恢復更慢，雖然患者3個月自我感覺已無明顯差異，但是客觀檢查指標仍可表現出兩者顯著性差異。原因：(1)糖尿病本身會導致周圍神經功能紊亂，導致角膜及結膜神經麻痹，角膜及結膜神經營養障礙淚液分泌減少。角膜營養減少又會導致角膜上皮再生及功能障礙從而引起角膜上皮易損傷及恢復減慢；角膜敏感性下降又會導致瞬目次數減少，淚液蒸發增加，從而較少對淚腺的刺激，淚腺分泌水樣層減少，使脂質層與黏蛋白層的接觸增加，BUT縮短[14]。 (2)糖尿病可以引起角膜上皮的改變，從而導致淚膜的不穩定。角膜上皮超微結構的改變：角膜上皮細胞增生減少，局部細胞變性，糖原粒蓄積，上皮細胞與基底膜連接減弱，基底膜增厚，寬譜膠原纖維聚集，角膜厚度不規則。(3)糖尿病會導致術后眼部炎性反應加重及傷口愈合時間延長，術源性散光及角膜形態的回復也是引起淚膜不穩定及影響淚液的分泌的主要因素之一[15]。(4)糖尿病組由于角膜上皮功能障礙，術后常規需要應用的抗生素及激素眼水，對角膜的損傷也就較對照組加重，這更不利于傷口和角膜的修復，從而對淚液功能和淚膜穩定造成影響。

基于以上研究，由于糖尿病本身已對角膜結膜產生損害，即便糖尿病患者血糖控制較好的情況下，仍對術后干眼的恢復造成了明顯的影響，為了減少這種損害，可以盡量應用不含防腐劑的眼水；減少術前及術后用藥時間及頻次；術前及術后應用不含防腐劑的人工淚液[16]；減少手術操作時間；術中減少超聲能量的應用；注意術前及術中操作盡量減少對角膜及結膜上皮的損害；術前、術中及術后操作輕柔，避免人為造成的眼部損傷；血糖維持穩定一段時間之后再行白內障手術。

隨著研究的深入及手術技巧的提高，廣受關注的糖尿病患者白內障術后長期干眼問題也在尋求解決之法，本研究基于這種目標，在探討該問題的同時，也在尋求解決的途徑，希望能為該問題的研究提供幫助。

1OhT,JungY,ChangD,etal.Changesinthetearfilmandocularsurfaceaftercataractsurgery,JpnJOphthalmol,2012,56:113-118.

2KasetsuwanN,SatitpitakulV,ChangulT,etal.Incidenceandpatternofdryeyeaftercataractsurgery.PloSOne,2013,8:e78657.

3FustA,VeresA,KiaszeLP,etal.ChangesinterproteinpatternafterphotorfractureKeratectomy,EurJophthalmol,2003,13:525-531.

4LiXM，HuL,HuJ,etal.Investigationofdryeyediseadeandanalysisofthepathogenicfactorsinpatientaftercataractsurgery,Cornea,2007,26:s16 -s20.

5RobertsCW,ElieER.Dryeyesymptomsfollowingcataractsurgery.Insight,2007,32:14-21.

6KastelanS,TomicM,Salopek-RabaticJ,etal.Diagnosticproceduresandmanagementofdryeye.BiomedResInt,2013,2013:309723.

7ChungYW,OhTH,ChungSK.Theeffectoftopicalcyclosporine0.05%ondryeyeaftercataractSurgery.KoreanJOphthalmol2013,27:167-171.

8 吳香麗，謝赟，陳建華，等.復方血栓通膠囊對白內障術后視網膜結構的影響.河北醫藥，2016,38:1220-1222.

9 劉瑩，潘志強，鄒留河，等.眼科門診患者中干眼癥的初步調查.眼科，2004,13：4.

10SchaumbergDA,UchinoM,ChristenWG,etal.Patientreporteddifferencesindryeyediseasebetweenmenandwomen:impact,management,andpatientsatisfaction.PLoSOne2013,8:e76121.

11PianiniV,PassaniA,RossiGC,etal.Efficacyandsafetyofnetilmycin/dexamethasonepreservative-freeandtobramycin/dexamethasone-preservedfixedcombinationinpatientsaftercataractsurgery.JOculPharmacolTher2010,26:617-621.

12DonnenieldED,NichaminLD,HardtenDR,etal.Twice-daily,preservative-freeketorolac0.45%fortreatmentofinflammationandpainaftercataractsurgery.AmJOphthalmol2011,151:420-426.

13SitompulR,SancoyoGS,HutaurnkJA,etal.Sensitivitychangeincorneaandtearlayerduetoincisiondifferenceoncataractsurgerywitheithermanualsmallincisioncataractsurgeryorphacoemulsification.Cornea,2008,27:s13-18.

14 馬曉華，畢宏生，解孝鋒，等.糖尿病白內障患者超聲乳化吸除術后淚膜的早期改變.眼視光學雜志,2005,7:166-168.

15BorasinE,MehtaJS,MaurinoV.Torqueandflatteningeffectsofclearcornealtemporalandon-axisincisionsforphacoemulsification.JCataractRefractSurg,2006,32:2030-2038.

16JeeD,ParkM,JinMH,etal.Comparisonoftreatmentwithpreservative-freeversuspreservedsodiumhyaluronate0.1%andfluorometholone0.1%eyedropsaftercataractsurgeryinpatientswithpreexistingdry-eyesyndrome.JCataractRefractSurg,2015,41:756-763.

Effects of cataract surgery on tear fluid of patients with diabetes mellitus

WUXiangli*,XIEYun,CHENJianhua*,etal.
*BeijingSeniumHospital,Beijing100095,China

Objective To investigate the effects of phacoemulsification combined with artificial lens implantation on tear fluid of patients with diabetes mellitus (DM). Methods Thirty patients with simple senile cataract and 30 cataract patients with DM were divided into control group (n=30)andDMgroup(n=30).Thesymptomsscroesofxerophthalmiawereperformedon7d,15d,1m,3mafterthesurgery,moreover,theOCTwasusedtoanalyzelacrimalriuerheight,tearfluidbreak-uptime(break-uptime,BUT)andSchirmnerⅠmeasurementresults.Thedetectionresultswereanalyzedandcomparedstatisticallybetweentwogroups.Results The symptoms scroes of dry eye in DM group were higher than those in control group on 7d, 15d,1m after surgery,however,there were no significant differences in the scores on 3m after surgery between two groups. The lacrimal riuer height and BUT on 7d,15d,1m,3m after surger in control group were higher than those in DM group,further more, SchirmnerⅠlenth in DM group was significantly decreased on 15d,1m,3m after surgery.Conclusion The syndromes of xerophthalmia in patients with DM are more severe and duration is more longer than those in patients with simple senile cataract after phacoemulsification.

after phacoemulsification; diabetes mellitus; cataract; xerophthalmia; lacrimal riuer

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.006

100095 北京老年醫院(吳香麗、陳建華、殷英霞、劉彥、陳冬軍、趙慧英、任艷霞、司佳玥、王偉、盧婷婷)；河北省疾病預防控制中心(謝赟)

R

A

1002-7386(2017)01-1305-04

2016-11-21)