胸椎旁阿霉素與阿霉素復(fù)合射頻介入治療PHN的比較

張志良 王準(zhǔn) 鄭寶森

·論著·

胸椎旁阿霉素與阿霉素復(fù)合射頻介入治療PHN的比較

張志良 王準(zhǔn) 鄭寶森

目的 比較椎旁給予阿霉素和阿霉素復(fù)合熱凝射頻對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(posthepetic neuralgia,PHN)的療效的臨床療效及安全性。方法 收治的胸段帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者56例，隨機(jī)分為A組和B組，每組28例。A組患者椎旁給予阿霉素治療,B組給予熱凝射頻復(fù)合阿霉素治療。比較2組患者起效時(shí)間，治療前、治療后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月和8個(gè)月的療效評(píng)分、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)和睡眠評(píng)分，同時(shí)觀察術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果 A組起效時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，治療后4個(gè)月和8個(gè)月B組的優(yōu)良率明顯高于A組，VAS評(píng)分明顯降低而睡眠評(píng)分明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者治療區(qū)麻木發(fā)生率高于A組，其他不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 胸椎旁阿霉素復(fù)合熱凝射頻介入治療PHN具有起效快，療效長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

椎旁阻滯；熱凝射頻；胸段；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒潛伏于脊髓背根神經(jīng)節(jié)(doom root ganglion，DRG)引起的一種疼痛性皮膚疾病,其常見的后遺癥為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)[1,2]。PHN為感受性疼痛，與病毒侵犯神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)組織炎性水腫、出血甚至壞死等有關(guān)。目前治療PHN的方法很多如給予理療、椎旁給予激素或者阿霉素以及神經(jīng)調(diào)理如脈沖射頻等[3,4]。本文比較椎旁給予阿霉素和脈沖射頻復(fù)合阿霉素對(duì)PHN的安全性以及治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇昌黎縣人民醫(yī)院和天津市第一中心醫(yī)院2013年1月至2015年12月收治的行介入治療的胸段帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者56例，年齡 61～82歲，體重59～84 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱以及腦外傷史的患者；(2)不和配合的患者；(3)精神系統(tǒng)障礙患者；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全以及心血管病患者。患者隨機(jī)分為A、B組，每組28例。2組患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、發(fā)病時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本試驗(yàn)經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者或家屬，并簽署知情同意書。見表1。

組別性別(例，男/女)年齡(歲)體重(kg)發(fā)病時(shí)間(月)A組14/1467±1567．5±10．95．6±4．4B組16/1266±1369．2±12．26．1±4．5

1.2 治療方法A組通過(guò)椎旁給予阿霉素，B組給予脈沖射頻聯(lián)合阿霉素治療。患者入CT室后，給予常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，靜脈給予甲強(qiáng)龍40mg入壺，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾。胸錐旁開5cm為進(jìn)針點(diǎn)，1%利多卡因局麻成功后。用7號(hào)穿刺針穿刺[5,6]，在CT下確定針尖位置，于椎間孔分別予1%利多卡因1ml為試驗(yàn)劑量，觀察10min后無(wú)脊麻征象及其他不良反應(yīng)，A組每個(gè)椎間孔分別給予阿霉素(吡柔比星注射液10mg稀釋成3ml)各1ml，注畢拔針，針眼敷以創(chuàng)可帖。B組CT確認(rèn)穿刺針定位準(zhǔn)確后，采用50Hz神經(jīng)電刺激誘發(fā)患者的異感，保持刺激電壓在0.1～0.5V，朝各個(gè)方向微調(diào)整針尖的位置，一邊操作，同時(shí)詢問(wèn)患者，待患者敘述疼痛的麻刺感以及發(fā)生的區(qū)域與手術(shù)前相似時(shí)，采用2Hz、≥0.5V的運(yùn)動(dòng)刺激模式誘發(fā)受累區(qū)域的肌肉抽搐，使用55℃、65℃、75℃分別30s逐步熱凝射頻治療，最后給予與A組劑量相同的阿霉素。拔出穿刺針后，針眼敷用創(chuàng)口貼，囑患者保持原姿勢(shì)8h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察2組患者治療后起效時(shí)間，比較2組治療前、治療后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月和8個(gè)月的疼痛緩解程度、視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS)和睡眠評(píng)分，同時(shí)觀察治療后2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。與術(shù)前相比，術(shù)后疼痛有改善時(shí)需要的時(shí)間為起效時(shí)間。疼痛緩解程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7,8]：總有效率(%)=(完全緩解+明顯緩解+中度緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。VAS評(píng)分：無(wú)疼痛為0分，劇烈疼痛為10分[9]；睡眠質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]：5分：睡眠很好，1分：不能入睡。術(shù)后不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、麻木、出血、氣胸以及神經(jīng)刺激并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 與治療前相比，治療后2組患者疼痛得到改善。B組術(shù)后4個(gè)月和8個(gè)月的優(yōu)良率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組起效時(shí)間為(3.1±0.6)d，B組起效時(shí)間為(0.6±0.4)d，2組患者起效時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1，表2。

圖1 2組患者起效時(shí)間比較(*P<0.05)

表2 2組患者療效比較n=28,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和睡眠評(píng)分比較 與治療前相比，治療后2組患者VAS評(píng)分和睡眠質(zhì)量評(píng)分均得到改善(P<0.05)。B組術(shù)后4個(gè)月和8個(gè)月VAS評(píng)分明顯低于A組，而睡眠評(píng)分明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 n=28,分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

表4 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 n=28,分,±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較 所有患者椎旁穿刺成功，并成功注入藥物。所有患者未發(fā)生氣胸及神經(jīng)刺激等現(xiàn)象。A組患者惡心嘔吐、發(fā)生局部出血與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組發(fā)生麻木23例，A組發(fā)生麻木9例，但均未影響正常生活，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)比較 n=28,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

3 討論

PHN是由水痘-帶狀皰疹病毒引起。該病毒為嗜神經(jīng)性，在侵入感覺神經(jīng)末梢后可沿著神經(jīng)潛伏在到脊髓后根的神經(jīng)節(jié)，當(dāng)宿主免疫功能低下時(shí)，病毒被激發(fā)，致使神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死，再次激活后可以沿著周圍神經(jīng)纖維再移動(dòng)到皮膚發(fā)生皰疹，從而發(fā)生PHN，其好發(fā)于胸背部以及腰骶部[11,12]。

DRG位于脊神經(jīng)后根 ，也稱脊神經(jīng)節(jié)或感覺神經(jīng)節(jié)，是軀體和內(nèi)臟感覺的初級(jí)傳入神經(jīng)元。劉靖芷等[13]研究證實(shí)：椎旁給予小劑量、低濃度的阿霉素既可高度聚集在同側(cè)DRG，產(chǎn)生DRG細(xì)胞變性、壞死，而不影響運(yùn)動(dòng)型脊神經(jīng)節(jié)，臨床上已用于治療PHN。射頻熱凝作為一種微創(chuàng)治療PHN的技術(shù)和方法，其通過(guò)溫差電偶電極產(chǎn)生電流，加熱局部神經(jīng)組織局部，當(dāng)溫度至75℃時(shí)其痛覺傳導(dǎo)的Aδ和C纖維被破壞而保留負(fù)責(zé)觸覺傳導(dǎo)的Aα、Aβ纖維，于是緩解疼痛的同時(shí)并保最大限度地保留其他神經(jīng)功能。

本研究中所有患者均在CT的引導(dǎo)下精確定位，行通過(guò)到達(dá)椎間孔。A組給予遠(yuǎn)小于心臟毒性和全身毒性劑量[14]的阿霉素后發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，患者療效均得到明顯改善，VAS評(píng)分明顯下降，睡眠質(zhì)量評(píng)分明顯上升。但A組起效時(shí)間長(zhǎng)，療效只能持續(xù)至術(shù)后4個(gè)月前，術(shù)后4個(gè)月開始有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)。而B組患者通過(guò)射頻加阿霉素治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后4個(gè)月、8個(gè)月療效均強(qiáng)于A組，VAS評(píng)分明顯低于A組，而睡眠評(píng)分明顯高于A組(P<0.05)。說(shuō)明兩種方法均可以用于治療PHN，但是射頻+阿霉素治療起效時(shí)間短，且遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于阿霉素,這可能與射頻療法選擇性破壞痛覺傳導(dǎo)的Aδ和C纖維保留負(fù)責(zé)觸覺傳導(dǎo)的Aα、Aβ纖維有關(guān)，以至于B組術(shù)后麻木的發(fā)生率高于A組，但均保留觸覺以及其他感覺。而阿霉素給藥后3～5d開始誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡，所以起效時(shí)間長(zhǎng)。從解剖角度觀察，胸段的交感神經(jīng)緊貼胸膜和大血管，如操作不慎，極易損傷胸膜，造成氣胸、血胸甚至大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，我們?cè)贑T引導(dǎo)下進(jìn)行精確定位穿刺，以減少并發(fā)癥。所有患者椎旁穿刺成功，術(shù)后并未發(fā)生氣胸及神經(jīng)刺激并發(fā)癥。有少數(shù)幾例患者發(fā)生局部出血、惡心嘔吐等并發(fā)癥，進(jìn)行相應(yīng)處理或隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕。

綜上所述，椎旁給予得寶松和阿霉素和熱凝射頻均能改善PHN患者的疼痛，但熱凝射頻聯(lián)合阿霉素治療PHN起效快，且長(zhǎng)期療效更好。

1HuangB,ZhouXY,LuYP,etal.SelectivepercutaneousdorsalrootganglionradiofrequencythermocoagulationguidedbyCTscanningintreatmentofpost-herpeticneuralgia.ZhonghuaYiXueZaZhi,2008,88:885-888.

2KimMS,KimDJ,NaCH,etal.AstudyofintravenousadministrationofvitaminCinthetreatmentofacuteherpeticpainandpostherpeticneuralgia.AnnDermatol,201,28:677-683.

3Mallick-SearleT,SnodgrassB,BrantJM.Postherpeticneuralgia:epidemiology,pathophysiology,andpainmanagementpharmacology.JMultidiscipHealthc,2016,9:447-454.

4DavisTL.Postherpeticneuralgia:treatmentstrategiesforpaincontrol.AdvNPsPAs,2012,3:29-31.

5 張廣建,梁哲龍,李仁淑,等.背根節(jié)脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯有效治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2015,21:303-305.

6 王冠羽，鄭寶森，史可梅,等.阿霉素背根神經(jīng)節(jié)介入治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效及影響因素.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18:211-215.

7BreivikH，BorchgrevinkPC，AllenSM，etal．Assessnmentofpain．BrJAnesth，2008，101：17-24.

8KimMS,KimDJ,NaCH,etal.AStudyofIntravenousAdministrationofVitaminCintheTreatmentofAcuteHerpeticPainandPostherpeticNeuralgia.AnnDermatol,2016,28:677-683.

9TaghaviR,TabasiKT,MogharabianN,etal.Theeffectofacupunctureonrelievingpainafteringuinalsurgeries.KoreanJPain,2013,26:46-50.

10YangPY,HoKH,ChenHC,etal.Exercisetrainingimprovessleepqualityinmiddle-agedandolderadultswithsleepproblems:asystematicreview.JPhysiother,2012,58:157-163.

11ThakurR,PhilipAG.Chronicpainperspectives:Treatingherpeszosterandpostherpeticneuralgia:anevidence-basedapproach.JFamPract,2012,61:9-15.

12MehtaP,MaherP,SinghJR.Treatmentofpostherpeticneuralgiausingathoracictransforaminalepiduralsteroidinjection.PMR,2015,7:443-446.

13 劉靖芷，鄭寶森，史可梅,等.椎旁注射阿霉素對(duì)家兔背根神經(jīng)節(jié)的選擇性作用．中華麻醉學(xué)雜志，2004，24：714-715.

14Chun-jingH,yi-ranL,hao-xiongN.Effectsofdorsalrootgangliondestructionbyadriamycininpatientswithpostherpeticneuralgia．ActaCirBras,2012,27:404-409.

Therapeutic effects and safety of paravertebral doxorubicin combined with radiofrequency thermocoagulation on postherpetic neuralgia

ZHANGZhiliang*,WANGZhun,ZHENGBaosen.
*DepartmentofPainDiseases,People’sHospitalofChangliCounty,Hebei,Changli066000,China

Objective To observe the therapeutic effects and safety of paravertebral doxorubicin combined with radiofrequency thermocoagulation on postherpetic neuralgia (PHN).Methods Fifty-six with thoracic postherpetic neuralgia who were treated in our hospital were randomly divided into group A and group B,with 28 patients in each group. The patients in group A were given doxorubicin paravertebrally,however,the patients in group B,on the basis of group A were treated by radiofrequency thermocoagulation.The onset time of efficiency after treatment, the efficacy score, visual analogue scale (VAS),sleep quality score before treatment and on 1w,1m,2m, 4m and 8m after treatment as well as adverse reactions after treatment were observed and compared between two groups.Results The onset time of efficiency in group A was obviously longer than that in group B,however,the excellent rates on 4m and 8m after treatmnet in group B were significantly higher than those in group A,and VAS scores in group B were obviously lower than those in group A,however,the sleep scores were significantly higher than those in group A (P<0.05).TheincidencerateofnumbnessingroupBwashigherthanthatingroupA,buttherewerenosignificantdifferencesintheincidenceratesoftheotheradversereactionsbetweentwogroups(P>0.05).Conclusion The paravertebral doxorubicin combined with radiofrequency thermocoagulation has the advantages of shorter onset time of efficiency and better long-term efficacy in treatment of thoracic postherpetic neuralgia,thus,which is worth using widely in clinical practice.

paravertebral block; radiofrequency thermocoagulation; thoracic segment; postherpetic neuralgia

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.015

0666000 河北省昌黎縣人民醫(yī)院疼痛科(張志良)；天津市第一中心醫(yī)院疼痛科(王準(zhǔn)、鄭寶森)

鄭寶森,300192 天津市第一中心醫(yī)院疼痛科;

E-mail:13803384444@163.com

R

A

1002-7386(2017)09-1338-03

2016-12-11)