減(低)壓引流根治術治療高位肛瘺的臨床研究

劉越軍 李會晨 張海磊

·論著·

減(低)壓引流根治術治療高位肛瘺的臨床研究

劉越軍 李會晨 張海磊

目的 探討減(低)壓引流根治術在高位肛瘺治療中的臨床療效。方法 選取80例高位肛瘺患者，按手術方式不同分成治療組和對照組，每組40例。治療組采用減(低)壓引流根治術，對照組采用低位切開高位掛線術。觀察2組患者術后情況，包括疼痛、愈合時間、治愈率、復發(fā)率和肛門功能評分情況。結果 治療組的總有效率為100%明顯優(yōu)于對照組的92.5%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.384，P=0.007)；治療組術后疼痛評分分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-17.58，P<0.05)；治療組復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)；治療組傷口愈合時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=29.0411，P=0.0000)；治療組的肛門功能評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-16.75,P<0.05)。結論 減(低)壓引流根治術是一種保留括約肌的根治高位肛瘺的有效手術方法，不僅提高了高位肛瘺的治愈率而且術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。既減少了術后肛門畸形，也保護了肛門功能和形態(tài)。

減(低)壓引流術；高位掛線術；高位肛瘺；直腸肛管壓力

肛瘺是肛管和直腸與肛周及皮膚相通的一種異常通道，是肛周膿腫的慢性化階段[1]，高位肛瘺是指瘺管管道或創(chuàng)腔超過肛門外括約肌深層以上的肛瘺[2]，肛瘺的治療從最早的掛線慢性切割療法，到敞開引流，置管和掛浮線引流，再到括約肌間瘺管結扎術(LIFT)[3]，以及皮瓣下移手術的處理，從中醫(yī)到西醫(yī)的廣大醫(yī)務工作者一直在不斷的改進術式，尋求一種更好的手術方式。減少術后肛門畸形和肛門功能障礙越來越得到重視，盡可能的減輕患者的痛苦，減少損傷，降低復發(fā)是手術追求的目標。筆者回顧性采用減(低)壓引流根治術與低位切開高位掛線術治療的高位肛瘺患者進行平行對照研究，療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的80例符合高位肛瘺診斷的患者均為河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2011年1月至2016年1月收住院的患者，按照手術方式不同分為治療組和對照組，每組40例。2組患者術前均簽署手術知情同意書，自愿選擇手術方式。治療組，男28例，女12例；年齡18～65歲，平均年齡(38.10±0.20)歲；采用減(低)壓引流根治術。對照組，男30例，女10例；年齡20～60歲，平均年齡(37.71±1.50)歲，采用低位切開高位掛線術。2組患者性別比、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=40

1.2 標準

1.2.1 診斷標準：所選患者均符合《肛瘺臨床診治指南(2006版)》高位肛瘺的診斷標準和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]中高位肛瘺診斷標準，并通過直腸腔內超聲以及肛周核磁檢查確診分型。

1.2.2 納入標準：18～65周歲符合高位肛瘺的診斷標準；既往無肛門手術史，無肛門形態(tài)畸形與功能異常；無手術禁忌證。

1.2.3 排除標準：有肛門部位手術或外傷史者；妊娠和哺乳期女性；合并肛門直腸腫瘤；潰瘍性結腸炎Crohn病和肛周皮膚病等疾??；心肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；過敏體質或瘢痕體質患者。

1.3 方法

1.3.1 患者術前準備：2組患者術前禁食水、備皮、溫肥皂水灌腸等常規(guī)準備。

1.3.2 手術方法：①治療組：采用減(低)壓引流根治術治療。方法：手術全部取截石位腰麻，切除內口及相連的瘺道，切開內口以下的黏膜或部分內括約肌保留外括約??；擴創(chuàng)外口，剔除外口到括約肌間的瘺道，不能切除瘺道的用刮匙，搔刮破壞瘺道組織，盡可能多的保留括約肌，做好肛管外的外引流。對于高位瘺道引流通暢的給予曠置；對于提肛肌以上的瘺道為保持引流通暢，置管引流，2周后拔管；對于直腸環(huán)硬化的掛浮線引流，手術的關鍵是做好肛管內和肛管外瘺道的兩個持續(xù)有效的通暢減壓引流。②對照組：采用低位切開高位掛線術治療。采取截石位腰麻，切除內口，切開內口以下的瘺道，內口以上的部分瘺道掛皮筋。并于每周緊線1次，直至瘺管及所掛括約肌全部慢性切開。

1.3.3 術后處置：術后采用相同的柏消祛毒洗劑座浴，油沙條換藥等處理。

1.4 觀察指標 (1)疼痛分級：肛門疼痛情況采用主訴疼痛程度分級法(VRS法)[5]將疼痛用分值表示：無疼痛：0分；有疼痛但能忍受，不影響正常生活和睡眠：1分；疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥2分；疼痛劇烈，需用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂后被動體位：3分。(2)肛門功能評價：采用佛羅里達克利夫蘭診所便失禁評分(CCF-FIS)[6]。見表2。

表2 佛羅里達克利夫蘭診所便失禁評分表 分

注：0=正常；20=完全失禁；從不=0(從不);很少≤1個月；有時≤1/周，≥1個月；經(jīng)?！?d，≥1/周；總是≥1d

1.5 隨訪及療效判斷標準 80例高位肛瘺患者均隨訪6個月。根據(jù)中華中醫(yī)藥學會肛腸分會制訂的療效判定標準[7]：痊愈:創(chuàng)面愈合，流膿、墜脹、疼痛、瘙癢消失; 顯效:創(chuàng)面愈合，流膿消失，墜脹、疼痛、瘙癢明顯改善; 有效:創(chuàng)面未愈合，流膿基本消失，墜脹、疼痛、瘙癢有所改善; 無效:創(chuàng)面未愈合，流膿、墜脹、疼痛、瘙癢改善不明顯?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 治療組總有效率為100%明顯優(yōu)于對照組的92.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者療效比較 n=40，例(%)

2.2 2組患者傷口愈合時間比較 治療組較對照組愈合時間更短(P<0.05)。見表4。

組別平均時間治療組22．08±2．12對照組37．52±2．61t值29．0411P值0．0000

2.3 2組患者術后疼痛和肛門功能比較 治療組在減輕術后疼痛、保護肛門功能方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后疼痛和肛門功能比較 n=40,分,±s

2.4 2組患者復發(fā)情況比較 治療組無復發(fā)病例，對照組復發(fā)3例，復發(fā)率為7.5%，治療組復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

肛瘺的治療目標是盡可能減少括約肌損傷，消除肛瘺內口和任何相通的上皮化瘺道[8]。腺源性學說成為學術界公認的肛瘺主要致病因素之一，腺源性學說的擁護者Parks認為：膿腫來源于肛腺和導管的阻塞[9]。導管的阻塞可以由于瘀滯、感染、膿腫的形成。隱窩和部分阻塞導管中長期存在肛腺上皮導致肛瘺的形成。其次，潰瘍性結腸炎、腸結核、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也是少見的引起肛瘺的原因[10]。此外，筆者認為肛瘺的另一個重要原因就是肛管直腸壓力的存在，肛管壓力的增加可能是肛瘺產生的原因之一。肛門直腸在靜息狀態(tài)下依靠肛門靜息壓閉鎖，而在排便時因為直腸肛管抑制反射，肛管內壓力反而下降，肛管直腸內和各個肛門直腸間隙之間存在壓力差，致使感染源(糞便殘渣、微生物)進入并阻塞肛腺的導管，導致肛腺的感染，而后由于肛門直腸的解剖學結構決定了膿腫和肛瘺在持續(xù)不斷的壓力差作用下，在不同間隙內的擴散和走形，從而形成各種類型復雜的膿腫和肛瘺。

肛瘺的壓力學病因不僅有解剖學基礎，還能從肛管直腸壓力學理論找到依據(jù)。自20世紀70年代以來，肛管直腸測壓已廣泛應用于肛門直腸外科疾病的病理、生理研究和診斷，其主要的適應證就是評估大便失禁者的括約肌功能，也適用于出口梗阻型便秘、先天性巨結腸以及預測生物反饋治療的效果。通過檢測肛管及直腸遠端的壓力，可以找到肛管壓力是肛瘺病因的原始證據(jù)。正常的肛管是個高壓區(qū),肛管靜息壓約為9kPa,收縮壓可達到21kPa，即使舒張時也有6kPa[11],而正常的直腸靜息壓僅為0.7～2.7kPa。這就導致肛管直腸以及肛周間隙之間產生不同的壓力差,成為感染源在肛周不同間隙內擴散的原始動力。肛瘺不能自愈正是因為內口與外口壓力不均等造成的[12]。

通過病因學的分析，結合肛瘺治療的目的，筆者提出治療肛瘺的減(低)壓引流技術及理念。減(低)壓引流技術及理念首先切除了內口及相鄰瘺道，徹底去除了感染源，切開了內口以下的黏膜或內括約肌致使肛管高壓帶肛管下端的壓力減小，做到肛管內的減壓引流，減低內口壓力是瘺管閉合的條件。而后切除肛管外的瘺道，或搔刮破壞瘺道組織，或單純的敞開式引流，或掛浮線引流，盡可能多的保留括約肌，做好肛管內和肛管外瘺道的兩個持續(xù)有效的通暢的減壓引流是手術成敗的關鍵。此方法對內口的處理則采用徹底切開的方式[13],不僅解除了來自內口的壓力，而且瘺道打通后形成向外的低壓引流,不直接勒斷肛直環(huán)，盡可能多的保護括約肌從而保護了肛門功能[14]，其優(yōu)點是損傷小、痛苦輕、愈合時間短，既保留了括約肌及肛門功能，又不破壞肛門形態(tài)，使我們面對復雜的肛瘺不再無計可施，找到了既微創(chuàng)的保留括約肌又能根治肛瘺的減壓引流手術方式和理念依據(jù)。

目前臨床上治療高位肛瘺最基本的方法是傳統(tǒng)的低位切開高位掛線術：切除內口，切開內口以下的瘺道，內口以上的部分瘺道掛皮筋。并于每周緊線一次，直至瘺管及所掛括約肌全部慢性切開。此手術方法與減(低)壓引流手術的最大的區(qū)別就是過多的損傷括約肌，給高位肛瘺給患者帶來很大痛苦，不僅住院時間長，手術在切開瘺管管壁的同時不可避免地切斷了肛直環(huán)[15]，是導致肛門畸形和大便失禁的主要原因，盡管切割掛線法治愈了肛瘺，但有36%～67% 的患者存在肛門失禁的問題[16]，尤其是面對肛直環(huán)硬化的肛瘺患者，術后大便失禁的風險更高。

此外治療肛瘺還有纖維蛋白膠注射封閉和肛瘺栓填塞等其他方式，屬于肛瘺修補范疇，因高成本、高復發(fā)率，國內很少開展。

肛瘺是國內外肛腸科的難題之一，其難度就在于千差萬別的瘺道走形和各種手術方式的選擇。肛管直腸壓力測定越來越受到廣泛的關注，肛管直腸壓力的存在以及肛管內和肛周各個間隙之間的壓力差不可否認的成為肛瘺的一個非常重要的致病因素。當然掌握肛門直腸的解剖生理學特點是做好肛瘺手術的基礎，肛門直腸的影像學檢查包括核磁和腔內超聲的應用給肛瘺手術提供了可靠的術前分類分型及預判的保障，使微創(chuàng)治療肛瘺成為可能。希望在以后的臨床實踐中不斷總結經(jīng)驗改進手術方式，尋求更加微創(chuàng)的保留括約肌的手術方式。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.020

項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局科研課題(編號：2013163)

063000 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科(劉越軍、張海磊)；天津市人民醫(yī)院肛腸科(李會晨)

R

A

1002-7386(2017)09-1355-03

2016-11-12)