留置不同人工氣道長期機械通氣患者原因、并發(fā)癥及預(yù)后的探討

趙麗瓊+趙紅瓊+李雪梅+文旭敏+唐瑜+王麗+楊芳+譚蘭英

[摘要] 目的 探討留置不同人工氣道長期機械通氣患者的病因和并發(fā)癥的差異性。 方法 分析南充市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科A區(qū)2014年2月～2016年2月長期機械通氣的300例呼吸衰竭患者臨床資料，依據(jù)留置人工氣道不同進行分組，經(jīng)鼻氣管插管組150例和氣管切開組150例。觀察兩組呼吸衰竭患者一般資料、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、長期機械通氣的原因、拔管率、死亡率及生存時間的情況。 結(jié)果 兩組呼吸衰竭患者性別、年齡、呼吸衰竭類型、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、高血壓、冠心病、糖尿病、吸入性肺炎、前列腺增生、腫瘤發(fā)生率、COPD、重癥肺炎、間質(zhì)性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、腦血管意外、心血管疾病、多器官功能衰竭發(fā)生率、氣管軟化、氣管食管瘺、氣管狹窄、氣管內(nèi)出血、套管堵塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)鼻氣管插管組呼吸衰竭患者COPD發(fā)生率高于氣管切開組（P < 0.05），腦梗死發(fā)生率低于氣管切開組（P < 0.05），經(jīng)鼻氣管插管組呼吸衰竭患者衰竭患者吸入性肺炎（VAP）、感染性鼻竇炎發(fā)生率高于氣管切開組（P < 0.05），經(jīng)鼻氣管插管組呼吸衰竭患者拔管率、死亡率及生存時間均低于氣管切開組（P < 0.05）。 結(jié)論 肺部疾病是長期機械通氣主要原因，VAP、感染性鼻竇炎是主要并發(fā)癥，選擇好人工氣道方式，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，延長生存時間，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 人工氣道；機械通氣；病因；并發(fā)癥；差異性

[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0053-04

The otherness application of pathogenesis and complication for long-term mechanical ventilation patients by indwelling different artificial airway

ZHAO Liqiong1 ZHAO Hongqiong2 LI Xuemei1 WEN Xumin3 TANG Yu1 WANG Li1 YANG Fang1 TAN Lanying1

1.Area A， ICU， Nanchong Central Hospital， Sichuan Province， Nanchong 637000， China； 2. The Train North Station Community Health Service， the Eleventh People′s Hospital of Chengdu， Sichuan Province， Chengdu 610081， China； 3.Development of Chronic Disease Protection， Nanchong Central Hospital， Sichuan Province， Nanchong 637000， China

[Abstract] Objective To approach otherness application of pathogenesis and complication for long-term mechanical ventilation patients by indwelling different artificial airway. Methods 300 patients with respiratory failure for long-term mechanical ventilation in the Area A， ICU， Nanchong Central Hospital from February 2014 to February 2016 were analyzed and divided into two groups by indwelling different artificial airway， nasal trachea cannula group （150 cases） and tracheotomy group （150 cases）. The general information， underlying disease， complication， cause of long-term mechanical ventilation， tube drawing rate， death rate and survival time of two groups were detected. Results The sex， age， respiratory failure style， APACHEⅡscores， hypertension， coronary heart disease， diabetes mellitus， VAP， BPH， tumour rate， COPD， severe pneumonia， interstitial lung disease， neuromuscular disease， stroke， angiocardiopathy， multiple organ failure rate， tracheomalacia， tracheoesophageal fistula， tracheostenosis， trachea hemorrhage， casing plugging rate of two groups had no difference （P > 0.05）. The rate of COPD in the nasal trachea cannula group was higher than that in the tracheotomy group （P < 0.05）， the rate of cerebral infarction in the nasal trachea cannula group was lower than that in the tracheotomy group （P < 0.05）， the rate of VAP and nosocomial sinusitis in the nasal trachea cannula group were higher than those in the tracheotomy group （P < 0.05）， the tube drawing rate， death rate and survival time of nasal trachea cannula group were lower than those of tracheotomy group （P < 0.05）. Conclusion The pulmonary disease is a primary cause of long-term mechanical ventilation， VAP and nosocomial sinusitis are major complication. A good artificial airway way can decrease complications， extension survival time and decrease death rate.

[Key words] Artificial airway； Mechanical ventilation； Pathogenesis； Complication； Otherness

近年來隨著我國人口老齡化社會的發(fā)展，不同原因造成呼吸衰竭成為呼吸內(nèi)科多發(fā)性疾病，發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢，患者數(shù)量明顯增多[1-2]。臨床上高齡慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者由于感染有法出現(xiàn)呼吸衰竭，通過積極性的抗感染治療、通氣治療，可以有效改善患者的臨床癥狀[3-4]。機械通氣是臨床上常用的治療急危重患者的方法，因機械通氣患者身體多處于應(yīng)激性狀態(tài)，通常比其他類型疾病患者經(jīng)歷更加繁重的身體負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[5-6]。目前關(guān)于長期留置氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率差異性研究較少，并沒有研究顯示，氣管切開比經(jīng)鼻氣管插管并發(fā)癥更加少，可能在預(yù)后具有更好的效果。本研究通過選取四川省南充市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科A區(qū)2014年2月～2016年2月的符合條件的300例患者的臨床資料進行分析，擬探討留置不同人工氣道長期機械通氣患者的病因和并發(fā)癥的差異性情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院重癥醫(yī)學(xué)科A區(qū)2014年2月～2016年2月長期機械通氣的300例呼吸衰竭患者的臨床資料進行分析，依據(jù)留置人工氣道不同進行分組。經(jīng)鼻氣管插管組150例，男75例，女75例，年齡為50～79歲，平均（62.3±8.5）歲；氣管切開組150例，男78例，女72例，年齡為52～78歲，平均年齡（62.9±8.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件之下，動脈血氧分壓<60 mmHg，伴有或者不伴有二氧化碳分壓≥50 mmHg；排除標(biāo)準(zhǔn)：心內(nèi)解剖分流、原發(fā)性心排出量降低等因素引起的呼吸衰竭者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)鼻氣管插管組 根據(jù)患者的臨床資料特點，采用7.0～8.0 mm的氣管插管，患者保持平臥位，將纖支鏡經(jīng)鼻插入鼻腔內(nèi)，經(jīng)過聲門，采用纖維支氣管鏡進行引導(dǎo)，做好氣管插管的潤滑，將其送入到氣管腔內(nèi)，充氣囊，對氣管插管進行固定，連接好呼吸機。

1.2.2 氣管切開組 采用局麻，經(jīng)皮氣管造口術(shù)，放置Portex7.5～9.0 mm帶氣囊的氣管套管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料情況 主要包括呼吸衰竭患者的性別、年齡、呼吸衰竭類型、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分比較情況

1.3.2 基礎(chǔ)疾病情況 主要包括呼吸衰竭患者高血壓、冠心病、COPD、糖尿病、腦梗塞、吸入性肺炎、前列腺增生、腫瘤。

1.3.3 長期機械通氣的原因情況 主要包括呼吸衰竭患者COPD、重癥肺炎、間質(zhì)性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、腦血管意外、心血管疾病、多器官功能衰竭。

1.3.4 并發(fā)癥情況 主要包括呼吸衰竭患者吸入性肺炎（VAP）、感染性鼻竇炎、氣管軟化、氣管食管瘺、氣管狹窄、氣管內(nèi)出血、套管堵塞。

1.3.5 其他 主要包括呼吸衰竭患者拔管率、死亡率及生存時間的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸衰竭患者一般資料情況

兩組呼吸衰竭患者性別、年齡、呼吸衰竭類型、APACHEⅡ評分均無明顯差異（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組呼吸衰竭患者基礎(chǔ)疾病情況

兩組呼吸衰竭患者高血壓、冠心病、糖尿病、吸入性肺炎、前列腺增生、腫瘤發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；經(jīng)鼻氣管插管組呼吸衰竭患者COPD發(fā)生率高于氣管切開組，腦梗死發(fā)生率低于氣管切開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組呼吸衰竭患者長期機械通氣的原因情況

兩組呼吸衰竭患者COPD、重癥肺炎、間質(zhì)性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、腦血管意外、心血管疾病、多器官功能衰竭發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組呼吸衰竭患者并發(fā)癥情況

兩組呼吸衰竭患者氣管軟化、氣管食管瘺、氣管狹窄、氣管內(nèi)出血、套管堵塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），經(jīng)鼻氣管插管組呼吸衰竭患者VAP、感染性鼻竇炎發(fā)生率高于氣管切開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組呼吸衰竭患者拔管率、死亡率及生存時間的情況

經(jīng)鼻氣管插管組呼吸衰竭患者拔管率、死亡率及生存時間均低于氣管切開組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 結(jié)論

呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)呼吸衰竭，通過抗炎、化痰、無創(chuàng)通氣治療沒有明顯效果后，需要采用有創(chuàng)通氣治療，另外不同類型腦血管疾病發(fā)生后，患者日常活動能力明顯受限，需要長期臥床治療，自主咳痰能力降低，痰液可能引流不暢通，容易發(fā)生誤吸，形成吸入性肺炎，甚至并發(fā)呼吸衰竭[7-8]。除此之外，神經(jīng)肌肉疾病、骨骼肌肉性疾病促使患者的自主呼吸功能損傷，需要采用氣管插管或者氣管切開，保持氣道通暢，吸引炎性分泌物[9-10]。機械通氣作為呼吸支持技術(shù)，其不僅為引起呼吸衰竭爭取有效的時間和創(chuàng)造便利條件，同時也為各種神經(jīng)中樞或者外周呼吸功能受損無法恢復(fù)的患者提供有效的呼吸支持[11-12]。

本研究分析長期機械通氣的300例呼吸衰竭患者臨床資料，依據(jù)留置人工氣道不同進行分組，經(jīng)鼻氣管插管組150例和氣管切開組150例。機械通氣是一種呼吸支持的重要手段，不可避免的會發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能危及生命安全，促使生存期明顯縮短，死亡率升高[13-14]。目前資料顯示，成年患者氣管插管留置時間多數(shù)為5～7 d，如果超過7 d應(yīng)考慮氣管切開[15-16]。有研究表明，機械通氣患者在轉(zhuǎn)入一般病房之后殘留不適體驗痛苦記憶的患者超過50%[17-18]。但是近年來隨著醫(yī)護人員對于人工氣道管理水平的不斷提高，各類氣管導(dǎo)管材料、結(jié)構(gòu)的改進，同時加上患者家屬對于機械通氣認(rèn)知方面差異，長期留置氣管插管進行機械通氣患者數(shù)量明顯增多。氣管插管可以分為經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管和經(jīng)口氣管插管兩種方式，其中經(jīng)口氣管插管不僅不利于固定氣管導(dǎo)管，同時也不利于口腔護理，絕大多數(shù)選擇經(jīng)鼻氣管插管。緊急狀態(tài)下，經(jīng)口氣管插管患者，等到病情穩(wěn)定之后變?yōu)榻?jīng)鼻氣管插管。有研究表明，經(jīng)口氣管插管不利于氣管導(dǎo)管有效的固定，同時也不利于口腔護理，影響了患者的依從性和舒適度，并且增加了口咽分泌物誤吸的風(fēng)險性[19-21]。同時氣管切開利于氣道管理，降低了意外拔管比例，就算是氣管套管發(fā)生脫出，重新插入也很方便，不會對喉部造成損傷，利于氣道內(nèi)分泌物的引流，降低套管堵塞的發(fā)生。結(jié)果表明，經(jīng)鼻氣管插管組呼吸衰竭患者COPD發(fā)生率高于氣管切開組，提示由于長期機械通氣治療，主要是以肺部疾病，尤其是COPD為主，其次是腦梗死等腦血管意外疾病，經(jīng)鼻氣管插管組呼吸衰竭患者VAP、感染性鼻竇炎發(fā)生率高于氣管切開組，說明和氣管切開患者相比較，經(jīng)鼻氣管插管患者感染性鼻竇炎發(fā)生率較高，可能是由于經(jīng)鼻氣管插管，不能更好地避免因機械通氣造成的鼻粘膜損傷，影響了鼻竇腔內(nèi)正常通氣和引流。經(jīng)鼻氣管插管組呼吸衰竭患者拔管率、死亡率及生存時間均低于氣管切開組，提示對于長期機械通氣患者盡可能選擇氣管切開，提高預(yù)后水平。

綜上所述，肺部疾病是長期機械通氣主要原因，VAP、感染性鼻竇炎是主要并發(fā)癥，選擇好人工氣道方式，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，延長生存時間，降低死亡率。

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