重慶市慢病管理系統中2型糖尿病患者就診傾向及影響因素分析

何 苗 張春華 唐曉君△ 韋 杰 孫振興 龍 倩 湯勝藍

(1重慶醫科大學公共衛生與管理學院流行病學教研室-醫學與社會發展研究中心-健康領域社會風險預測治理協同創新中心 重慶 400016;2重慶市疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制所 重慶 400042;3美國杜克大學全球健康研究所 北卡羅來納 27710)

重慶市慢病管理系統中2型糖尿病患者就診傾向及影響因素分析

何 苗1張春華2唐曉君1△韋 杰1孫振興1龍 倩3湯勝藍3

(1重慶醫科大學公共衛生與管理學院流行病學教研室-醫學與社會發展研究中心-健康領域社會風險預測治理協同創新中心 重慶 400016;2重慶市疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制所 重慶 400042;3美國杜克大學全球健康研究所 北卡羅來納 27710)

目的 了解重慶市慢病管理系統中2型糖尿病患者就診傾向及其影響因素。方法 采用多階段整群隨機抽樣調查患者的基本信息、過去一年與糖尿病有關的就診情況,包括首選就診醫療機構、選擇該機構的原因等。以社區就診為參照,利用多分類Logistic回歸模型計算相對危險度比值(relative risk ratio,RRR)及其影響因素。結果 調查前一年內,2型糖尿病患者中有38.02%傾向縣級以上醫院就診,有36.78%傾向藥房/診所就診,有25.21%傾向社區就診。單因素分析結果表明,不同受教育程度、家庭年人均收入水平、醫保類型、治療方式的人群就診傾向存在差異。多分類Logistic回歸結果表明,受教育程度較高(RRR=2.39,95%CI:1.20～4.78)、收入水平高(RRR=3.37,95%CI:1.44～7.88)、申請到門診特殊疾病醫療保險(RRR=3.32,95%CI:1.72～6.42)、同時采用胰島素和口服降糖藥(RRR=5.02,95%CI:1.15～22.00)的被調查者更傾向于在縣級以上醫院就診,而不是利用社區衛生服務。結論 重慶市2型糖尿病患者傾向于在縣級以上醫院就診。2型糖尿病作為慢性非傳染性疾病中的重要病種,患者主體尚未轉移到社區接受服務。

2型糖尿病; 就診傾向; 影響因素

中國已成為全球第二大經濟體,國民生活水平和生活方式發生了很大的改變,慢性非傳染性疾病如2型糖尿病的患病率呈上升趨勢[1]。2010年,重慶市10個區縣慢性病監測結果顯示,18歲以上居民糖尿病患病率為9.5%[2],同期全國糖尿病患病率為9.7%[3]。我國衛生資源配置呈現出“倒三角”醫療服務模式,新醫改明確提出了“保基本、強基層、建機制”的工作重心,使社區成為實現醫改目標的重要載體[4]。重慶市社區居民存在對社區衛生服務不信任、不認同、不選擇的情緒與行為,居民對社區衛生服務的情感傾向較低[5]。

本研究抽取了重慶市已納入慢病管理系統的2型糖尿病患者,分析他們在調查前一年與糖尿病相關的就診情況,包括首選就診醫療機構、選擇該機構的原因等,比較不同患者的就診傾向,為合理利用公共衛生資源,控制患者流向提供參考依據。由于方法的限制,以往類似的研究常把因變量轉化為二分類變量,不僅丟失了研究信息,而且很難達到研究目的。本研究采用多分類Logistic回歸分析的方法,具有一定的創新性。

資 料 和 方 法

調查對象 采用多階段整群隨機抽樣,第1階段:根據各區縣人均GDP水平及衛生行政部門意愿,選擇經濟水平相對發達的渝北區及欠發達的墊江縣;第2階段:在渝北區、墊江縣各隨機抽取社區、鄉鎮各1個;第3階段:在抽中的社區、鄉鎮的慢病管理系統中隨機抽取2型糖尿病患者。調查對象的納入標準:(1) 年滿18周歲;(2) 根據WHO (1999)制定的診斷標準確診為2型糖尿病;(3) 在當地慢病管理系統中已建檔案。排除標準:妊娠糖尿病患者。

研究方法 2014年6月至9月,由重慶醫科大學公共衛生與管理學院的老師和研究生組成調查小組,采用面對面詢問方式。被調查者簽訂知情同意書。詢問完成后,由調查員仔細檢查所有調查項目,對邏輯錯誤給予糾正,調查者和被調查者雙方都確認了問卷記錄內容的真實性,以確保數據收集的高質量。根據《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》,由重慶市制定的《重慶市老年健康管理與高血壓、糖尿病患者隨訪管理工作手冊(2014年版)》中規定,糖尿病患者的健康管理率應達到30%。

統計學方法 使用EpiData3.0軟件進行問卷雙人錄入,采用SAS9.1軟件進行數據統計分析。基本信息中,計數資料采用n(%)描述,組間比較采用χ2檢驗。當因變量為無序多分類時[6],采用多分類Logistic回歸模型計算相對危險度比值(relative risk ratios,RRR)及其95%CI,分析就診傾向的影響因素,雙側P<0.05為差異有統計學意義;多次比較時經Bonferroni校正P<0.017為差異有統計學意義。RRR值可解釋為被調查者選擇某醫療機構就診的相對概率[7]。

結 果

基本信息 共調查2型糖尿病患者502名,回收有效問卷496份,有效率為98.80%。墊江、渝北兩地區患者一般情況僅在城鄉構成(P<0.000 1)和受教育程度方面存在差異(P=0.001 8)。被調查者年齡18～92歲,平均年齡(64.63±9.64)歲,其中60～69歲年齡段人數最多,女性多于男性。家庭年人均收入劃分為高、中、低水平(每一水平包含當地1/3的被調查者):墊江縣,<3 250元,3 250～11 784元,>11 784元;渝北區,<9 600元,9 600～16 000元,>16 000元。每一水平包含當地1/3的被調查者。參加城鄉居民合作醫療保險的患者居多,大部分未申請門診特殊疾病醫療保險。兩地區超過半數患者病程在5年以內。治療方式以口服降糖藥為主,其次為聯合使用胰島素(表1)。

表1 被調查者基本情況Tab 1 Characteristics of respondents [n(%)]

UEBMI:Urban employed basic medical insurance;U-RRCMI:Urban-rural residence cooperative medical insurance;OHA:Oral hypoglycemic agents.(1)P<0.000 1;(2)P=0.001 8,5 cases of missing value;(3)6 cases of missing values;(4)1 case of missing value;(5)3 case of missing values.

首選就診醫療機構 2型糖尿病患者過去一年,傾向縣級以上醫院就診184人(38.02%),傾向藥房/診所就診178人(36.78%),傾向社區就診122人(25.21%)。單因素分析結果表明,城鄉之間(P=0.03),有41.18%的城鎮患者傾向去縣級以上醫院就診,35.38%的農村患者傾向去藥房/診所就診,就醫院、藥房/診所、社區之間兩兩比較,差異無統計學意義;不同性別之間(P=0.03),有39.73%的女性傾向去藥房/診所就診,45.31%的男性傾向去縣級以上醫院就診,城市(男/女)比例為126 (42.14%)/173 (57.86%),農村(男/女)比例為74 (37.56%)/123 (62.44%),差異無統計學意義(P=0.309);不同受教育程度之間(P=0.000 7),有41.41%的文盲患者傾向去藥房/診所就診,而39.56%的小學文化患者與46.15%的中學及以上受教育程度的患者更傾向于去縣級以上醫院就診。不同收入水平之間(P<0.000 1),僅10.90%的高收入患者傾向去社區就診,35.59%的中收入與40.69%的低收入患者傾向去藥房/診所就診;不同醫保類型(P<0.000 1),有60.83%的職工醫保患者傾向去縣級以上醫院就診,而39.67%的居民醫保患者傾向去藥房/診所就診,尤其是辦理了門診特殊疾病醫療保險的患者更傾向去縣級以上醫院;不同病程之間(P=0.02),病程長的患者傾向去縣級以上醫院,病程較短的患者傾向去藥房或診所,但差異無統計學意義;不同治療方式之間(P<0.000 1),使用胰島素的患者更傾向去縣級以上醫院就診,就診傾向存在差異(表2)。

首選該就診醫療機構原因 首選藥房/診所的被調查者中,57.93%因為考慮到費用便宜;首選縣級以上醫院的患者中53.07%因為醫療保險可報銷;首選社區的患者中57.02%因為交通方便。總體上,32.33%的患者看重交通方便,26.72%關注醫療保險是否可報銷的問題,25.22%認為費用便宜更為重要(表3)。

就診傾向及影響因素 以被調查者過去一年首選就診醫療機構為因變量,以去社區就診為參照組;將地域、年齡、性別、受教育程度、收入水平、醫療保險類型、門診特殊疾病醫療保險、病程、治療方式作為自變量引入多分類Logistic回歸模型(表4)。選擇縣級以上醫院或選擇藥房/診所的概率與選擇社區的概率在地域、年齡、性別、醫療保險類型、2型糖尿病病程方面,差異無統計學意義。受教育程度較高的患者選擇縣級以上醫院的概率高于選擇社區的概率(RRR=2.39,95%CI:1.20～4.78)。隨著經濟收入水平的升高,患者選擇縣級以上醫院的概率也升高(以低收入水平為參照,中等收入水平RRR=1.14,高收入水平RRR=3.37)。申請到門診特殊疾病醫療保險的患者傾向去縣級以上醫院的概率是社區的3.32倍(RRR=3.32,95%CI:1.72～6.42)。同時采用胰島素與口服降糖藥的患者選擇縣級以上醫院的概率高于選擇社區的概率(RRR=5.02,95%CI:1.15～22.00)。

表2 被調查者過去一年首選就診醫療機構Tab 2 First heal seeking of respondents in the past year [n(%)]

(1)12 cases of missing value;(2)17 cases of missing value;(3)18 cases of missing value;(4)13 cases of missing values;(5)15 cases of missing values.

表3 首選該就診醫療機構的原因Tab 3 Reasons for choosing the medical institution firstly [n(%)]

(1)32 cases of missing values.

表4 被調查者就診傾向及影響因素RRR(95%CI)Tab 4 Diagnosis preference of respondents and its influencing factors RRR (95%CI)

vs. community,(1)P=0.013 6,(2)P=0.005 2,(3)P=0.000 4,(4)P=0.032 4.

討 論

本研究發現,在過去一年內調查地區2型糖尿病患者有25.21%傾向社區就診。而上海市在就診分流方面做得較好,有56.30%的患者首選社區醫院就診,44.80%的患者在選擇就診機構時看重“就近方便”[8]。說明重慶市2型糖尿病患者主體尚未轉移到社區接受服務,未達到就診分流的目的。而僅25.21%的患者傾向社區就診,其中57.02%是因為交通方便,說明除了交通方便這一優點之外,其他很多方面如診療水平、藥品配備是大家擔憂的社區衛生服務的不足之處。本研究中36.78%的患者傾向藥房/診所就診,其中57.93%是因為價格便宜。趙超等[9]認為,我國社區衛生服務仍處在發展初期,如醫療服務水平不高等,即使降低藥品價格,社區仍然很難吸引患者就醫,因此,提高社區衛生服務機構的服務能力是引導患者流向社區的關鍵所在。

疾病的治療方式可能會影響患者的就診傾向。雖然二甲雙胍和磺脲類藥物是治療糖尿病的一、二線藥物,但是對于胰島素缺乏的患者來說,宜采用注射胰島素的治療方式[10]。胰島素是處方藥,早已納入國家基本藥品目錄[11],在社區衛生服務中心可以購買。但本研究中多分類Logistic結果表明,使用胰島素的患者選擇縣級以上醫院就診比去社區就診的概率高5倍左右。這與重慶市患者更愿意去二級及以上公立醫院就診的研究結果一致[12],說明患者更加信任醫院的藥品質量。同時,受教育程度較高的患者選擇縣級以上醫院的概率比選擇社區高約2倍,可能與裴蓓等[4]報道的受教育程度越高,對各種選擇具有更廣泛的了解,會有更多的選擇考慮因素有關。這就提示了,雖然社區的硬件設施不如醫院,但可以在診療服務水平上下功夫,提供方便、快捷、優質的服務來改善患者的滿意度。據報道,香港約64.00%的糖尿病患者會到公立醫院門診部接受專科護士的定期隨訪[13]。隨著經濟收入水平的升高,患者選擇醫院的概率也升高,說明高收入水平的人群對醫療價格的敏感度相對較低,更愿意接受高質量的診療服務。申請到門診特殊疾病醫療保險的患者傾向去縣級以上醫院的概率是社區的3.32倍。相關研究也表明,居民對社區醫院信任度低,社區醫院的起付線標準和醫療保險報銷比例又不足以吸引人們進入社區,從而影響患者的就診傾向[14-15]。

綜上所述,2型糖尿病患者未能成功分流到社區就診,說明各社區要提出有針對性的解決措施,強化慢病管理能力。政府應做好衛生規劃,調整好區域衛生服務網絡布局,對不同的醫療機構進行功能定位,組成適宜的衛生服務系統,建議在不同醫療機構就診,報銷比例不同,常見病和慢性病合理地向一、二級醫療機構分流[14]。患者不了解社區服務及藥品的種類與質量,就需要醫療行政機構和醫療保險部門共同制定政策,大力宣傳落實社區免費體檢和隨訪制度,積極推動患者到社區就診。完善社區醫療機構人才培養體系,加強人才引進激勵機制,加大社區衛生“質優價廉”特色的宣傳力度,謀求良好的醫患關系穩步發展。本研究的局限性在于,由于研究對象為目前在冊管理的糖尿病患者,僅為496例,且被調查者平均年齡大于60歲,代表性受限,因此本研究可看作是一個案例分析,要推廣到其他地區或人群須謹慎。

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Influencing factors of health seeking intention among patients withtype 2 diabetes in Chongqing Chronic Disease Management System

HE Miao1, ZHANG Chun-hua2, TANG Xiao-jun1△, WEI Jie1,SUN Zhen-xing1, LONG Qian3, TANG Sheng-lan3

(1InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth-ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment-DepartmentofEpidemiology,SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2DepartmentofNon-communicableDiseasePreventionandControl,ChongqingCenterforDiseaseControlandPrevention,Chongqing400042,China;3DukeGlobalHealthInstitute,DukeUniversity,NC27710,USA)

Objective To investigate the health seeking intention and its influencing factors among patients with type 2 diabetes in Chongqing Chronic Disease Management System. Methods Multi-stage cluster random sampling was used to investigate basic information,diabetes-related treatment situation including first heal seeking and reasons for choosing medical institutions in the last year.Relative risk ratios (RRR) and its influencing factors were analyzed with the method of multi-nominal Logistic regression,as community as a reference. Results Over the past year,38.02% of type 2 diabetes patients preferred to hospitals above the county level,36.78% preferred to pharmacy or clinics,and 25.21% preferred to community health service centers.Univariate analysis showed that different education levels,family income levels,health insurance and therapies were significantly different from health seeking intention.Multi-nominal Logistic regression results indicated that higher educational level (RRR=2.39,95% CI:1.20-4.78),higher income level (RRR=3.37,95%CI:1.44-7.88),applying to specific diseases medical insurance (RRR=3.32,95%CI:1.72-6.42),the use of insulin and oral hypoglycemic agents (RRR=5.02,95%CI:1.15-22.00) of respondents were more inclined to the hospitals above the county level,rather than community health services.Conclusions Health seeking intention of type 2 diabetes patients preferred to hospital above the county level in Chongqing.Type 2 diabetes was an important disease of non-infectious chronic diseases,while the patients preferred go to utilize hospitals rather than community services.

type 2 diabetes; health seeking intention; influencing factors

R587.1

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.02.006

2016-05-04;編輯:段佳)

美國杜克大學國際合作項目(X7383);重慶市衛生計生委面上項目(20142111)

△Corresponding author E-mail:tangxiaoj0726@qq.com

*This work was supported by the International Cooperation Project of Duke University (X7383) and the General Program of Health and Family Planning Commission of Chongqing (20142111).