上海社區血糖控制不佳糖尿病患者的健康素養調查

孔偉忠 劉曉娜 張小燕 方 紅 夏慶華李 銳 周 鵬 嚴玉潔 殷立敏 徐望紅

(1上海市長寧區仙霞社區衛生服務中心 上海 200336; 2復旦大學公共衛生學院流行病學教研室-公共衛生安全教育部重點實驗室 上海 200032; 3上海市閔行區新虹社區衛生服務中心 上海 201106; 4上海市閔行區疾病預防控制中心 上海 201101;5上海市長寧區疾病預防控制中心 上海 200336; 6上海市疾病預防控制中心 上海 200336)

上海社區血糖控制不佳糖尿病患者的健康素養調查

孔偉忠1▲劉曉娜2▲張小燕3方 紅4夏慶華5李 銳6周 鵬5嚴玉潔4殷立敏3徐望紅2△

(1上海市長寧區仙霞社區衛生服務中心 上海 200336;2復旦大學公共衛生學院流行病學教研室-公共衛生安全教育部重點實驗室 上海 200032;3上海市閔行區新虹社區衛生服務中心 上海 201106;4上海市閔行區疾病預防控制中心 上海 201101;5上海市長寧區疾病預防控制中心 上海 200336;6上海市疾病預防控制中心 上海 200336)

目的 了解上海社區血糖控制不佳的2型糖尿病患者的文字健康素養及數字運用能力,探討健康素養與血糖控制水平的關聯。方法 2015年2月至2016年3月期間,從上海市閔行區和長寧區8個社區中分別招募最近一次糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測值 ≥ 7.5%或空腹血糖測量值 ≥ 10 mmol/L的2型糖尿病患者共800名,采用統一的調查表開展問卷調查,并進行身體測量和HbA1c檢測。患者的文字健康素養評估采用經過漢化、修改以及信度和效度評估的健康素養管理量表(Health Literacy Management Scale,HeLMS),算術能力評估采用漢化修改后的糖尿病算術能力測試表(5-item version Diabetes Numeracy Test,DNT-5)。結果 本次調查對象中,93.5%的患者具備一定的文字健康素養,HeMLS整體得分中位數為116 (四分位數間距為108～120)。DNT-5整體答對率中位數為80% (四分位數間距為60%～100%)。患者的年齡、教育程度和職業類型與文字健康素養水平及算術能力均有顯著關聯,性別和收入水平與患者的文字健康素養水平關聯密切。未發現患者HeMLS得分高低與HbA1c水平有顯著關聯(P=0.383),但DNT-5答對率越低、HbA1c值越高。DNT-5答對率最低組HbA1c中位數為8.3% (7.7%～9.4%),顯著高于中間組的8.2% (IQR:7.5%～9.2%)和最高組的8.0% (7.5%～8.8%)(P=0.009)。結論 本次上海社區血糖控制不佳的糖尿病患者的健康素養較高,且與年齡、性別、教育程度、工作類型以及收入水平有顯著關聯,算術能力可能是比文字健康素養更為重要的患者血糖控制狀況影響因素。

2型糖尿病; 健康素養; 算術能力; 糖化血紅蛋白; 糖尿病算數能力測試表;健康素養管理量表

健康素養指個體獲取、處理和理解基礎保健知識和服務,并做出適宜健康決策的能力[1]。其中,文字健康素養特指理解、處理和應用文字信息以促進自身健康的能力;算術能力泛指個體在日常生活中理解、處理以及應用數字的能力。健康相關算術能力包括對健康量表的理解和評估、時間概念、邏輯運算、風險解釋、多步驟運算以及運用數字計算解決健康相關問題的能力[2]。文字和算術健康素養是健康素養的重要組成部分,兩者既相互聯系、又有差別。一般而言,文字健康素養低的患者對健康信息的理解能力也差,缺乏疾病相關知識,對食物標簽的理解、能量值的計算以及用藥依從性等都可能存在困難[3]。但文字健康素養高者,其算術能力不一定高,反之亦然。美國國家成人讀寫能力評估(National Assessment of Adult Literacy,NAAL)報告顯示[4],大約0.9億美國成人的健康素養處于基本水平及以下,超過1.1億成人缺乏算術能力。

研究提示,健康素養不佳的糖尿病患者,其血糖控制往往不理想[5-6],其中算術能力尤為重要[6]。糖尿病患者進行自我管理時,往往需要計算碳水化合物攝入量,進行血糖監測,并根據血糖值調整藥物和胰島素劑量,還需計算運動量[7]。因此,評估糖尿病患者的健康素養尤其是算術能力,對提高其自我管理能力和效果至關重要。Cavanaugh等[8]運用量表,發現糖尿病患者的算術能力普遍較差,且與較低的自我效能、較少的自我管理行為以及較差的血糖控制有一定的關聯。算術能力還與哮喘的控制[9]、BMI水平[10]、抗凝治療效果[11]以及1型糖尿病患者的血糖濃度[12]有關。我國糖尿病患者的健康素養水平普遍較低[13-15],但少有研究報道健康素養與血糖控制狀況的關聯研究,亦未見對糖尿病患者進行算術能力評估的報道。

本研究基于一項正在上海開展的健康素養干預試驗[16],利用基線調查數據,以血糖控制不佳[最近一次糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7.5%或空腹血糖測量值≥10 mmol/L]的社區2型糖尿病患者為對象,首次采用健康素養管理量表(Health Literacy Management Scale,HeLMS)和糖尿病算術能力測試量表(5-item version Diabetes Numeracy Test,DNT-5)對患者進行健康素養調查,探討其與血糖控制的關聯,以期為糖尿病的防控尋找新的突破口。

資 料 和 方 法

研究對象 本次研究基于一項正在進行的健康素養干預試驗基線調查數據[16]。該干預試驗以上海市閔行區和長寧區8個社區衛生服務中心作為項目點,每個項目點選取5個社區臨床服務點(或GP醫師團隊)作為實施點,在實施點共招募符合納入標準的800例2型糖尿病患者作為研究對象。

項目實施點入選標準 (1)每個臨床服務點(或GP醫師團隊)至少有20例糖尿病患者參與本次研究;(2)每個臨床服務點至少有2～4名醫療技術人員、護理人員或糖尿病健康教育人員參與;(3)服從隨機分組;(4)上級衛生行政部門支持。

研究對象的納入和排除標準 納入標準: (1)已確診為2型糖尿病患者;(2)年齡為18～85歲;(3)最近一次HbA1c ≥7.5%或空腹血糖測量值≥10 mmol/L;(4)愿意參加本項目2年。

排除標準:(1)低視力(用Rosenbaum Pocket Vision Screener視力小于20/50);(2)確診患有阿爾茨海默癥或精神疾病者;(3)預期存活時間少于2年。

調查方法 2015年2月至2016年3月期間,采用調查問卷,由經過統一培訓的社區醫師或護士對患者進行面訪調查,當場回收問卷。由質控人員對問卷進行現場核查,及時發現并填補問卷中的漏缺項。調查表內容包括患者姓名、性別、出生日期、教育程度、職業、經濟收入、糖尿病診斷日期、健康素養量表等。患者的文字健康素養采用經過漢化、修改以及信度和效度評估的HeLMS量表進行評估;算術能力采用漢化修改后的DNT-5量表進行評估。

HeLMS量表用于評價個體獲取、理解和使用醫療環境下健康信息的能力,尤其是那些潛在的、可以改變的能力或因素[17]。修改后的HeLMS量表從原表中的29個條目中保留了28個條目,經過探索性因子分析后提取其中的24個條目,內容分屬4個維度,分別反映個體的信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿和經濟支持意愿(表1)。如果個體的某個維度平均得分≤3,則說明該個體缺乏相應的健康素養。修改后的量表具有較好的信度和效度,其總體的Cronbach’s α為0.894,重測信度為0.683,且具有較好的文化適應性和內部一致性[18]。量表每個條目有5個選項,得分在1到5分之間。“1”表示完全不能或完全不愿意;“2”表示非常困難或很不愿意;“3”表示有一定的困難和愿意程度一般;“4”表示有少許困難和比較愿意;“5”表示沒有任何困難或非常愿意。

表1 HeLMS量表的維度及意義Tab 1 Description and dimensions of the HeLMS scale

DNT-5量表由美國范德堡大學的研究人員設計,用于評估糖尿病相關算術能力。該量表基于具有良好信度和效度的DNT-15量表[19],從中篩選出反映患者計算營養素、運動量、血糖監測、口服藥量調整和胰島素注射劑量能力的5個核心條目。DNT-5量表的信度和效度與DNT-15量表相差不大,但更為簡短、高效,已成為臨床常用的算術能力評估量表之一[20]。所有條目均要求患者填寫計算結果,如未填寫結果,則判該題為回答錯誤。患者答題時可以使用計算器,每道題的回答時間不超過10 min。評估結果以正確率(0～100%)的形式體現[3]。

HbA1c水平檢測 調查完成后,采集患者外周血2 mL,統一采用高壓液相色譜法(HPLC)檢測HbA1c濃度。

統計學方法 使用Epidata 3.1建立數據庫,進行實時雙人錄入;采用SAS 9.4軟件進行數據整理、邏輯校對和統計分析。患者人口學特征采用頻數和構成比進行描述;不同人口學特征患者的HeLMS得分和DNT-5正確率采用χ2檢驗(分類變量)或Wilcoxon或Kruskal-Wallis秩和檢驗(連續變量)進行比較。Kappa系數及檢驗用于分析HeMLS得分和DNT-5正確率的一致性。協方差分析用于調整年齡、性別、教育程度以及糖尿病病程等因素的可能混雜作用,比較不同健康素養水平患者的HbA1c濃度(對數轉換后進入模型)。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

不同特征患者的健康素養狀況

文字健康素養 本次糖尿病患者文字健康素養中位得分為116分(四分位數間距:108～120分),其中信息獲取能力得分44(40.5～45)分,交流互動能力得分43(39～45)分,改善健康意愿得分為20(18～20)分,經濟支持意愿得分為10(10～10)分。根據HeLMS量表健康素養等級的劃分標準,本次93.5%的調查對象具備基本的獲取、理解和使用醫療環境中健康信息的能力,且在各個維度均有90%以上患者具備相應的健康素養。

由表2可見,不同性別、年齡、教育程度、職業類型、收入水平患者的文字健康素養水平有顯著差異。男性高于女性,年輕者高于年長者,教育程度高者高于教育程度低者,非農職業患者高于農業工作者,收入高者高于收入低者。

算術能力 本次調查對象DNT-5的中位正確率為80%(四分位數間距60%～100%),各條目問題回答正確率均在70%以上。不同年齡、教育程度以及職業類型患者的算術能力有顯著差異(表2)。年輕者、文化程度高者、機關事業單位專業技術人員答對率較高。不同性別、收入水平和病程患者的正確率無顯著差異。

表2 不同人口學特征患者的HeLMS得分和DNT-5正確率情況比較Tab 2 HeLMS scores and DNT-5 correct rates in diabetes patients by demographic characteristics

IQR:Interquartile range.

HeLMS得分與DNT-5正確率的一致性比較 為了比較糖尿病患者文字健康素養與算術能力的一致性,我們將HeLMS得分和DNT-5正確率分別按三分位數劃分為低、中、高3個等級,進行Kappa檢驗。如表3所示,兩者的Kappa系數為0.084 (95%CI:0.035-0.132)(P<0.000 1),遠低于0.4,提示DNT-5正確率與HeLMS得分之間的一致性不高。

患者健康素養與HbA1c的關聯 將文字健康素養的整體得分和各維度得分分別按照三分位劃分為低、中、高3組,比較各組患者的HbA1c水平。從表4可見,患者的文字健康素養與HbA1c水平高低無顯著關聯。調整了年齡、性別、教育程度以及病程后,只發現信息獲取能力不同的患者,其HbA1c水平有顯著差異。但算術能力不同的患者,其HbA1c水平有顯著差異。DNT-5答對率越高,HbA1c值越低。DNT-5答對率最低組HbA1c中位值為8.3% (7.7%～9.4%),顯著高于中間組的8.2% (IQR:7.5%～9.2%)和最高組的8.0% (7.5%～8.8%)(P=0.009)。

表3 DNT-5正確率與HeLMS得分的一致性檢驗Tab 3 Consistency of DNT-5 correct rates and HeLMS scores

aClassified as low,middle and high groups according to tertiles.

表4 不同健康素養水平患者的HbA1c水平Tab 4 HbA1c levels in diabetes patients by health literacy levels

aClassified as low,middle and high groups by tertile;bAdjusted for age,gender,education level and duration of T2DM diagnosis.IQR:Interquartile range.

討 論

本研究以上海社區血糖控制不佳的糖尿病患者為對象,首次采用HeLMS量表和DNT-5量表評估了我國糖尿病患者的文字和算術健康素養水平,并比較了不同健康素養患者的血糖控制情況。結果顯示,上海社區糖尿病患者的文字和算術健康素養水平均較高,但兩種能力的一致性不高;患者的算術能力,而非文字健康素養,與血糖濃度有顯著關聯。本次研究提示,提高糖尿病患者的算術能力可能是改善患者血糖控制水平的一個新干預點。

本次納入的2型糖尿病患者均為血糖控制不佳者,但大多數患者的HeLMS量表評分都集中在高分區段,90%以上的患者具備信息獲取能力、交流互動能力、有改善健康意愿及經濟支持意愿。但趙曉霜等[13]采用糖尿病相關健康素養評價表,對吉林省延吉市社區2型糖尿病患者進行便利抽樣調查發現,有高達46.3%的糖尿病患者處于健康素養缺乏的范圍。聶雪瓊等[14-15]采用中國公眾糖尿病防治素養調查問卷對我國6省居民進行調查,結果顯示,糖尿病患者中僅13.9%具備糖尿病防治素養。盡管所用評估量表不同,但本次納入的患者顯示出較高的文字健康素養水平。這可能是因為上海與其他地區相比,經濟文化較為發達,在糖尿病防控及健康宣教上投入較多,且患者文化水平較高,病程較長。由于本次使用的HeLMS量表是基于患者的主觀認知作答,不能排除患者高估自己實際能力的可能性。

本研究還首次發現,采用客觀量表DNT-5,患者回答的中位正確率高達80%,各條目的回答正確率均在70%以上,高于美國糖尿病患者65%的中位正確率(IQR:42%～81%)[8,21]。而王偉[22]使用DNT-5量表評估上海浦東大團社區農村患者的算術能力時發現,DNT-5量表對該地區的糖尿病患者難度過大,以致應答率低至無法進行信度和效度評估。可見,本次糖尿病患者的得分高不太可能是因為DNT-5的5個條目難度不夠所致,進一步提示上海市區糖尿病患者有較高的健康素養。

國內外有充分的研究證據表明,年齡、性別、民族或種族、教育水平、收入、職業等社會經濟因素以及自我認知水平對個體的健康素養具有重要的影響[12-14,23-27]。這些影響因素中,教育程度與健康素養的關聯最為密切,且與職業類型、收入等因素具有較高的內在關聯。聶雪瓊等[14-15]對國內6個省市糖尿病患者的調查發現,教育程度較低的患者健康素養較低,是糖尿病健康教育干預的重點人群,與本次研究結果一致。本研究還發現,男性患者文字健康素養得分高于女性,主要體現為信息獲取能力較強,這可能也與男性較高的文化程度和社會性有關。患者的算術能力也與年齡、教育程度及職業類型有關,該結果與Cavanaugh等[8]的報道一致。

值得注意的是,本研究首次發現糖尿病患者的文字健康素養與HbA1c水平無顯著關聯,但算術能力越高,HbA1c水平越低。該結果與以往大多數研究發現的文字健康素養與HbA1c水平正向關聯不一致,但與Apter等[9]和Huizinga等[10]的研究類似,即患者的算術能力而非文字健康素養與疾病或健康狀況(哮喘及BMI)有顯著關聯。

本研究還發現上海社區糖尿病患者的算術能力和文字健康素養的一致性較差。該結果與在國外人群中的研究結果相似。例如,Rothman等[28]在美國糖尿病患者中發現,許多文字健康素養較高的患者算術能力卻較差。Cavanaugh等[8]也報道了同樣的結果。可見,患者的算術能力是一種獨立于文字健康素養的能力,這種能力可能對我國糖尿病患者的自我管理更為重要。例如,大多數患者可能知道自己需要控制碳水化合物的攝入(即具備文字健康素養),但不知道應該如何做到攝入適量的碳水化合物(即不具備糖尿病相關算術能力),因而無法實施有效的自我管理,以致血糖控制差。糖尿病患者的算術能力在血糖監測、調整用藥和胰島素用量等自我管理行為中至關重要。因此,對糖尿病患者進行健康教育時,需要針對患者算術能力低的現狀,簡化相關的計算方法和步驟,使之易懂、易學、易操作,對年齡大、文化程度低的患者更需如此。我們正在進行的健康素養干預試驗即是以此為干預點[16]。

本研究首次采用HeMLS量表和DNT-5量表,在較大樣本的人群中對我國2型糖尿病患者進行了文字健康素養和算術能力的評估。但是,這兩種量表在本研究對象中的得分聚集性較強,很難判斷這種得分的集中是由于患者人群的異質性較低所致還是因為量表本身的區分度不夠。本研究的局限性還包括橫斷面研究設計,不能明確患者健康素養與血糖控制的因果關聯,有待正在進行的干預試驗[16]后續結果證實。此外,本次研究的對象均為血糖控制不佳的患者,這些患者是糖尿病二級預防的主要對象,但不能代表上海地區整體糖尿病患者,因此,研究結果的外推可能有一定的局限性。

本研究結果為提高我國糖尿病患者的自我管理水平提供了新的干預點,對糖尿病二級預防具有重要價值。隨著我國經濟的發展和生活方式的轉變,糖尿病患病人數正在逐年快速增加。有針對性地提高糖尿病患者的健康素養,使其防控過程中積極主動地進行自我管理,對降低我國糖尿病疾病負擔具有極為重要的意義。

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Health literacy levels in diabetes patients with poor glycemic status in communities of Shanghai

KONG Wei-zhong1▲, LIU Xiao-na2▲, ZHANG Xiao-yan3, FANG Hong4, XIA Qing-hua5, LI Rui6, ZHOU Peng5, YAN Yu-jie4, YIN Li-min3, XU Wang-hong2△

(1XianxiaCommunityHealthcareCenterofChangningDistrict,Shanghai200336,China;2KeyLaboratoryofPublicHealthSafety,MinistryofEducation-DepartmentofEpidemiology,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China;3XinhongCommunityHealthcareCenterofMinhangDistrict,Shanghai201106,China;4CenterforDiseasePreventionandControlofMinhangDistrict,Shanghai201101,China;5CenterforDiseasePreventionandControlofChangningDistrict,Shanghai200336,China;6ShanghaiMunicipalCenterforDiseasePreventionandControl,Shanghai200336,China)

Objective To investigate the levels of literacy and numeracy in type 2 diabetes patients with poor glycemic status in communities of Shanghai,China,and to evaluate their associations with blood glucose level. Methods A total of 800 type 2 diabetes patients with recent HbA1c≥7.5% or fasting plasma glucose level ≥10 mmol/L were recruited from 8 communities in Minhang district and Changning district of Shanghai,China,and were interviewed using a structured questionnaire during February 2015 and March 2016.Literacy and numeracy levels of all patients were evaluated using the validated Health Literacy Management Scale (HeLMS) and the 5-item version Diabetes Numeracy Test (DNT-5),respectively. Results The patients included in this study were observed to have higher levels of health literacy,with a median score of HeLMS being 116 [interquartile range (IQR),108-120] and a median correct rate of DNT-5 of 80% (IQR,60%-100%).Age,educational level and occupation were significantly related with health literacy levels and numeracy.Sex and income were closely related with health literacy levels.HeLMS score was not significantly associated with HbA1c level (P=0.383),while the lower correct rate of DNT-5 was linked with a higher level of HbA1c.The median HbA1c level was 8.3% (IQR 7.7%-9.4%) in the patients with the lowest tertile of DNT-5 correct rate,significantly higher than 8.2% (IQR:7.5%-9.2%) in the medium and 8.0% (IQR:7.5%-8.8%) in the highest tertile group (P=0.009). Conclusions Diabetes patients with poor glycemic status in communities of Shanghai have high levels of health literacy,which was significantly related with age,sex,educational level,occupation and income.Ability in numeracy may be a more important influence factor than health literacy for glycemic status of diabetes patients.

type 2 diabetes; health literacy; numeracy; HbA1c; 5-item version Diabetes Numeracy Test; Health Literacy Management Scale

R587.1,R181

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.02.003

2016-06-01;編輯:張秀峰)

美國中華醫學基金會(CMB)公開競爭項目(13-159);教育部人文社科規劃基金(14YJAZH092)

▲KONG Wei-zhong and LIU Xiao-na contributed equally to this work

△Corresponding author E-mail:wanghong.xu@fudan.edu.cn

*This work was supported by the China Medical Board (CMB) Open Competition Project (13-159) and Social Science Fund of Ministry of Education of China (14YJAZH092).