綜合治療和護理干預對絕經后骨質疏松性骨折患者術后再次骨折的影響

安秀麗 張莉 李子怡 梁麗娜 薛鵬

·護理研究·

綜合治療和護理干預對絕經后骨質疏松性骨折患者術后再次骨折的影響

安秀麗 張莉 李子怡 梁麗娜 薛鵬

目的 探討綜合治療及護理干預對絕經后骨質疏松骨折患者術后發生再次骨折的影響。方法 選擇2012年10月至2013年10月骨科收治的絕經后骨質疏松性骨折患者122例，年齡60～82歲，隨機分為對照組61例，由骨科進行常規治療和護理干預；干預組61例，由骨科聯合內分泌科進行治療和護理干預。比較2組患者入院時、術后12、24個月骨密度值及術后再次骨折的發生情況。結果 2組患者干預前后腰椎骨密度平均值比較，F時間=46.250，P<0.01，F交互=13.999，P<0.01；2組患者術后12、24個月左、右髖部骨密度平均值比較差異有統計學意義(P<0.05)。干預組患者術后24個月再次骨折發生率(3.3%)低于對照組(14.8%),差異有統計學意義(P<0.05)。結論 綜合治療及護理干預可有效提高絕經后骨質疏松性骨折患者術后治療依從性，增加患者骨密度，降低再次骨折的發生率，改善患者生存質量。

綜合治療；護理；骨質疏松癥；骨質疏松性骨折；骨密度

隨著社會人口老齡化趨勢的不斷增加，骨質疏松癥已成為全世界范圍內常見的代謝性骨病。骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以低骨量及骨組織微細結構破壞為特征，伴有骨骼脆性增加、易發生骨折的全身性骨病。骨質疏松癥及骨質疏松性骨折已成為全球重要的公眾健康問題，需引起醫學界的高度關注。有關調查顯示：60歲以上人群中骨質疏松患病率明顯增高，女性尤為突出[1]。骨質疏松性骨折是骨質疏松癥最嚴重的并發癥之一，其危害大，致殘率及病死率高，再發骨折風險高。而在臨床工作中，由于存在專業的高度分化以及醫療技術的局限性，使部分醫護人員及患者對骨質疏松性骨折的認知不足，導致大量的骨質疏松性骨折患者仍未能得到及時的診斷及抗骨質疏松治療，增加再發骨折風險，給家庭和社會帶來沉重負擔[2]。因此，有效預防骨質疏松性骨折術后發生再次骨折，已成為我們當前面臨的一項重大問題。本研究旨在探討綜合治療和護理干預對絕經后骨質疏松性骨折患者術后骨密度及再骨折的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月至2013年10月我院骨科收治絕經后骨質疏松性骨折患者122例，隨機分為對照組和干預組。對照組61例，年齡60～82歲，平均年齡(75.76±4.31)歲;其中椎體骨折32例，髖部骨折18例，橈骨骨折11例。干預組61例，年齡62～81歲，平均年齡(74.40±4.66)歲;其中椎體骨折33例，髖部骨折14例，橈骨骨折14例。入選標準：(1)符合1994年WHO骨質疏松癥診斷標準，骨密度(BMD)測定T值≤-2.5SD；(2)非暴力性脆性骨折；(3)骨折發生部位為腰椎、髖部、橈骨等。排除標準：(1)繼發性骨質疏松癥；(2)應用影響骨代謝的藥物；(3)合并嚴重心、腦血管、肝腎疾病及腫瘤者。

1.2 方法 2組患者圍手術期均由骨科醫生和護士進行常規診治及護理，完善X線片、CT和雙能X線骨密度及血鈣、磷、24h尿鈣磷等相關檢查，明確手術部位和方式。根據2組患者檢查的各項指標，除外繼發性骨質疏松癥，給予口服碳酸鈣0.6g，1次/d，骨化三醇0.25μg，1次/d；術后第1天即開始應用鮭魚降鈣素(密蓋息,NovartisPharmaSchweizAG)50U，皮下注射，1次/d，應用1周停用，之后靜脈滴注唑來膦酸注射液5mg。干預組患者除上述常規治療外，術后繼續接受內科藥物治療和護理干預，方法：(1)患者術后由內分泌科護理人員向患者和家屬講解骨質疏松癥相關知識：包括骨質疏松并發癥及其危害、骨折的預防、生活方式干預等。(2)指導和鼓勵患者攝入含鈣高的食物，如奶制品、豆類、魚類和肉類及蔬菜、水果等富鈣、低鹽飲食，蛋白質攝入以 1.0～1.2g·kg-1·d-1計算，保證每天正餐20～25g奶制品的攝入[3]。(3)運動指導：協助患者術后早期進行功能鍛煉，選擇中國傳統運動方式：太極拳、五禽戲、八段錦及抗阻運動[4-6]，避免過度彎腰、迅速扭身、爆發性負重等。(4)對出院后患者定期追蹤隨訪，建立醫護與患者及家屬聯系方式，如QQ、電話等，每2周電話隨訪1次，每2個月家訪1次，督促患者堅持藥物治療、講解漏服藥物后對機體的影響，并由家屬協助患者合理飲食、適當增加戶外活動，多曬太陽，防止跌倒。對照組患者由骨科醫護人員進行術后和出院指導，囑其堅持口服鈣劑及活性維生素D治療。2組患者均于術后12、24個月復查骨密度。

1.3 評價標準 統一使用雙能X線骨密度儀(MEDLINKOSTEOCOME3 )對2組患者術前及術后12、24個月分別進行骨密度測定(以患者1～4腰椎以及雙側或健側髖部骨密度平均值為標準)，統計患者再發骨折情況。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)骨密度(g/cm2)腰椎右髖部左髖部干預組74．40±4．660．680±0．0680．691±0．0450．671±0．067對照組75．76±4．310．677±0．0580．686±0．0410．653±0．074Z值-1．738-1．503-0．989-1．445P值0．0820．1330．3230．148

2.2 2組骨密度比較 對2組患者入院時及術后12、24個月左、右髖部骨密度平均值比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組間不同時間點腰椎骨密度平均值比較(F時間=46.250，P<0.01，F交互=13.999，P<0.01)。見表2。

表2 2組患者不同部位骨密度平均值比較

項目入院時術后12個月術后24個月干預效應F值P值時間效應F值P值干預×時間F值P值腰椎 對照組0．677±0．0580．693±0．0470．692±0．0453．8830．05146．250<0．0113．999<0．01 干預組0．680±0．0680．706±0．0410．731±0．016右髖 對照組0．686±0．0410．699±0．0340．727±0．0204．9120．02967．764<0．019．384<0．01 干預組0．691±0．0450．710±0．0300．703±0．028左髖 對照組0．653±0．0740．686±0．0420．683±0．0498．7580．0451．021<0．016．0560．03 干預組0．671±0．0670．700±0．0370．724±0．017

2.3 2組再骨折發生情況比較 干預組患者于出院后發生再骨折2例，其中1例患者橈骨遠端骨折(出院后第13個月)，外用石膏固定；另1例患者椎體壓縮性骨折(出院后第18個月)，行保守治療。對照組患者在出院后6～24個月期間共發生再次骨折9例，其中 4例患者發生椎體壓縮性骨折，2例患者橈骨骨折，2例患者髖部骨折，1例患者肋骨骨折，分別行手術和保守治療。干預組出院24個月發生再骨折率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.896,P=0.027)。見表3。

表3 2組患者再骨折發生情況比較 n=61

3 討論

有研究證實骨質疏松性骨折后再骨折風險明顯增加[7]，長時間制動及活動量減少對骨密度產生不利影響，加重骨質疏松，如在治療骨折的同時兼顧骨質疏松癥的治療，可有效改善骨質質量，降低再骨折的風險[8]。本研究在骨科治療基礎上聯合內科藥物治療和護理干預，提高了患者對骨質疏松癥的認知和治療的依從性，增強了抗骨質疏松癥的治療效果。

3.1 綜合治療和護理干預有助于提高患者治療依從性，增加患者骨密度 研究顯示，雖然對骨質疏松性骨折患者進行藥物治療的必要性基本達成共識[9,10]，但相當一部分骨科醫生忽視了術后仍應積極配合內科藥物治療的重要性，這一方面反映了骨科醫生與內科醫生對骨質疏松性骨折患者治療缺乏合作；另一方面也說明我們在抗骨質疏松健康知識的普及方面存在不足。此外，抗骨質疏松藥物治療過程中患者依從性至關重要[11]。有研究提示，漏服1/2劑量的抗骨質疏松藥物，會減少90%以上的骨保護效果[12]。然而，在抗骨質疏松治療的臨床實踐中，患者的依從性并不樂觀。有數據顯示，堅持抗骨質疏松治療的依從性在第6、12、24個月分別為70%、59%、4%[13]。本研究對干預組患者除骨科治療外，患者在圍手術期和出院后均接受內科抗骨質疏松治療和連續護理干預，囑患者堅持補充鈣劑及活性維生素D治療，它既能夠改善絕經后女性肌力，又可預防肌肉功能下降及骨折的發生[14]；適當應用鮭魚降鈣素治療，明顯緩解了骨折部位疼痛[15]；每年靜脈滴注雙膦酸鹽(密固達5mg)治療，對提高患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折的風險起到積極作用。同時連續護理干預有效地避免了患者漏服、漏用藥物的發生，提高了患者治療依從性。本研究結果顯示：干預組患者于術后12、24個月左、右髖部骨密度平均值均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；從重復測量方差分析結果可看出，隨著藥物治療和干預時間的延長，干預組患者腰椎骨密度平均值較對照組有所提高。體現了綜合治療和護理干預對提高絕經后骨質疏松骨折患者的骨密度有著重要意義。

3.2 綜合治療和護理干預可降低絕經后骨質疏松性骨折患者再骨折的發生 骨質疏松性骨折的治療有別于一般外傷性骨折，除進行外科手術治療外，需要同時緩解疼痛，減少患者制動時間，抑制快速骨丟失，提高骨強度，并應積極配合抗骨質疏松癥治療，預防再骨折發生[16]。有研究報道，患者在骨折制動后每周骨丟失約占骨總量的1%，6個月內的丟失量高達人體總量的30%[2]。研究證實抗阻力訓練能維持或增加絕經后女性的骨密度[17]。而年齡、低鈣飲食、脆性骨折史、跌倒等是老年骨質疏松患者發生骨折的危險因素。因此，保證患者高鈣以及蛋白質的攝入量，適當增加抗阻力運動，加強預防跌倒，防止再骨折的發生具有重要意義。本研究對干預組患者不僅在圍手術期進行飲食和運動指導，而且患者出院后仍給予連續地護理干預，囑患者合理飲食搭配，盡早功能鍛煉，縮短制動時間，督促患者堅持戶外活動，積極做好預防跌倒的防護措施。通過合理有效地運動促進全身骨骼肌收縮，增加其骨內血流量，促進骨形成，減少患者骨量丟失。本研究結果顯示：干預組患者出院后24個月內發生再次骨折2例；對照組患者發生再次骨折9例。比較2組患者術后24個月再骨折率，差異有統計學意義(P<0.05)。體現了綜合治療和護理干預對降低絕經后骨質疏松性骨折患者再骨折的發生有積極作用。

骨質疏松性骨折是再發骨折最主要的危險因素，在臨床工作中，由于專業科室分工細化，醫護跨專業知識局限，患者對骨質疏松癥相關知識的匱乏，忽視骨質疏松骨折患者術后抗骨質疏松治療和護理干預，增加了患者再骨折的風險。因此，及早對骨質疏松性骨折患者進行有效抗骨質疏松藥物治療和護理干預，可明顯降低再骨折的發生率。積極倡導綜合治療和護理干預，從而實現國際骨質疏松基金會提出的“讓第一次骨折成為最后一次”的目標。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.044

項目來源：河北省醫學科學研究重點課題計劃項目(編號：20130213)

050000 石家莊市，河北醫科大學第三醫院內分泌二科

張莉，050000 石家莊市，河北醫科大學第三醫院內分泌二科；

E-mail：13933097200@126.com

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