左炔諾孕酮宮內節育系統聯合桂枝茯苓丸治療子宮腺肌病的臨床評價

郗曉麗 馮敏 李萬勝

·論著·

左炔諾孕酮宮內節育系統聯合桂枝茯苓丸治療子宮腺肌病的臨床評價

郗曉麗 馮敏 李萬勝

目的 觀察左炔諾孕酮宮內節育系統(商品名曼月樂)聯合桂枝茯苓丸治療子宮腺肌病的臨床療效。方法 選取收治的子宮腺肌病患者90例，隨機分為對照組和治療組，每組45例。治療組宮腔放置曼月樂聯合口服桂枝茯苓丸，對照組僅宮腔放置曼月樂。觀察治療前及治療后1、3、6個月痛經評分、月經失血圖(PBAC)評分、子宮內膜厚度、子宮體積指標變化，比較2組的治療效果及不良反應。結果 對照組患者治療3、6個月在痛經評分、PBAC評分、子宮內膜厚度和子宮體積方面較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者治療1個月在痛經評分、PBAC評分、子宮內膜厚度和子宮體積方面與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者在治療3、6個月時痛經評分、PBAC評分、子宮內膜厚度和子宮體積方面差異有統計學意義(P<0.05)，在治療1個月時上述指標差異無統計學意義(P>0.05)。放置1、3個月時，治療組點滴出血較對照組明顯減少(P<0.05)，6個月內2組脫環率比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 曼月樂聯合桂枝茯苓丸可有效治療子宮腺肌病患者痛經、月經量、子宮內膜厚度、子宮體積臨床癥狀。

左炔諾孕酮宮內節育系統;桂枝茯苓丸;子宮腺肌病;痛經

子宮腺肌病的主要臨床表現為痛經、月經量增多、子宮增大等，是育齡女性常見疾病[1]。傳統的治療方法常行子宮切除術，療效確切，但不適合年輕、要求保留生育功能的患者。左炔諾孕酮宮內節育系統(商品名曼月樂，拜耳醫藥生產)不僅具有可靠、長期的避孕效果，還具有減少月經量、調節性激素水平的作用，如治療月經過多、子宮腺肌病、子宮內膜異位癥等[2,3]。由于疾病本身導致子宮增大、形狀不規則且宮腔深等特點，患者放置曼月樂后出現點滴出血、脫環率的發生率較正常人群使用曼月樂避孕的明顯增高。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、消癥散積功效，常用于治療月經不調、痛經、子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內膜炎、附件炎、流產后陰道出血、異位妊娠、不孕癥等。為探討子宮腺肌癥患者在應用曼月樂后即可快速緩解癥狀，又可減少點滴出血及脫環發生率的治療方法，宮內放置曼月樂聯合口服桂枝茯苓丸治療子宮腺肌癥的效果鮮有報道，本研究采用兩種聯合治療，療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月至2014年3月河北醫科大學第四醫院就診治療的子宮腺肌病患者90例，均符合子宮腺肌病診斷標準[4]，隨機分為治療組和對照組，每組45例。治療組：年齡28～50歲，平均年齡(40.56±5.21)歲。對照組：年齡29～48歲，平均年齡(41.31±5.82)歲。2組一般資料具有均衡性。患者均知情同意并參與研究。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：均為已婚且暫無生育要求；均經B超診斷該病；6個月內未進行激素藥物治療。

1.2.2 排除標準：妊娠、生殖道炎癥、宮頸、子宮惡性腫瘤和宮頸發育異常；內分泌、免疫和代謝性疾病等。

1.3 方法 治療組患者在月經干凈3～7d放置曼月樂，同時服用桂枝茯苓丸(同藥集團大同制藥有限公司)1丸/次，2次/d，連續應用6個月。對照組患者僅在月經干凈3～7d放置曼月樂，不服用任何藥物。2組均由專人放置曼月樂，嚴格按操作放置，均距宮頸口2cm處剪斷尾絲并確定其位置正常。

1.4 觀察指標

1.4.1 痛經程度評分：采用視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS)法，患者在治療前、后自行標定直線作為疼痛量化評分，標尺左端為0，代表沒有痛經，右端為10，代表強烈疼痛?；颊吒鶕弁闯潭龋跇顺呱献饔浱枺狡瘘c的距離長度也就是疼痛的量，以表示疼痛的強度及感受程度。

1.4.2 月經量評分：前后使用統一品牌衛生巾統一標準，按月經失血圖(pictorialbloodlossassessmentchart,PBAC)評分表記錄并給予月經量評分[5]。每張衛生巾血染面積≤1/3評1分，血染面積為1/3～3/5評5分，整張衛生巾基本全部血染評20分；遺失小血塊(1元硬幣大小以下)評1分，遺失大血塊(1元硬幣大小或以上)評5分。結果判斷：閉經：0分；點滴狀出血：1～10分；少量月經：11～30分；正常月經：31～75分；月經較多：76～99分；月經過多：≥100分。

1.4.3B超檢查：治療前后采用B超測量子宮大小、內膜厚度，按照橢圓體公式計算子宮體積=0.52×長徑×前后徑×橫徑。

1.4.4 點滴出血時間判定：將設計好表格發放給患者，按月經期7d后開始觀察點滴出血，指導患者如有出血就在相應的日期欄做好記號。

1.5 隨訪 由專人進行隨訪，所有患者分別于治療后1、3、6個月后到門診復診進行檢查。

2 結果

2.1 2組治療前后臨床指標比較 對照組患者治療3、6個月在痛經評分、PBAC評分、子宮內膜厚度和子宮體積方面較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者治療1個月在痛經評分、PBAC評分、子宮內膜厚度和子宮體積方面與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者在治療3、6個月時痛經評分、PBAC評分、子宮內膜厚度和子宮體積方面差異有統計學意義(P<0.05)，在治療1個月時上述指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療前后臨床指標比較 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組患者不良反應比較 治療組患者在治療1、3個月內發生的點滴陰道流血5例占11.1%，6個月內有2例環下移占4.4%。對照組于在治療1、3個月內發生的點滴陰道流血16例占35.6%，6個月內有8例環下移占17.8%。治療組不良反應發生率較對照組明顯減少，差異有統計學意義(χ2值分別為7.52和4.05，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不良反應比較 n=45,例(%)

3 討論

子宮腺肌癥是子宮內膜組織異位于子宮肌層生長，彌漫性侵入子宮肌層引起肌纖維增生，導致子宮均勻增大；也可侵入局部從而形成結節或團塊狀病灶。患者常以進行性痛經、月經量增多就診。目前可能的病因與遺傳因素、高雌激素血癥、刮宮、多產和剖宮產損傷、病毒感染相關；發病機制主要與雌激素異常升高、異位內膜的侵襲性增加及凋亡下降相關，從而導致子宮內膜的增生、異位內膜的生長和種植[6]。傳統的治療方法常行子宮切除術、子宮內膜電切等方法治療，療效確切，但不適合年輕、要求保留生育功能的患者，需要安全更有效的保守治療。藥物治療(含GnRH-a)時可以使患者處于低雌激素狀態，藥物用量大、長期服用可出現痤瘡、多毛、體質量增加、尤其是肝腎功能損害等不良反應，所以不適宜長時間使用。曼月樂能在5年內穩定發揮作用，對子宮腺肌病、痛經、慢性盆腔痛、月經量多有較好的療效，為保守治療子宮腺肌病患者提供了更多的選擇，減少嚴重痛經、月經過多患者的子宮切除率，由于疾病本身導致的子宮增大、形狀不規則、宮腔深等特點，患者放置曼月樂后出現點滴出血、脫環率的發生率較正常人群使用曼月樂避孕的明顯增高。

曼月樂是一種IUD形式的緩釋系統[7]，是一種白色“T”型環，支架縱臂管內含52mg的左炔諾孕酮，每天局部可穩定而緩慢地釋放出左炔諾孕酮20μg，經子宮內膜基底毛細血管網進入內膜，局部作用于子宮內膜，僅10%進入血循環，從而發揮局部孕激素作用，抑制內膜細胞雌激素受體合成及表達，抑制內膜增生作用，導致內膜萎縮，間質水腫，抑制血管增生，發生蛻膜化，減少月經血量。其具有降低血管內皮生長因子的表達，并具有減少前列腺素I2和血栓素A2產生，從而使異位病灶萎縮，減輕痛經癥狀，月經量減少，子宮體積縮小。Peng等[8]研究發現，子宮腺肌癥患者宮腔放置曼月樂后，痛經及血紅蛋白水平明顯改善。Park等[9]研究發現，宮腔放置曼月樂后，子宮腺肌癥患者的痛經及月經量明顯改善，子宮體積未見明顯改善，不良反應為陰道點滴出血最為常見。Sheng等[10]研究發現，患者痛經VAS評分在宮腔放置曼月樂后3個月明顯好轉，6個月時子宮體積較治療前明顯縮小。陳燦明等[11]觀察102例子宮腺肌病患者放置LNG-IUS，放置后1、3、6、12月后治療情況，顯示治療效果顯著。本研究顯示，子宮腺肌癥患者宮腔單獨放置曼月樂治療3、6個月后痛經、月經量、子宮內膜厚度、子宮體積方面與治療前比較都有明顯改善。

中醫認為子宮腺肌癥基本病機為沖任損傷及胞宮藏泄異常，血瘀宮體所致的結果，應以活血化瘀、散結止痛類中藥治療該病[12]。桂枝茯苓丸主治婦人宿有癥病者，桂枝為君藥，溫通血脈、行瘀滯；桃仁為臣藥，活血祛瘀、化瘀消癥；牡丹皮、芍藥均可活血散瘀、涼血清熱，芍藥并具有止痛功效; 茯苓助消癥之功，滲濕祛痰、健脾益胃，以扶正氣，均為佐藥，因此該方劑具有活血化瘀、消癥塊作用[13]。現代藥理學研究顯示，桂枝茯苓丸具有明顯解痛、鎮靜、抗炎作用;具有增強免疫功能、調節情緒作用；改善機體血流動力學作用；降低體內雌激素、孕激素的水平等作用[14]。郭英等[15]研究發現，子宮腺肌病患者服用桂枝茯苓丸3個月后，患者痛經較前明顯好轉。楊芳英[16]研究發現，加用桂枝茯苓丸治療子宮腺肌癥患者痛經緩解效果明顯，可能是通過調節血清中hs-CRP和VEGF的表達而抗炎鎮痛。本研究顯示，宮內放置曼月樂聯合口服桂枝茯苓丸治療子宮腺肌癥，1、3、6個月后患者臨床指標在痛經、月經量、子宮內膜厚度、子宮體積與治療前比較都有明顯改善，治療后1、3、6個月臨床指標痛經、月經量較對照組明顯好轉，在治療后3、6個月子宮內膜厚度、子宮體積較對照組明顯好轉，表明聯合口服桂枝茯苓丸治療后可快速緩解痛經及月經量，改善子宮內膜及體積。聯合治療后具有增效、起效快的特點，使子宮內膜快速萎縮，減少月經量，進而得以緩解痛經。聯合治療組較單獨放置曼月樂不良反應減少，單獨放置時，早期治療作用還未完全發揮，子宮內膜仍較厚，并處于宮腔大月經量多的狀態，在月經期很容易隨月經血塊一起被沖出，而聯合治療后可快速減少了月經量，降低了環下移或脫出的風險，也避免了早期發生脫環而影響患者滿意度和療效的問題。

綜上所述，本研究采用放置曼月樂聯合桂枝茯苓丸治療子宮腺肌病，具有協同作用，療效確切，可在較短時間內緩解痛經，減少月經量，改善子宮內膜及體積，并且可減少單用曼月樂的點滴出血等不良反應，提高了患者對曼月樂的依從性，值得臨床推廣應用。

1FedeleL,BianchiS,RaffaelliR,etal.Treatmentofadenomyosis-associatedmenorrhagiawithalevonorgestrel-releasingintrauterinedevice.FertilSteril,1997,68:426-429.

2FraserIS.Non-contraceptivehealthbenefitsofintrauterinehormonalsystems,Contraception,2010,82:396-403.

3BednarekPH,JensenJT.Safety,efficacyandpatientacceptabilityofthecontraceptiveandnon-contraceptiveusesoftheLNG-IUS.IntJWomensHealth,2010,9: 45-58.

4 謝幸主編.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社,2013.274-275.

5ReidPC,CokerA,ColtartR.Assessmentofmenstrualbloodlossusingapictorialchart:avalidationstudy.BJOG,2000,107:320-322.

6CockerhamAZ.Adenomyosis:achallengeinclinicalgynecology.JMidwiferyWomensHealth,2012, 57:212-220.

7LuukkainenT,LhteenmkiP,ToivonenJ.Levonorgestrel-releasingintrauterinedevice.AnnMed,1990,22:85-90.

8PengFS,WuMY,YangJH,etal.Insertionofthemirenaintrauterinesystemfortreatmentofadenomyosis-associatedmenorrhagia:anovelmethod.TaiwanJObstetGynecol,2010,49:160-164.

9ParkDS,KimML,SongT,etal.Clinicalexperiencesofthelevonorgestrel-releasingintrauterinesysteminpatientswithlargesymptomaticadenomyosis.TaiwanJObstetGynecol,2015,54:412-415.

10ShengJ,ZhangWY,ZhangJP,etal.TheLNG-IUSstudyonadenomyosis:a3-yearfollow-upstudyontheefficacyandsideeffectsoftheuseoflevonorgestrelintrauterinesystemforthetreatmentofdysmenorrheaassociatedwithadenomyosis,Contraception,2009,79:189-193.

11 陳燦明，劉娟.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌病臨床效果研究.實用婦產科雜志,2012,28:479-482.

12 吳修紅，何錄文，樸成玉，等.桂枝茯苓丸對子宮內膜異位大鼠血清IL-2及IL-8的影響.中藥材，2014，37:1036-1039.

13 吳修紅，馬艷春，何錄文，等.桂枝茯苓丸對子宮內膜異位大鼠腹腔液中IL-6和TNF-α水平的影響.中醫藥學報，2014,42:69-71.

14YaoZ,ShulanZ.InhibitioneffectofGuizhi-Fuling-decoctionontheinvasionofhumancervicalcancer.JEthnopharmacol,2008,120:25-35.

15 郭英，廖英.桂枝茯苓丸加味治療子宮腺肌病的近期臨床觀察.中國中醫藥科技,2010,17:348-349.

16 楊芳英.桂枝茯苓丸對子宮腺肌癥痛經患者血清中hs-CRP和VEGF的影響.山東中醫雜志,2011,30:784-785.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.022

055550 河北省寧晉縣衛生和計生局綜合醫院(郗曉麗)；河北醫科大學第四醫院婦科(馮敏、李萬勝)

李萬勝，050011 石家莊市，河北醫科大學第四醫院婦科；

E-mail：liwangs@126.com

R

A

1002-7386(2017)09-1362-03

2016-10-12)