血液超濾聯(lián)合持續(xù)泵入呋塞米對(duì)利尿劑抵抗的頑固性心力衰竭患者心功能及炎性因子的影響

徐海燕 熊敏 袁占占

·論著·

血液超濾聯(lián)合持續(xù)泵入呋塞米對(duì)利尿劑抵抗的頑固性心力衰竭患者心功能及炎性因子的影響

徐海燕 熊敏 袁占占

目的 探討血液超濾聯(lián)合持續(xù)靜脈泵入呋塞米對(duì)利尿劑抵抗的頑固性心力衰竭患者心功能及血清中白介素6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)的影響。方法 選取接受治療的利尿劑抵抗性心力衰竭患者65例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組32例給予常規(guī)藥物治療，試驗(yàn)組33例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用血液超濾聯(lián)合靜脈泵入呋塞米。治療前后24 h分別測(cè)定患者的尿量、腦尿鈉肽(BNP)濃度、心功能及血清IL-6、CRP和TNF-α的水平。結(jié)果 治療24 h后，試驗(yàn)組心功能改善總有效率為90.91%顯著高于對(duì)照組(71.88%)(P<0.05)；試驗(yàn)組和對(duì)照組患者尿量較治療前顯著增加(P<0.05)，BNP濃度較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療后2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均較治療前顯著增加，且試驗(yàn)組變化尤為顯著(P<0.05)，而左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)較治療前無(wú)明顯變化，治療后與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組治療前及治療后血漿中IL-6、CRP和TNF-α的表達(dá)水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 血液超濾聯(lián)合靜脈泵入呋塞米能夠降低血清中炎性因子的表達(dá)，明顯改善心臟功能，對(duì)利尿劑抵抗的頑固性心力衰竭治療效果顯著，值得臨床推廣。

血液超濾；呋塞米；頑固性心衰；利尿劑抵抗；炎性因子

頑固性心力衰竭是21世紀(jì)危害最大的心血管疾病，是各種心臟類疾病的最終發(fā)展階段，以水鈉潴留為主要特征，利尿劑是目前能夠有效緩解水鈉潴留的唯一藥物[1,2]。然而，長(zhǎng)期使用利尿劑，患者易出現(xiàn)利尿劑抵抗且伴隨有酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂等不良反應(yīng)[3]。Hamaguchi等[4]指出利尿劑抵抗一定程度上增加了心力衰竭患者的再住院率和病死率，因此預(yù)防或解除液體潴留仍是目前治療利尿劑抵抗性心力衰竭的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本研究采用血液超濾聯(lián)合持續(xù)泵入呋塞米治療利尿劑抵抗性心力衰竭，并對(duì)治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)及血清中炎性因子水平進(jìn)行測(cè)定，旨在探討血液超濾聯(lián)合持續(xù)靜脈泵入呋塞米治療利尿劑抵抗的頑固性心力衰竭患者的臨床療效及相關(guān)機(jī)制，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2016年5月在我院就診的利尿劑抵抗性心力衰竭患者65例，心功能按照紐約心臟病系會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。65例患者隨機(jī)分為對(duì)照組32例和試驗(yàn)組33例。對(duì)照組：男18例，女14例；年齡41～78歲，平均年齡(62.02±9.34)歲；試驗(yàn)組：男17例，女16例；年齡38～79歲，平均年齡(63.15±7.83)歲。2組患者性別比、年齡及心功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均診斷為利尿劑抵抗性心力衰竭；(2)出現(xiàn)代償性心力衰竭；(3)出現(xiàn)下肢或全身水腫；(4)患者意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心律失常患者；(2)血流動(dòng)力學(xué)異常患者；(3)喪失意識(shí)患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，主要使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、西地蘭、β受體阻滯劑等，具體藥物根據(jù)患者自身情況確定。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用微量注射泵持續(xù)靜脈泵入呋塞米(100mg呋塞米溶于50ml0.9%氯化鈉中)，泵入速度5～10ml/h。同時(shí)聯(lián)合血液超濾：(1)先對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒處理，再定位穿刺；(2)采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉；(3)正式插入穿刺針于血管中并放入導(dǎo)絲；(4)將GambroGamCath雙腔置于導(dǎo)管中并沿導(dǎo)絲插入靜脈；(5)導(dǎo)管插入后拔出導(dǎo)絲，檢查并確認(rèn)血流通暢，建立股靜脈血管通路。使用美國(guó)Baxter床旁血濾機(jī)BM25進(jìn)行血液超濾，參數(shù)設(shè)置為：超濾速度(80～100ml/min),脫水速度(0.5～1L/h),置換液(2L/h)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄治療前后24h患者的尿量，測(cè)量治療前后患者的心功能指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(leftventricularend-diastolicdimension,LVEDD)及靜脈血中腦尿鈉肽(Brainnatriureticpeptide，BNP)濃度]。(2)炎性因子檢測(cè)：于治療前后24h分別采集患者靜脈血5ml，3 500r/min離心5min，吸上層血清于-20℃冰箱保存待檢。采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定炎性因子-6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumornecrosisfactor,TNF-α)，試劑盒均購(gòu)自德國(guó)SIMENS公司；采用膠體金法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)，試劑盒購(gòu)自上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司。

1.5 療效判定 治療前后由至少2名醫(yī)師按照NYHA心功能判定標(biāo)準(zhǔn)判斷患者心功能分級(jí)，心功能改善2級(jí)為顯效，心功能改善1級(jí)為有效，心功能無(wú)改善為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 2組心功能療效比較 治療24 h后，試驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組心功能療效比較 例(%)

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前后尿量和BNP變化 與治療前比較，治療后2組患者尿量增多，BNP濃度降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者尿量顯著多于對(duì)照組(P<0.05)，BNP濃度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后尿量和BNP變化情況 ±s

注，與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 2組患者治療前后心功能指標(biāo)變化 治療后，2組患者LVEF顯著高于治療前，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；2組LVEDD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且治療后2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別LVEF(%)治療前治療后LVEDD(mm)治療前治療后對(duì)照組(n=32)32．48±2．1243．06±3．45?56．41±4．1858．08±3．67試驗(yàn)組(n=33)31．79±3．0550．07±2．68?#56．04±3．2757．33±2．59

注，與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4 2組患者治療前后炎性因子水平變化 治療前，2組血漿中炎性因子IL-6、CRP和TNF-α變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，對(duì)照組炎性因子與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組炎性因子顯著低于治療前(P<0.05)，且與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后炎性因子水平變化情況比較 ±s

注，與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 討論

利尿劑抵抗的頑固性心力衰竭是目前治療頑固性心力衰竭最棘手的問(wèn)題，常規(guī)心力衰竭治療方案對(duì)利尿抵抗性心力衰竭的治療效果較差，且病死率較高[5]。導(dǎo)致心力衰竭患者利尿劑抵抗的主要原因：(1)心力衰竭患者隨著病情發(fā)展出現(xiàn)肝臟缺血性損害降低，其合成蛋白的能力使利尿劑無(wú)法與白蛋白結(jié)合發(fā)揮作用；(2)長(zhǎng)期使用利尿劑導(dǎo)致腎功能下降，造成腸管水腫進(jìn)而導(dǎo)致藥物的運(yùn)送及吸收發(fā)生障礙；(3)患者在接受治療時(shí)高鹽飲食，較高的鈉攝入量導(dǎo)致利尿后大量鈉潴留，抵消利尿劑的利尿作用；(4)心力衰竭患者服用一定量的非甾體類抗炎藥，前列腺功能減弱導(dǎo)致腎血流量減少，抑制利尿劑的利尿效應(yīng)[6]。

臨床上對(duì)抗利尿劑抵抗的主要策略是避免利尿劑單一用藥，采用多巴胺和超濾等聯(lián)合治療在改善體內(nèi)水鈉含量及腎功能的基礎(chǔ)上持續(xù)經(jīng)靜脈泵入利尿劑發(fā)揮利尿作用，降低水鈉潴留[7]。有研究顯示，在應(yīng)用利尿劑前開始血液凈化治療，能夠減輕患者高容量負(fù)電荷[8]，顯著縮短住院時(shí)間；RAPID-CHF臨床試驗(yàn)表明，血液超濾48h可以明顯改善患者心力衰竭癥狀[9]。血液超濾是采用機(jī)械裝置將靜脈血抽出體外并經(jīng)過(guò)濾后回輸至患者體內(nèi)，血液經(jīng)超濾后過(guò)多的體液和鈉鹽被清除，回輸后可降低右心房血壓，增加LVEE，減少水鈉潴留，進(jìn)而改善患者對(duì)利尿劑呋塞米的敏感性。本研究結(jié)果表明血液超濾血液超濾聯(lián)合持續(xù)靜脈泵入呋塞米能夠顯著提高利尿劑抵抗的頑固性心力衰竭患者的臨床療效，且心功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果顯示，治療后LVEF顯著升高，與上述觀點(diǎn)一致，LVEDD在治療前后未發(fā)生顯著變化，可能由于心力衰竭患者的心臟代償性較大導(dǎo)致心臟狀態(tài)在較短時(shí)間內(nèi)不易發(fā)生改變，而功能變化較快。BNP是由心肌細(xì)胞分泌的具有生物學(xué)活性的環(huán)狀多肽類激素，能夠利尿排鈉，臨床上常用BNP濃度變化作為心力衰竭的診斷指標(biāo)[10,11]。本研究觀察到試驗(yàn)組經(jīng)血液超濾聯(lián)合靜脈泵入呋塞米治療后患者的BNP濃度顯著降低，尿量較治療前顯著增多且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明血液超濾能夠恢復(fù)患者對(duì)利尿劑的敏感性，增強(qiáng)利尿作用。

心力衰竭患者的發(fā)展進(jìn)程中常伴隨免疫激活和炎性反應(yīng)，血漿中炎性因子水平隨著疾病進(jìn)展逐漸升高。段秀群[12]研究表明，血清CRP水平與組織損傷呈正相關(guān)，可以用于反映心肌內(nèi)炎性反應(yīng)；Kalogeropoulos等[13]研究表明，心力衰竭患者血漿IL-6水平與心功能分級(jí)呈正相關(guān)，與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)；胡欣等[14-16]通過(guò)檢測(cè)TNF-α在慢性心力衰竭患者中的表達(dá)變化，初步認(rèn)為TNF-α與LVEF呈負(fù)相關(guān)，其濃度越高表示心肌重塑程度越強(qiáng)，心力衰竭越嚴(yán)重。本研究同樣觀察到試驗(yàn)組接受治療后患者血清中IL-6、CRP和TNF-α的水平較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，說(shuō)明血液超濾聯(lián)合持續(xù)泵入呋塞米可以改善患者的免疫系統(tǒng)，降低炎性因子水平，改善心功能。

綜上所述，在常規(guī)心力衰竭藥物治療基礎(chǔ)上采用血液超濾聯(lián)合持續(xù)靜脈泵入呋塞米能夠顯著減弱機(jī)體炎性反應(yīng)，改善患者心功能，在臨床利尿劑抵抗的頑固性心力衰竭治療中具有較高的有效性和安全性。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.034

430030 武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科

熊敏，430030 武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科；

E-mail:3158789846@qq.com

R 541.61

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1002-7386(2017)09-1395-03

2016-11-08)