傳統氣管切開術的技術改進在神經外科危重患者中的應用

王建會

·論著·

傳統氣管切開術的技術改進在神經外科危重患者中的應用

王建會

目的 探討傳統氣管切開術的技術改進在神經外科應用的安全性評價。方法 選擇2010年1月至2015年12月收治的行氣管切開術的危重患者90例，隨機分為傳統氣管切開組(傳統手術組)和技術改進組，每組45例。記錄手術時間、切口大小、出血量、切口愈合時間，觀察術后大量出血、切口感染、氣胸、皮下氣腫、食管損傷、氣管軟化等并發癥的發生率。結果 90例患者均手術成功，技術改進組在在手術時間、切口長度、出血量、切口愈合時間方面均優于傳統手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。技術改進組并發癥發生率為6.67%明顯低于傳統手術組的17.78%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 傳統氣管切開術的技術改進，能有效快速建立神經危重癥患者的氣道，操作簡便、安全，縮小手術切口、降低手術難度及術后并發癥的發生率。

氣管切開術；神經重癥；傳統氣管切開術；并發癥

氣管切開術是神經外科危重患者的重要救治手段，選擇何種氣管切開手術方式很可能會影響治療效果和預后。與傳統氣管切開術比較，經皮氣管切開技術具有簡單、快速、并發癥少的特點，目前許多ICU已將經皮氣管切開術作為氣管切開的常規技術[1]。經皮氣管切開術的切口選擇通常在第1～2或2～3氣管軟骨環之間[2]，手術切口位置偏高，甲狀腺峽部通常位于第2～4環狀軟骨之間[3]，所以穿刺位置大部分都有可能經過甲狀腺峽部，損傷動脈的可能性大，采用常規的填壓止血效果往往不佳，必要時常需切開探查，尋找出血點，通過結扎出血血管方能達到止血目的。在某些特殊情況下經皮氣管切開術是不能代替傳統氣管切開術的。傳統的氣管切開術手術操作時間較長，組織創傷相對較大，需要經專門的外科醫師操作，給臨床治療工作帶來一定的困難[4]。我院神經外科在臨床工作實踐中將傳統氣管切開技術進行改進，臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2015年12月我院神經外科收治的危重患者90例，均符合氣管切開的手術標準，隨機分為2組，每組45例。傳統手術組：男37例，女8例；年齡31～69歲，平均年齡(46±14)歲。技術改進組：男39例，女6例；年齡29～73歲，平均年齡(50±13)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=45

1.2 手術方法

1.2.1 傳統手術組：患者取仰臥位，肩下墊高，使頸部保持過伸，頸前及胸前部皮膚碘酒、乙醇消毒、鋪無菌巾。局部浸潤麻醉，在環狀軟骨下一橫指處做一縱行切口,依次切開皮膚、皮下組織、頸前肌群,需嚴格在頸白線處分開肌群并牽向外側。逐層鈍性分離直至充分顯露出甲狀腺峽部。如果峽部過大，必要時則需切斷峽部以充分暴露氣管,在第3、4 軟骨環之間做縱形或T形切口,切開氣管。選擇管徑合適的氣管套管并置入管芯,插入氣管內。用專用的氣管套管附帶繞過頸部打結固定。術后必要時拍攝胸部正位X線片或檢查胸部CT以除外氣管套管移位或氣胸、縱隔氣腫等早期并發癥的發生。

1.2.2 技術改進組：分離肌束前手術同傳統手術組，分離肌束時，術者用血管鉗提起同側部分頸前肌群，助手血管鉗彎頭向上平行于肌束分離術者提起的肌群，隨后術者用甲狀腺拉鉤沿分離的肌間隙將部分頸前肌群拉向同側,同法助手用血管鉗提起同側部分頸前肌群，術者血管鉗彎頭向上平行于肌束分離助手提起的肌群，助手用甲狀腺拉鉤沿分離的肌間隙將部分頸前肌群拉向同側。逐步分離頸前肌群，直至頸前肌群被拉向兩側，此時，氣管充分的暴露出來(此法較傳統方法暴露的更充分，即使更小的切口也不影響氣管的暴露)。一般于第2～4氣管環處切開氣管，用甲狀腺剪刀剪除部分軟骨環，以防止放置氣管套管時將氣管壁壓進氣管，造成氣管狹窄。氣管切口不要太大，以剛好放入氣管套管為宜，可減少術后氣管周圍溢痰，切口感染的發生。一旦發生切口出血，氣管套管氣囊充氣后可避免血液流進氣管，防止吸入性肺炎的發生。將氣管套管放入氣管，氣囊充氣，切口可以不縫合，或縫合一針，避免皮下氣腫的發生。

1.3 觀察指標 比較2組患者在手術操作時間、切口長度、術中出血量、切口痊愈時間。并記錄術后大量出血、傷口感染、皮下縱隔氣腫及氣胸、食管副損傷、術后氣管軟化等合并癥的發生率。理想的評價終點是患者術后切口無溢痰，傷口愈合良好。拔除氣管套管后無氣管軟化發生，能經口鼻正常呼吸。進食無嗆咳，能經口正常進食。

2 結果

2.1 2組患者手術情況 90例患者均手術成功，技術改進組在在手術時間、切口長度、出血量、切口愈合時間方面均優于傳統手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術時間、切口長度、術中出血量及傷口愈合時間比較 ±s

注：與傳統手術組比較，*P<0.05

2.2 2組患者術后并發癥比較 技術改進組術后并發癥發病率為6.67%明顯低于傳統手術組的17.78%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥比較 n=45，例

注：與傳統手術組比較，*P<0.05

3 討論

隨著經濟的快速發展，人民物質生活水平的提高，以腦出血、重型顱腦損傷為主要病患的神經外科危重癥患者在逐年增多[5]，神經外科危重患者可因意識不清、舌根后墜、吞咽反射消失、嘔吐致誤吸等原因造成呼吸道梗阻、呼吸不暢，或因重型顱腦損傷合并腦干損傷引起中樞性呼吸功能不全致呼吸功能障礙。如高血壓腦出血、動脈瘤、動靜脈畸形破裂出血等患者病情發展迅速，發病后可迅速昏迷，呼吸道內分泌物增加，由于患者咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道梗阻，通氣功能下降，引起氧分壓下降、二氧化碳蓄積，同時嘔吐的胃內容物易被誤吸入氣道，引起吸入性肺炎、甚至窒息死亡。重型顱腦損傷患者往往伴有不同程度的原發性或繼發性腦干損傷，導致呼吸中樞受損，引起呼吸頻率改變或出現鼾式呼吸、呼吸窘迫甚至呼吸驟停。合并顱底骨折、腦脊液鼻漏、耳漏的患者，口、鼻腔大量出血，易誤吸造成吸入性肺炎、呼吸窘迫的發生。也可因合并頜面部骨折、腫脹或受傷組織變性、移位致呼吸道不暢，呼吸困難的發生，因此，保持呼吸道通暢，防止窒息，糾正低氧血癥是成功救治神經外科危重患者的關鍵。氣管切開作為神經外科危重患者極為有效的搶救措施，不僅能及時徹底清除呼吸道內分泌物及誤吸的嘔吐物和血液，解除呼吸道梗阻，維持呼吸通暢，降低呼吸道的吸入阻力，減少呼吸道無效腔，增加吸入氧氣有效交換量，提高動脈血氧飽和度，改善低氧血癥，避免因腦組織缺氧而加重腦組織損傷的惡性循環過程，提高神經外科危重患者的救治成功率[6]。

氣管切開術一般分為傳統氣管切開術和經皮氣管切開術兩種，選擇何種氣管切開手術方式很可能會影響治療效果和預后。經皮氣管切開術有簡便、快捷、微創等優點，近年來在臨床上得到廣泛應用[7]，經皮氣管切開術也會出現相應并發癥，其弊端已經顯現[8]，術中損傷甲狀腺及頸部血管，必要時需中轉手術，術后容易出現氣管狹窄，在某些特殊情況下經皮氣管切開術是不能代替傳統氣管切開術的。傳統氣管切開術涉及耳鼻喉科、呼吸內科、神經內科、神經外科、胸外科等多個臨床科室，是搶救危重患者、解除呼吸道梗阻的一種急救手術，多由耳鼻喉科醫師或外科高年資醫師進行操作，對術者要求較高。因病情緊急常需在床邊進行，雖手術創傷不大，但因其周圍毗鄰解剖關系復雜，易損傷周圍血管發生并發癥，嚴重者會導致死亡。據文獻報道，傳統氣管切開術的并發癥發生率為 6.7%～48.0%，病死率 1.4%～5.6%[9]。氣管切開術中、后大出血是一種最嚴重的并發癥，短時間內大出血可導致呼吸道堵塞，窒息，危及生命，甚至死亡[10,11]。我院神經外科在臨床工作實踐中對傳統的氣管切開方法進行了改進，取得了較好的臨床效果。技術改進組的手術切口較傳統手術組小、手術時間短，術中出血量小，切口愈合時間短，術后并發癥發生率(6.67%)明顯低于傳統手術組(17.78%)。

該手術方法的優點：(1)常規行氣管切開時，一般沿頸白線縱行分離，用拉鉤拉開頸前肌群，暴露氣管。該方法突破傳統思維模式，是對頸前肌群進行分離，然后將分離的頸前肌群牽開。術者側肌群由助手分離，助手側肌群由術者分離，術中不過分強調尋找頸白線，即使稍微偏離中線，也不影響手術效果。術者、助手充分配合，充分體現了外科的團結、協作的精神。(2)應用該氣管切開法，氣管的暴露較常規氣管切開方法更充分，即便是較常規方法更小的切口，氣管同樣能得到充分的暴露。(3)一般的氣管切開，多由耳鼻喉科醫師或外科高年資醫師進行操作，對術者要求較高，采用此方法，即使是低年資的外科住院醫師也能勝任。

綜上所述，此手術方法，縮小了手術切口，將復雜的氣管切開變的更加簡單、快捷，手術不必在手術室進行，在患者床頭既能很好的完成，且術后并發癥少，值得在臨床工作中推廣應用。

1 翟翔,張金玲,劉鋼.經皮旋轉擴張氣管切開術.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2012,19:196-199．

2 劉韜淘,何清.危重癥患者經皮氣管切開術和傳統外科氣管切開術療效的對比研究.中國全科醫學,2013,16:2413-2415．

3 田勇泉主編.耳鼻咽喉頭頸外科學.第7版.北京:人民衛生出版社,2010.489-492.

4 張建新,王學海.經皮穿刺氣管切開術并發癥3例.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2014,21:165-166.

5 王文志.中國腦卒中流行病學特征和社區人群干預.中國醫學前沿雜志:電子版,2009,1:49-53.

6 渠晨暉,郭艷,余曉旭.氣管切開術在頭頸腫瘤困難氣道患者圍手術期的臨床應用價值.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2012,19:209-210．

7 李春雨,賈晉太.氣管切開技術微創化發展歷程.中華醫史雜志,2005,35:110-113.

8 王小文,趙松,陳秀凱,等.重新評價經皮擴張氣管切開術在外科危重患者中的應用.中國危重病急救醫學,2007,19:107-108.

9 卜國鉉,楊占泉主編.手術創新與意外處理.耳鼻咽喉-頭頸外科卷.長春:吉林科學技術出版社,2000.657-673.

10 徐維城,朱邦明,章忠效,等.氣管切開術后并發無名動脈出血二例.中華耳鼻咽喉科雜志,1985,20:128.

11 向景.氣管切開術后并發無名動脈出血致死 1例.中華耳鼻咽喉科雜志,1992,27:174.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.026

055550 河北省寧晉縣醫院神經外科

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1002-7386(2017)09-1374-03

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