衛生經濟學應用于慢性病防控決策的戰略研究

顧雪非，張美麗，劉小青，李婷婷，黃宵，王超群，徐楠，向國春，劉克軍，高潤霖（. 國家衛生計生委衛生發展研究中心，北京 009； . 溫州醫科大學公共衛生與管理學院，浙江溫州 0；. 天津財經大學經濟學院，天津 00；. 西南醫科大學人文與管理學院，四川瀘州000；. 華中師范大學公共管理學院，武漢 0079；. 中國醫學科學院阜外醫院，北京 0007）

衛生經濟學應用于慢性病防控決策的戰略研究

顧雪非1，張美麗2，劉小青3，李婷婷1，黃宵4，王超群5，徐楠1，向國春1，劉克軍1，高潤霖6
（1. 國家衛生計生委衛生發展研究中心，北京 100191； 2. 溫州醫科大學公共衛生與管理學院，浙江溫州 325035；3. 天津財經大學經濟學院，天津 300222；4. 西南醫科大學人文與管理學院，四川瀘州646000；5. 華中師范大學公共管理學院，武漢 430079；6. 中國醫學科學院阜外醫院，北京 100037）

為提高當前慢性病防控體系的效率，更好地遏制慢性病的流行，保護公眾健康，2015年中國工程院設立了“衛生經濟學應用于慢性病防控決策的戰略研究”重大咨詢項目。課題組調研發現，作為一種重要的衛生決策工具，衛生經濟學在慢性病防控決策過程中尚處于初級應用階段。對衛生經濟學的重要性認識不足，對衛生經濟學的方法的掌握和應用能力有限,制約了其在慢性病防控決策中的應用，因此建議建立多元主體參與的衛生經濟學研究力量，加強衛生經濟學應用于慢性病防控決策的大數據積累及應用研究，提出將衛生經濟學應用于我國慢性病防控決策的戰略框架。

慢性病防控；衛生經濟學；疾病經濟負擔；大數據；戰略規劃

一、前言

全球人口中68 %的死亡可歸因于慢性病，我國人口死亡可歸因于慢性病的比例高達86.6 %。當慢性病成為我國居民健康的頭號殺手時，政府在慢性病防治中投入的相關資源是否能滿足民眾對慢性病防控的需要，效率如何，是否公平，都需要從衛生經濟學的視角進行評價。

2015年中國工程院啟動了“衛生經濟學應用于慢性病防控決策的戰略研究”重大咨詢項目，課題組通過文獻調研并選擇山東、安徽、四川、重慶、青海五個省（市），對衛生經濟學在慢性病防控決策中的應用現狀、存在問題與制約因素開展調查研究與分析，并提出加強衛生經濟學應用的戰略思考。

二、衛生經濟學在慢性病防控決策中的應用研究現狀及問題

（一）我國慢性病的流行現狀及疾病經濟負擔情況

2015年，全國癌癥新發病例約430萬例，280萬癌癥患者死亡[1]。全國人口中約3億人患高血壓，11.6 %的成年人患糖尿病（全球比率9 %），38.2 %的成年人患睡眠障礙，1.73億人精神衛生狀況不佳[2]。第五次全國衛生服務調查結果顯示，15歲及以上的成人慢性病按人數計算的患病率為24.5 %，其中城市為26.3 %，農村地區為22.7 %。東部地區城市、農村的慢性病患病率均為最高[3]。

如果政府不改善慢性病的應對措施，慢性病帶來的總體經濟損失將非常巨大[4]。以心腦血管疾病為例，2014年我國心腦血管疾病的住院費用中，急性心肌梗死為133.75億元，顱內出血為207.07億元，腦梗死為470.35億元。自2004年以來，上述三種疾病住院費用的年增長速度分別為32.02 %、18.9 %和24.96 % [5]。

慢性病患病率較高，且具有造成嚴重經濟損失的巨大可能，因此2010年和2011年連續兩年被世界經濟論壇列為影響全球經濟發展的主要風險之一，并建議各國政府制定切實有效的政策和國家規劃，以應對這一經濟和社會發展風險[4]。

（二）慢性病防控籌資現狀

衛生總費用是一個國家或地區在一年內對衛生系統的資源投入的貨幣表現形式。以2012年的衛生總費用為例，預防服務總費用為1 669.34億元，其中免疫規劃為274.58億元，占整個預防費用的16.45 %；慢性病防治服務總費用為70.93億元，占整個預防費用的4.25 % [6]。

2012年，我國經常性衛生費用中75.59 %用于治療服務，其中住院治療服務占44.66 %，門診治療服務占30.93 %。預防服務費用占經常性衛生費用的6.74 %。在預防服務費用中，計劃外免疫費用占11.29 %，健康體檢費用占11.35 %，計劃生育費用占10.04 %；若扣除這三項費用，預防服務費用占經常性衛生費用的比重不足5 % [6]。

2012年，我國居民治療費用合計23 085.17億元，其中慢性非傳染性疾病的治療費用為15 756.20億元，占整個居民治療費用的68.25 %。從不同系統疾病費用來看，消耗衛生資源最多的前五位分別是循環系統疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、消化道疾病和內分泌、營養和代謝疾病，占治療費用的56.83 % [6]。

（三）衛生經濟學在慢性病防控決策中的應用現狀及問題

慢性病防控決策涉及到重點關注的疾病與不同干預政策的選擇、慢性病防控資源的配置、防治經費的投入與分擔機制、防治效果的評價等重要環節。

本課題所調研的地區，在實際的人力資源配置和慢性病防控資金投入的過程中，極少系統地使用衛生經濟學相關的方法配置資源，在省、市、縣級疾病預防控制機構，慢性病科人員的數量受到編制的影響，以所在的單位定編數為前提，慢性病科人員占整個機構人員的總數不到5 %，達不到國家層面要求的人員配置標準。

調查發現，衛生經濟學在社區診斷中的運用存在三個問題：一是干預措施在各個地區大致相同，并未結合本地區的情況制定有針對性的干預措施和干預模式。二是在實施干預措施之后，缺乏結果評價。社區診斷是一個循環的過程，上一輪的結果評價將會對下一輪的社區診斷提供參考，但是目前很多地區并未進行干預措施的效果評價；部分地區開展了上一輪干預措施的效果評價，但更多的是對效果改善情況進行描述，并未納入成本考慮，即未形成完善的衛生經濟學評價。三是結果指標多選用效果指標，但是效果指標不能用于單一項目的評價，也不能用于效果不同項目的比較分析。要克服上述問題，應使用成本–效益分析和成本–效用分析，但是后兩者在現在的社區診斷中沒有涉及。

慢性病監測技術與監測內容是依據慢性病行政管理的要求，文件規定的慢性病監測內容和方法是已經經過檢驗的、有效且經濟的措施。作為基層單位，依據文件內容和要求，在規定時間內完成相應工作并達到考核標準，即是最“經濟”且“有效”的選擇。參照自身衛生資源情況，并在上級要求的內容上做進一步擴展，主動自發改善工作流程的案例不多，引入衛生經濟學評價用于慢性病管理與監測工作的案例為少數。各地預防機構和衛生行政機構均能意識到慢性病帶來的沉重經濟負擔，但對于當地慢性病經濟負擔情況卻難以給出衛生經濟學的評價結果。

衛生經濟學對慢性病防控政策的評價多以結果評價為主。政策決策者面對突發問題時需要理論和即時快速的數據支持，衛生技術評估依托研究項目進行政策草案制定的漫長周期無法應對政策決策者面對的突發問題。尋找“慢工出細活”的衛生經濟學評價與追求時效性的政策制定之間的契合將是衛生經濟學應用于政策制定工作中的難點。

三、衛生經濟學應用于我國慢性病防控決策的戰略設計

基于當前國內外主要將衛生經濟學應用于衛生技術評估的現狀，我們建議對衛生經濟學應用于慢性病防控決策的設計，應以現有的衛生技術評估作為重要基礎，結合慢性病防控工作的特點，構建符合中國國情的系統性應用體系。

（一）衛生經濟學應用于我國慢性病防控決策的基本定位

首先，慢性病的防控決策的重點在于“防”。國內外研究表明，通過對可控的慢性病危險因素的有效干預可以預防慢性病的發生，既有利于人口健康水平的提升，也具有較高的經濟效益。長期而言，在特定的資金總量下，當“防”實現成本–效果和成本–效益目標時，用于“控”的資金將相對減少，從而達到慢性病防控的整體效果和效益。因此，衛生經濟學應用于慢性病防控決策，應定位于“以防為主、高效施控”。

未來我國將衛生經濟學應用于慢性病防控應主要集中于兩個部分（見圖1）：一是有效配置和利用有限的衛生資源，使之最大限度地滿足民眾對慢性病“防”與“控”的需要和需求，以達到提高經濟效益和社會效益的目的，即關注對“防”的資源投入的總量和配置結構等問題；二是評估慢性病防控政策和資源配置結果的有效性，即關注干預后的評估和預警等產出問題。兩個部分緊密聯系，互為指導和反饋，循環往復，因而也具有互相促進的關系。

（二）衛生經濟學應用于慢性病防控決策的戰略框架

1. 愿景

開發衛生經濟學在慢性病防控決策中的應用價值，為我國整體公共衛生服務體系使用衛生經濟學方法打下堅實基礎，實現我國公共衛生服務體系的科學性和創新性。

2. 戰略定位

衛生經濟學應貫穿于慢性病防控決策與執行的全過程。在決策之前進行理論論證、實地調研和政策規劃，決策下達和執行之初預估決策效果和問題，執行過程中跟蹤成本–效果和成本–效益，在政策實施一段時間后對其效果、效益和總效用進行具體評估，為下一輪政策的修訂或改革提供參考建議。

3. 戰略目標

將衛生經濟學與最新經濟、科技環境相結合，通過對大數據和“互聯網+健康”的運用，推出適用于我國慢性病防控決策的衛生經濟學標準評價系統。

4. 戰略框架圖

衛生經濟學應用于慢性病防控決策的戰略框架圖，如圖2所示。

圖1 衛生經濟學應用于慢性病防控決策的關注領域

圖2 衛生經濟學應用于慢性病防控決策的戰略框架圖

（三）戰略推進的可能動力和機遇

1. 慢性病防控的巨大潛在需求是直接動力

根據對我國慢性病患病率和潛在威脅的分析發現，慢性病防控面臨的緊迫問題是要實現其高效率和高效益。然而，在中央和地方政府財政力量有限的情況下，保證慢性病防控資源的合理分配、政策的有效推行和收到良好的社會效益，就不再是技術評估和優化可以解決的問題，因此可能會激勵政府和公共衛生部門引入衛生經濟學的知識和方法，對特定疾病干預進行衛生經濟學評價，實現防控資源（尤其是資金）總量和分配結構的合理化。

2. 慢性病防控工作和衛生經濟學應用同步發展是一重大機遇

目前，我國在慢性病防控領域進行了多種嘗試，隨著新醫改進程的不斷深入，我國對慢性病防控給予了越來越多的重視，然而系統性的工作仍處于起步階段。衛生經濟學已經應用于慢性病領域，但主要集中于疾病干預的技術評估環節，缺乏對費用使用效率的考評和特定病種干預的經濟效益的評估。因此，在我國慢性病防控實施過程中應用衛生經濟學評價還有很大的提升空間。近年來，政府和公眾對慢性病問題的關注度升溫，是同步推進慢性病防控措施和衛生經濟學評估應用的重要機遇期，減少了制度或方法銜接中可能產生的障礙。系統性的慢性病防控工作的急迫性將推動衛生經濟學學科的建設和應用。

3. 衛生技術評估為衛生經濟學應用于慢性病防控奠定基礎

目前，衛生經濟學在慢性病防控領域的應用性主要體現為衛生技術評估，這對于特定慢性病的預防和控制具有重要意義：一方面，促進了特定防控領域的質量提升；另一方面，大大提升了衛生政策研究的科學性。更重要的是，借用衛生經濟學方法對醫療服務、技術和工具的有效性進行測度，已經成為當前衛生技術評估的主流，并在我國政策層和研究者中達成共識。因此，衛生經濟學應用于慢性病防控領域，有望以現有的衛生技術評估為基礎，逐漸形成系統性的研究體系。

4. 我國已經搭建起相對完整的慢性病防控工作網絡

我國慢性病防控體系的利益相關者可以分為四大類：研究機構、政策制定或決策機構、政策執行機構、公眾或患者。其中前三者涉及慢性病防控政策的規劃、評估和反饋，它們是我國慢性病防控工作中的主要主體（見圖3），與之相關的部門還包括中華人民共和國科學技術部及其下屬相關機構、中華人民共和國財政部及其下屬相關機構、中華人民共和國發展與改革委員會及其下屬相關機構、中華人民共和國人力資源和社會保障部、國家及省級以下各級政府、宣傳部門、組織部門等多個主體。這些部門擁有強大的動員能力和科研能力，是衛生經濟學應用戰略實施的主要力量源泉。

圖3 我國慢性病防控的工作網絡

5. 大數據時代和“互聯網+健康”的到來是重要機遇期

大數據時代和“互聯網+健康”的到來，一方面為衛生經濟學賴以研究的數據資源帶來了巨大支持，另一方面激發擁有更多專業技術的機構和人才投入到衛生經濟學評價指標和標準體系的開發中。數據挖掘、風險篩查、精準醫療等都將在這一時期得到很大進步。因此，當前階段是研究如何將衛生經濟學應用于慢性病防控決策的重要機遇期。

（四）戰略推進的可能阻力和困境

1. 基層衛生行政部門對衛生經濟學知識缺乏，經驗不足

目前我國已經存在各種模式的慢性病干預措施，但各地多著眼于干預措施本身的推進過程，對政策設計的理念、標準和目標，以及干預結果的評估、反饋和未來發展缺乏衛生經濟學的研究，根源在于決策層和執行層對衛生經濟學知識和經驗方法的不熟悉。對衛生經濟學知識和方法掌握不足，是阻礙其應用性的直接因素，導致我國現有慢性病防控停留于“活動式”或“運動式”的非長期舉措，干預目標和效果均不明確，勢必影響慢性病防控的整體進程。

2. 不同部門之間及內部缺乏合作機制

不同部門之間及內部缺乏合作機制體現在兩個層面：一是執行部門機械式地完成上級指令，缺乏能動性和自主性；二是平行部門之間缺乏聯系，工作積極性不高。醫療機構和疾控部門之間缺乏有效溝通，醫療機構重治療，不關心慢性病的預防，疾控部門也沒有對醫療機構實施相應的激勵機制，這些都不利于衛生經濟學順利應用于慢性病防控決策中。

3. 慢性病防控信息化建設不足帶來衛生經濟學數據困境

首先，衛生信息化孤島現象嚴重，數據互通共享尚不能實現；其次，由于對慢性病防控費用的分配和使用缺乏具體數據，衛生經濟學成本–效果分析難以實現系統化；另外，衛生經濟學評價指標和標準所依賴的數據資源非常有限，阻礙了我國衛生經濟學慢性病防控評價系統的開發。

（五）衛生經濟學應用于慢性病防控決策的行動要點

1. 建立多元主體參與的衛生經濟學研究力量

在現有慢性病防控工作網的基礎上，鼓勵和帶動更多的機構和個人加入到衛生經濟學應用性的研究和實踐中，如圖4所示。在當前的衛生政策研究智庫建設中，成立國家衛生經濟評估中心顯得尤為重要。

圖4 衛生經濟學應用于慢性病防控體系的多元參與體系

2. 提高慢性病防控政策系統性，提高政策執行力

慢性病防控系統只有真正運行起來，衛生經濟學的應用價值才能得以發揮。因此，當務之急是在全國范圍內發起加強慢性病防控的倡議，集合各部門、各類社群的力量，提高民眾的參與度，提升現有的慢性病防控政策的執行力。

3. 逐步建立全國統一的慢性病防控數據庫

鑒于我國目前尚未建立統一的慢性病防控系統，以及已有數據庫的“信息孤島”特征，今后建議逐步統一、合并已有的慢性病防控數據庫，逐步實現全國統一的數據庫。

同時，充分利用大數據和“互聯網+健康”的優越性，識別重要的數據源，挖掘有利于衛生經濟學評價和衛生決策的數據資源（見表1），拓展和增強衛生經濟學的應用領域和實用價值。

表1 衛生經濟學大數據挖掘重要數據源[7]

四、結語

應對慢性病的流行帶來的健康危害和沉重的疾病負擔是世界各國面臨的重要公共衛生問題，將有限的衛生資源在慢性病防控決策中有效地配置顯得尤為重要。衛生經濟學在改善衛生資源的合理配置、選擇重點優先干預的疾病，以及對現有的慢性病防控政策的效果評價等方面可提供重要的技術支持，對有效應對慢性病的流行，改善公眾健康具有重要意義。

[1]Chen W Q, Zheng R S, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015 [J]. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2016, 66(2): 115–132.

[2] 中國國家心血管病中心. 中國心血管病報告2014 [M]. 北京: 中國大百科全書出版社, 2015. National Center for Cardiovascular Diseases, China. Report on cardiovascular diseases in China (2014) [M]. Beijing: Encyclopaedia of China Publishing House, 2015.

[3] 國家衛生計生委統計信息中心. 2013第五次國家衛生服務總調查分析報告 [M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2015. China National Health Statistical Information Center. The fifth analysis report of national health services survey in China, 2013 [M]. Beijing: Peking Union Medical College Press, 2015.

[4]世界銀行. 創建健康和諧生活: 遏制中國慢性病流行 [EB/OL]. (2011-07-26) [2016-12-28]. http://documents.worldbank.org/ curated/en/621841468023051158/pdf/634260REVISED00UBLIC 00ncd0report0cn.pdf. World Bank. Toward a healthy and harmonious life in China: Stemming the rising tide of non-communicable diseases [EB/ OL]. (2011-07-26) [2016-12-28]. http://documents.worldbank.org/ curated/en/621841468023051158/pdf/634260REVISED00UBLIC 00ncd0report0cn.pdf.

[5]王隴德. 慢性病防控與健康中國 [EB/OL]. (2016-10-14) [2016-11-15]. http://www.ncd.org.cn/Article/index/id/6459. Wang L D. Prevention and control of chronic non-communicable diseases and health China [EB/OL]. (2016-10-14) [2016-11-15]. http://www.ncd.org.cn/Article/index/id/6459.

[6]國家衛生計生委衛生發展研究中心. 中國衛生發展綠皮書: 醫改專題研究 [M]. 北京: 人民衛生出版社, 2015. China National Health Development Research Center. Green book on China health development: Research on healthcare reforms [M]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2015.

[7]宣建偉. 醫療大數據庫的建立及在循證醫學中的應用[C]. 上海:第十屆中國衛生技術評估論壇大會, 2016. Xuan J W. The establishment of the big medical database and its application for the evidence-based medicine [C]. Shanghai: The 10th China Health Technology Assessment Forum, 2016.

A Strategic Study on Health Economics Applied to Policymaking for the Prevention and Control of Chronic Non-Communicable Diseases

Gu Xuefei1, Zhang Meili2, Liu Xiaoqing3, Li Tingting1, Huang Xiao4, Wang Chaoqun5, Xu Nan1, Xiang Guochun1, Liu Kejun1, Gao Runlin6
(1. China National Health Development Research Center, Beijing 100191, China; 2. School of Public Health and Management, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325035, Zhejiang, China; 3. Economics School, Tianjin University of Finance and Economics, Tianjin 300222, China; 4. School of Humanities and Management Sciences, Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan, China; 5. School of Public Management, Central China Normal University, Wuhan 430079, China; 6. Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China)

In order to improve public health by more effectively curbing the prevalence of chronic non-communicable diseases, the Chinese Academy of Engineering organized a major advisory project in 2015: the Strategic Study on the Health Economics Applied to Policymaking for the Prevention and Control of Chronic Non-Communicable Diseases. The study demonstrated health economics to be an important decision-making tool that may be applied to the prevention and control of chronic non-communicable diseases while they remain at a primary stage. However, a lack of understanding of the importance of health economics application and limitations in mastering and using the methods of health economics restrict the application of this tool in policymaking for the prevention and control of chronic non-communicable diseases. We suggest that multi-subject participation in health economics studies should be improved in fu-ture, big data related to health economics should be accumulated and applied to policymaking for the prevention and control of chronic non-communicable diseases, and the strategic framework of health economics should be developed and applied to policymaking for the prevention and control of chronic non-communicable diseases.

prevention and control of chronic non-communicable diseases; health economics; economic burden of disease; big data; strategic planning

R-01

A

2017-01-06；

2017-02-25

高潤霖，中國醫學科學院阜外醫院，研究員，中國工程院，院士，研究方向為心血管病學；E-mail: gaorunlin@citmd.com

中國工程院咨詢項目“衛生經濟學應用于慢性病防控決策的戰略研究”(2015-XZ-19)

本刊網址：www.enginsci.cn

DOI 10.15302/J-SSCAE-2017.02.015