胎兒單臍動脈與伴發畸形關聯性的分析

陳愛軍 任靜 張美麗 曹燕 甘會書 陳偉偉

·論著·

胎兒單臍動脈與伴發畸形關聯性的分析

陳愛軍 任靜 張美麗 曹燕 甘會書 陳偉偉

目的 探討醫院2012至2014年超聲篩查出的胎兒單臍動脈(USA)與伴發畸形的關聯性，以保證優生優育，提高人口素質。方法 總結醫院2012至2014年單臍動脈資料，分析合并畸形的類型，并與產后及病理結果對照。結果 2012至2014年USA逐年遞增。心血管系統畸形35例，泌尿系統12例，肢體畸形10例，神經系統畸形10例，消化及腹前壁畸形9例，面部畸形6例。 結論 單臍動脈伴發畸形率高，需要對胎兒進行系統掃查并動態隨訪。

超聲;單臍動脈;畸形

單臍動脈(single umbilical artery，SUA)是最常見的臍帶異常。SUA常合并胎兒結構發育異常、早產、宮內窘迫，其引起的胎兒缺陷可能會給家庭、社會帶來沉重的經濟及心理負擔。超聲診斷SUA并發現其合并的胎兒畸形，越來越受到臨床的重視。有研究報道SUA是胎兒畸形的標記之一[1]。本文對我院近年來檢查出的SUA病例及合并畸形進行分析，探討本地區SUA的發生率及合并畸形規律,以保證優生優育，提高人口素質。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年12月我院產前篩查的86 910例孕婦，共發現SUA 335例，孕婦年齡18～43歲，平均年齡(26.5±6.7)歲；其中大于35歲33例，合并畸形并大于35歲10例。孕周16～40周，平均孕周(23.5±5.2)周。

1.2 儀器與方法 使用GE VOLUSON、730VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，經腹對胎兒及附屬物進行掃查，觀察并記錄胎兒有無結構發育異常。常規測量，判斷孕周。測量臍帶胎盤插入部血流頻譜，觀察S/D比值。SUA診斷標準：尋找臍帶胎盤插入部為兩條血管；觀察羊水中游離臍帶呈“呂”字形排列，而非正常的“品”字形排列；啟動彩色多普勒，于胎兒下腹斜橫切面顯示膀胱兩側腹內段臍動脈僅一側可見。偶爾，臍動脈在發出胎體時有兩條，但在中途，兩條臍動脈合并成一條，近胎盤端成了單臍動脈，需要仔細尋找，以防漏診。有學者認為SUA臍靜脈內徑在20周后的平均值要大于正常臍動脈1 mm以上，臍靜脈與臍動脈內徑比≤2，若臍動脈內徑在胎兒20～30周時超過4 mm對SUA有一定的診斷作用[2]。單臍動脈診斷要注意假陰性及假陽性的發生，接近胎盤插入部時兩根臍動脈可能融合成一根，產生假陽性，應選擇近胎兒段或臍血管游離段；有時受多胎妊娠及胎位的影響，診斷起來有一定困難。因此檢查時要認真仔細，注意采用標準切面，以免假陰性及假陽性的發生。見圖1、2。

圖1 胎兒膀胱兩側腹內段臍動脈雙側可見

1.3 觀察指標 觀察臍帶胎盤插入部是否有兩條臍動脈，游離臍帶是否為“品”字形，胎兒膀胱兩側是否為兩條臍動脈。并記錄胎兒有無形態結構的發育異常。

2 結果

2.1 合并SUA胎兒畸形發病情況 2012至2014年SUA呈逐年遞增趨勢，并非是SUA患者增多，而與患者總數連年遞增相關。2014年高齡孕婦增多，考慮可能與單獨二孩政策相關。其他單一、多發畸形及雙胎伴發畸形情況3年無明顯差別。通過與產后及病理對照，超聲診斷SUA符合率為100%，共335例，伴發畸形66例，畸形率19.7%。其中單胎322例，伴發畸形64例，占19.9%。雙胎13例，伴發畸形2例，占15.4%。兩種以上多發畸形19例，占29.6%。雙胎妊娠中單臍動脈13例，伴發畸形3例，占23.0%。35歲以上高齡孕婦單臍動脈39例，伴發畸形10例，占25.6%。見表1。

圖2 胎兒膀胱兩側腹內段臍動脈僅右側可見

2.2 各系統胎兒畸形發病情況 心血管系統畸形35例，泌尿系統12例，肢體畸形10例，神經系統畸形10例，消化及腹前壁畸形9例，面部畸形6例。 見表2～4。

2.2.1 35例心血管畸形中，單發或合并室間隔缺損22例，主動脈弓發育異常5例，右室雙出口4例，法洛四聯征4例，心內膜墊缺損4例，永存左上腔靜脈4例，大動脈轉位3例。19例兩種以上多發畸形中，35歲以上者6例。

表1 2012至2014年胎兒SUA合并畸形情況

表2 2012至2014年SUA胎兒合并畸形分類情況

表3 2012至2014年SUA胎兒合并心血管畸形種類及構成

2.2.2 12例泌尿生殖系統畸形中，單側多囊性腎發育不良6例，單側腎缺如或異位2例，腎積水1例，尿道下裂1例，輸尿管囊腫1例，后尿道瓣膜1例。

2.2.3 10例肢體及骨骼畸形中，足內翻3例，短肢畸形1例，半椎體1例，脊柱排列異常1例，手姿勢異常2例(合并橈骨缺失1例)，一側上肢缺如1例，多指1例。

2.2.4 10例神經系統畸形中，側腦室擴張3例，脊柱裂合并腦積水2例，無腦兒2例，全前腦1例，露腦畸形1例，頸部水囊瘤1例。

2.2.5 9例消化及腹前壁畸形中，腹裂2例，臍膨出3例，十二指腸閉鎖或狹窄1例，小腸閉鎖1例，肛門閉鎖1例，梅干腹綜合征1例。

2.2.6 6例顏面部畸形中，唇裂合并腭裂3例，鼻骨缺失2例，小眼球1例。

2.2.7 臍靜脈走形異常中，持續性右臍靜脈3例，單純性走形異常1例。另外測量臍帶胎盤插入部血流頻譜，其中3例S/D異常，為孕晚期高血壓患者，其余均在正常范圍內，未發現形態結構異常。

3 討論

胚胎早期，胚盤向腹側卷折的同時，羊膜與羊膜腔不斷擴大，并向胚體的腹側生長，形成原始臍環。羊膜逐漸將卵黃囊推向體蒂，最終將體蒂及卵黃囊包裹，形成臍帶。臍動脈由背主動脈發出的一對尿囊動脈演變而成。正常臍帶包含2條稍細的臍動脈和1條較粗的臍靜脈，由于各種原因引起的1條臍動脈萎縮或發育不良，或在早期(3.0～4.0 mm胚胎體蒂)暫時出現單臍動脈時期持續不變(即左、右側臍動脈合并成一條血管)，或原始胚芽體蒂內尿囊動脈繼發性萎縮，只存留一條臍動脈缺如即稱為SUA[3]。臍帶正常的胎兒畸形發生率約為1.15%，SUA胎兒合并畸形的發生率增加30%～60%[4]。Murphy-Kaulbeck等[5]對203 240例加拿大新生兒出生后的臍帶進行研究，結果顯示SUA胎兒先天畸形的發生率是正常臍帶兒的6.77倍。

表4 2012至2014年19例SUA合并多系統畸形情況

臍動脈是胚胎背側動脈尾部最大的分支，SUA伴發畸形與胚胎期血液供應密切相關，可能的機制：(1)擾亂胚胎血流動力學，導致心血管畸形。(2)妊娠早期，胚胎下半部的血液供應受到影響，可引起與其相關的消化系統、泌尿生殖系統、中樞神經系統及下肢的發育畸形。(3)影響臍以下腹前壁的形成，引起內臟膨出、腹裂等[6]。有學者對SUA和正常臍帶胎兒的胎盤進行研究，發現SUA胎兒的胎盤質量輕于正常胎兒胎盤，可以說明SUA胎兒的一條臍動脈輸送到胎盤的血液量少于正常胎兒的2條臍動脈輸送的血液量，這或許可以解釋SUA胎兒易發宮內窘迫的原因[7]。

本研究發現，在SUA中，不管是單一畸形還是多發畸形，心血管畸形發病率較高，與國內報道[6]顯示SUA伴發胎兒心血管畸形率最高意見一致，本研究中心血管畸形率為53.0%(35/66)，與楊永雁等[8]報道的31.7%(13/41)及何花等[9]報道的28.3%(17/60)有一定差距，有待于進一步研究原因，是否與地區因素相關。由于SUA合并心血管畸形常常復雜多樣，許多研究者將SUA作為檢查心血管畸形的軟指標之一。筆者認為SUA合并心血管畸形率較高，發現應行胎兒超聲心動圖檢查，減少心血管系統畸形的漏診率。目前超聲診斷是胎兒心臟畸形檢查最重要的手段，對于致死性畸形應及早處理，減少孕婦及家屬的痛苦，對于輕型的心臟發育異常，可以持續觀察，為下一步的治療提供可靠信息。

多囊性腎臟發育不良是較常見的腎囊性疾病，有研究認為單側發病率約1/1 000[10]，腎臟多囊性發育不良的病因，目前認為在后腎發育過程中，輸尿管芽與所發生的集合管與生后腎胚基所發生的腎單位或不適應，或二者未結合，或腎單位管道化形成過程中障礙形成一條盲管所致。本研究中，泌尿系統畸形占18.2%(12/66),單側多囊性腎發育不良占50.0%(6/12)，單側腎缺如或異位占16.7%(2/12)。因受胎兒宮內位置、孕婦腹壁厚、儀器分辨率、檢查者經驗不足等因素影響，腎臟異位容易漏診，本組中1例腎臟異位病例23周診斷為腎臟缺如，28周復查發現腎臟異位于盆腔，較正常側腎臟稍小，但結構尚屬正常。腎臟結構隨孕周增加會更清晰顯示，早中期發現問題后應注意追蹤隨訪，發現異位腎及腎臟遲發性異常。

本組病例神經系統畸形占15.2%(10/66)，與何花等[9]報道25.0%(15/60)有差距。其中側腦室增寬4例，占40%，與Joo等[11]研究表明神經系統畸形中相關性最高的是腦積水相符。正常臍帶胎兒畸形中，神經系統畸形發病率最高，有研究認為可達3%～4%[6]，而在SUA中，神經系統畸形發病率相對較低，可能是因為神經系統發育較臍血管發育早，神經系統發育從胚胎第三周開始，而臍血管是在胚胎發育4～10周卵黃囊與尿囊相繼消失后，由尿囊血管形成。

楊永雁等[8]報道17.1%(7/41)、何花等[9]報道17.7%(7/41)。本組病例消化系統及腹前壁畸形占13.6%(9/66)，其中臍膨出或腹裂5例，十二指腸、小腸、肛門閉鎖或狹窄3例，梅干腹1例。形成原因可能臍帶入口是最薄弱的地方，臍帶異常影響了腹壁的形成，導致臍膨出或腹裂。

本組病例肢體骨骼系統畸形占15.2%(10/66)，上肢畸形4例，下肢畸形4例。與姚延峰等[6]報道下肢畸形多見略有差異，但本組樣本較少，需進一步積累病例。四肢畸形常與遺傳性疾病有關，常與其他畸形并存，屬于染色體異常或某些綜合征表現之一。一經發現應建議染色體檢查。

SUA合并畸形數目越多，染色體異常的可能性越大，常見的染色體異常是18-三體綜合征和13-三體綜合征。因此，SUA是不良妊娠結局的重要原因[13]。本研究結果顯示2種及2種以上多系統畸形28.8%(19/66)，且35歲及以上多系統畸形占此年齡段的57.9%。表明高齡孕婦多系統畸形發生率高。多發性畸形往往是致命性畸形，除非極特殊情況，絕大多數選擇終止妊娠。在伴有SUA的非整倍體胎兒，超聲檢查可發現其他結構異常，尤其是多發畸形的SUA病例，及染色體異常標記(頸項透明層增厚、腸管強回聲等)，應建議進行染色體核型分析。有研究認為孕中期單臍動脈合并染色體異常發生率達10.0%[12],最常見為18-三體綜合征。本研究中，合并畸形的SUA胎兒32.8%有染色體異常，常見為18-三體及13-三體。對伴發嚴重、多種畸形或染色體異常的SUA，臨床建議終止妊娠；只有單臍動脈而不伴有其他結構異常的胎兒可以不作為胎兒染色體檢查的指征，但此類妊娠進行嚴密的產科評價和隨訪觀察，每隔3～4周超聲隨訪，動態觀察有無新的異常情況發生。于孕中期及孕晚期測量臍帶胎盤插入部血流頻譜，S/D值大多數在正常范圍內，可能與單根臍動脈代償性擴張，以保證血液供應有關。

本組SUA胎兒畸形率19.7%(66/335)，有研究認為單臍動脈合并其他胎兒畸形高達30%以上[13]，與其略有差異，需進一步積累病例。妊娠早期超聲對SUA敏感度(57.1%)和陽性預測值(50.0%)偏低，而妊娠中期其敏感程度(86.6%)和陽性預測值(92.9%)較妊娠早期明顯增高[14]。超聲發現SUA應高度重視，對各個系統尤其是心血管系統、泌尿系統、神經系統、骨骼系統認真檢查，超聲檢查為首選。辛甜甜等[15]認為SUA胎兒應該實行胎兒超聲心動圖檢查，尤其是合并其他先天性心臟病等高危因素者。若伴發軟指標異常及發現胎兒畸形時，應注意染色體異常發生率，而對于無形態學異常的單純性單臍動脈的胎兒，可嚴密監視，繼續妊娠。本組病例中，大部分SUA胎兒宮內生長情況良好，妊娠結局良好。SUA胎兒多發畸形常為多發性和致命性，幾乎可以發生在所有系統。本研究顯示，SUA本身并不增加孕婦早產及流產的風險，對新生兒APGAR評分、體重等無明顯影響。做好產前咨詢及產后隨訪，可以有效地幫助孕婦，對胎兒進行早期干預、新生兒產后指導，從而減少出生人口缺陷。

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4 李勝利主編.胎兒畸形產前超聲診斷學.第1版.北京：人民軍醫出版社，2007.544-546.

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6 姚延峰，冉海濤.超聲診斷單臍動脈與胎兒畸形相關性研究進展.中國臨床醫學影像雜志，2013,24：882-884.

7 蔣瑜，楊太珠.單純性單臍動脈對胎兒生長發育的影響.中華婦幼臨床醫學雜志：電子版，2013,9：614-616.

8 楊永雁，王英華，王芳.彩色多普勒超聲診斷胎兒單臍動脈的臨床價值.中國優生與遺傳雜志，2009，17：117-118.

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13 朱炳剛，康文慧，樊啟佑，等.超聲多普勒超聲產前診斷胎兒永久性右位臍靜脈和單臍動脈的價值.海南醫學，2014,25：842-843.

14 張凡，邵勇.臍帶形態學異常對胎兒結局的影響研究進展.國際婦產科學雜志,2015,4,42:215-218.

15 辛甜甜，席麗麗，趙麗嬌，等.單臍動脈胎兒心臟畸形超聲篩查的意義.上海交通大學學報:醫學版,2014，34:666-670.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.021

066000 河北省秦皇島市婦幼保健院

R 445.14

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1002-7386(2017)09-1358-04

2016-11-18)