絕經后反復陰道出血患者的病理結果分析

楊艷景 薛穎 張少靜 劉俊霞 盧玲

·論著·

絕經后反復陰道出血患者的病理結果分析

楊艷景 薛穎 張少靜 劉俊霞 盧玲

目的 探討絕經后反復陰道出血的患者再次宮腔鏡檢查的病理類型和意義。方法 回顧性分析2005年1月至2015年1月因絕經后陰道出血就診于醫院的240例患者的臨床資料。結果 初次絕經后陰道出血的患者惡性腫瘤共24例，占出血患者的20.0%；子宮內膜不典型增生患者17例，占出血患者的14.2%；子宮內膜良性病變患者56例，占出血患者的46.7%；無組織取出者23例，占出血的19.2%。絕經后再次陰道出血的患者惡性腫瘤共38例，占出血患者的31.7%；子宮內膜不典型增生患者25例，占出血患者的20.8%；子宮內膜良性病變患者54例，占出血患者45.0%；無組織取出者3例，占出血患者的2.5%。絕經后反復陰道出血患者惡性腫瘤檢出率為31.7%明顯高于首次絕經后陰道出血患者的20.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 反復絕經后陰道出血子宮內膜癌的風險增加，宮腔鏡檢查可以更準確的排除子宮內膜癌。

反復絕經后陰道出血；子宮內膜癌；宮腔鏡

絕經后陰道出血是老年女性常見的病癥之一,其出血的原因有多種，有來自于陰道、宮頸、子宮內膜等生殖器官[1,2]。通常我們所說的陰道出血是絕經1年以上的老年女性發生的出血[3,4]。而出血時間較長的患者如出血超過7d，或者出血時間不定，大于兩次以上的獨立出血的癥狀定義為反復陰道出血[5]。將其出血時間持續7d，或者7d以上及兩次獨立的出血事件，視為反復絕經后陰道出血[6-8]，為探討絕經后反復陰道出血的患者再次宮腔鏡檢查的病理類型和意義，我們對2005年1月至2015年1月我院收治的120例絕經后陰道反復出血患者的臨床資料進行回顧性研究。將首次陰道出血120例患者做為對照。無論出血量多少，納入病例標準為初次陰道出血就診于我院，一直沒有失訪的患者，期間就診于外院的患者以及應用過孕激素治療的患者不在本研究中。所有患者均為宮腔鏡下手術，避免盲目刮宮的誤差，手術時間均控制在1h。結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2015年1月我院收治的絕經后陰道出血患者240例，年齡46～75歲，平均年齡(49.3±2.8)歲?；颊呔弦韵聴l件：(1)絕經年限均在1～37年。(2)性激素六項結果均提示為絕經水平。(3)主要癥狀均為陰道不規則淋漓出血、陰道內出現血性分泌物或同房后陰道出血。無論出血量多少，均診斷為絕經后陰道出血?；颊呤杖朐盒袑m腔鏡手術，反復陰道出血后的病理對比首次絕經后陰道出血患者的惡性腫瘤發生率進行統計學處理，了解有無差異。

1.2 方法 患者均行常規化驗檢查，行婦科檢查確定有沒有外陰腫物，行宮頸脫落細胞學檢查了解有無宮頸的細胞學病變，同時必要的患者行糖類抗原CA-125測定，作為初始病例資料。分析首次絕經后陰道出血行宮腔鏡檢查發現病變的情況。

2 結果

2.1 初次絕經陰道出血患者病理情況 120例患者中，18例首次陰道出血患者是子宮內膜癌患者，占惡性腫瘤患者的75.0%，占出血患者比例的15.0%。2例首次陰道出血患者為卵巢癌，占惡性腫瘤患者的8.3%，占出血患者比例為1.7%。4例首次陰道出血患者是宮頸癌患者，占惡性腫瘤患者的16.6%，占出血患者比例為3.3%。17例首次陰道出血患者是子宮內膜不典型增生，占出血患者比例為14.2%。32例首次陰道出血患者是子宮內膜增生性疾病，占出血患者比例為26.7%。15例首次陰道出血患者是子宮內膜炎，占出血患者比例為12.5%。6例首次陰道出血患者是子宮內膜息肉，占出血患者比例為5.0%。3例首次陰道出血患者是子宮黏膜下肌瘤，占出血患者比例為2.5%。23例首次陰道出血患者是無組織取出，占出血患者比例為19.2%。見表1。

2.2 絕經后反復陰道出血患者病理情況 絕經后反復陰道出血患者120例中，31例反復陰道出血患者是子宮內膜癌患者，占惡性腫瘤患者的81.6%，占出血患者比例為25.8%。2例反復陰道出血患者是卵巢癌患者，占惡性腫瘤患者的5.3%，占出血患者比例為1.7%。5例反復陰道出血患者是宮頸癌患者，占惡性腫瘤患者的13.2%，占出血患者比例為4.2%。25例反復陰道出血患者是子宮內膜不典型增生，占出血患者比例為20.8%。40例反復陰道出血患者是子宮內膜增生性疾病，占出血患者比例為33.3%。8例反復陰道出血患者是子宮內膜炎，占出血患者比例為6.7%。4例反復陰道出血患者是子宮內膜息肉，占出血患者比例為3.3%。2例反復陰道出血患者是子宮黏膜下肌瘤，占出血患者比例為1.7%。3例反復陰道出血患者是無組織取出，占出血患者比例為2.5%。見表2。

表1 初次絕經陰道出血患者病理結果 %

表2 反復絕經陰道出血患者病理結果 %

2.3 2組不同出血患者惡性腫瘤發生率比較 反復陰道出血患者惡性腫瘤高于初次絕經后陰道出血患者，差異有統計學意義(χ2=4.26,P<0.05)。見表3。

表3 2組不同出血患者惡性腫瘤發生率比較 n=120,例(%)

注：與初次陰道出血比較，*P<0.05

3 討論

本組資料顯示，絕經后反復陰道出血的主要原因為非器質性病變、子宮內膜良性病變、子宮內膜癌前病變及子宮內膜癌。非器質性病變主要原因在于子宮內膜的萎縮。本研究涉及的子宮內膜良性病變主要為子宮內膜炎、子宮內膜息肉、子宮內膜增生和黏膜下肌瘤。其中子宮內膜息肉例數最多，絕經后的子宮內膜息肉的發病原因不明，可能與絕經后卵巢功能減退，內膜雌激素水平降低[9]，孕激素受體低表達或(和)雌激素受體高表達，細胞增生與凋亡失衡，癌基因突變等有關[10]。本研究中初次絕經后陰道出血患者惡性腫瘤共24例，占出血患者的21.7%；子宮內膜不典型增生患者17例，占出血患者的14.2%；子宮內膜良性病變患者共56例，占出血患者的46.7%；無組織取出者為23例，占出血的患者19.2%。絕經后再次陰道出血的患者惡性腫瘤共38例，占出血患者的31.7%；子宮內膜不典型增生患者25例，占出血患者的20.8%；子宮內膜良性病變患者共54例，占出血患者的45.0%；無組織取出者3例，占出血患者的2.5%。通過對比可以看出絕經后再次出血以及反復陰道出血的患者發生惡性腫瘤的檢出率明顯高于初次絕經后陰道出血患者。絕經后陰道出血為常見的老年女性的發病癥狀，通常表現為少量的陰道出血，一般來說，出血量均小于平時月經量，無血塊，伴有排液，或者極少數患者爛肉樣組織排出的臨床癥狀。這些患者就診于婦科門診，常常引起婦科醫生的高度關注。這些患者中，研究發現子宮內膜癌的例數逐漸上升[11，12]，推測近年來子宮內膜癌的發病率呈上升趨勢，可能與以下原因有關：(1)隨著人口平均年齡的延長，越來越多的婦女達到子宮內膜癌的好發年齡；(2)隨著人們生活方式的改變及生活水平的上升，糖尿病、高血壓、肥胖等與子宮內膜癌相關疾病的發生率有所上升；(3)隨著人們健康意識的增加，越來越多的外來激素，以及他莫昔芬在治療乳腺癌中的使用等。所以，絕經后陰道出血的病因具有復雜多樣的特點，在臨床上確定病因，排除惡性及癌前病變尤為重要，選擇正確的診斷方法最是關鍵。無論出血時間長短，無論出血量多少，無論出血次數多少，無論有無口服外源性激素，都應該充分化驗檢查，采取正確、準確的檢查方法，以便除外婦科的惡性腫瘤。針對絕經后反復出血的病因診斷方法，目前臨床上應用的有D&C、TVS、宮腔鏡檢查、經腹部超聲檢查、SHSG，CT及MRI等。很長一段時間，分段診刮術曾被視為診斷子宮內膜病變的金標準。但越來越多的研究證實，D&C作為單一檢查時失敗率較高，應結合其他檢查方法提高診斷的成功率及準確性[13]。20世紀70年代，隨著高新技術的介入，微創觀念及微創外科逐步形成，宮腹腔鏡逐漸走入醫生的視線，宮腔鏡技術的發展改變了傳統婦科疾病的診斷和治療格局。宮腔鏡聯合內膜定位活檢或聯合D&C，是診斷宮內病變尤其是診斷子宮內膜癌的有效、快捷，準確的方法[14,15]。

綜上所述，引起絕經后陰道出血的原因復雜，雖然良性疾病所占比例居多，但惡性腫瘤對人類健康的威脅是不可忽視的，如有絕經后陰道出血癥狀，尤其是對于年齡較大、絕經時間及陰道出血時間較長、尤其反復陰道出血的患者更應該提高警惕，及時就診，進行全面正確的檢查，使絕經后陰道出血患者得到及時、正確的診斷，同時對確診為良性和非器質性病變進行積極正確的治療；對于確診為惡性腫瘤的患者，應給予合適的治療方案，提高其生活水平及生存率。

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050011 河北省石家莊市第一醫院婦科

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