“多元化”結合師承模式在骨科臨床教學中的應用

丘青中+邢振龍+李劍

[摘要] “多元化”結合師承教學模式應用于骨科臨床教學中，包括專科文獻閱讀及撰寫、多媒體教學、影像記錄、人體解剖操作、教學查房、跟臺手術、病案討論等方式，同時采取中醫師承教育模式跟師名中醫學習，包括閱讀經典、理論傳授、收集病案、提問答疑及示范演練等多種方式，繼承名中醫臨床思維、學術思想、診療特點，提升骨科臨床醫學生的科研、創新能力，臨床操作技能，臨床思維能力，加強與患者溝通能力及團隊合作能力，全面提高綜合素質，為醫學事業培養出用得上、信得過、干得好的實用型骨科醫學人才。

[關鍵詞] 中醫；多元化；師承；教學模式

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0129-05

Application of "diversification" combined with teaching succession in the clinical teaching of orthopedics

QIU Qingzhong XING Zhenlong LI Jian

Department of Orthopedics， Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine of Guangdong Province， Foshan 528200， China

[Abstract] The method of "diversification" combined with teaching succession in clinical teaching of orthopedics is applied， including specialist literature reading and writing， multimedia teaching， image recording， human anatomy operation， teaching ward-round， operation， case discussion and so on. At the same time， the apprentice education and learning mode with prestigious Chinese teachers is taken through reading the classics， theory teaching， record collection， answer questions and demonstration. This pattern successfully improves the scientific research and innovation ability， clinical operation skill and clinical thinking ability of clinical medical students in Department of Orthopedics， strengthens their communication ability and team cooperation ability， and improves their comprehensive quality， which has developed using， trustworthy， good practical medical talents for Department of Orthopedics.

[Key words] Traditional Chinese medicine； Diversification； Teaching succession； Teaching mode

臨床教學模式可促進臨床醫學畢業生的理論知識向實際臨床能力轉化，具有相對穩定的臨床教學操作程序[1]。近年來，各醫學院校對臨床教學模式改革越來越重視，有效地提高了教學質量。傳統的臨床教學模式基本以教師為中心，講課為主體，臨床醫學生被動接受基本知識及技能[2]，因而造成學生主體地位不突出，嚴重影響其學習興趣及創新能力的培養。筆者自行求索，摸索出“多元化”結合師承教學模式應用于骨科臨床教學，現報道如下：

1 “多元化”教學模式

“多元化”教學模式主要包括專科文獻閱讀及撰寫、多媒體教學、臨床帶教、人體解剖操作、教學查房、手術跟臺、病案討論等。

1.1 文獻閱讀與撰寫

臨床科研工作在醫療行業中與臨床實踐同等重要，為加強骨科臨床醫學生科研能力，培養臨床醫學生的科研興趣和意識，要求醫學生在正常工作日晨讀骨科專科文獻1～2篇，每月撰寫專科論文1篇（初期可寫臨床研究或綜述），帶教老師負責論文指導與修改。

1.2 多媒體教學

運用多媒體教學，提高教師教學質量及學生學習的主動性，加深對知識的理解和掌握，創設情境，激發學生興趣，具有形象直觀發展學生思維、節約時間、提高學習效率、重點難點突出、化難為易等優點[3-5]。多媒體教學授課主要圍繞科室收治病種進行基礎性探討，并適當做以拓展講解，課后針對講課內容及臨床上常遇到的問題進行小討論，讓學生更深層次對骨科專科病種有較好地認識。同時，定期觀看影像記錄，包括體格檢查、專科檢查、各種手術操作過程影像等，通過播放影像，加強醫學生對本專業的學習興趣。

1.3 臨床帶教

1.3.1 “三基”培養 ①基本知識：臨床醫學生通過五年大學的系統學習，已掌握了一定的基本知識，由于缺乏理解，無法與臨床有機結合。因此，在帶教過程中，針對常見的典型病例，帶教教師可從病因、發病機制、病理、臨床表現、診斷及治療原則，逐步進行講解，讓臨床醫學生在學習過程中達到“知其然知其所以然”的效果。②基本技能：由帶教教師在病房現場給同學講解演示骨外科的一些基本操作，如：皮膚牽引術、骨牽引術、石膏外固定術、夾板外固定術、關節穿刺術等，講演時強調應該注意的問題及常犯的錯誤，并讓學生自己操作，逐步提高醫學生動手操作能力。③基本能力：注重培養醫學生臨床思維能力，這種思維方式的培養主要通過教學查房、接診患者的問診、體格檢查完成。醫學生通過對患者的問診、體格檢查結合輔助檢查做出診斷及治療，由帶教老師做出指導，逐漸提升自己的臨床思維能力。

1.3.2 醫療文書寫能力的培養 醫療文書是真實反映患者病情、診治過程及手術療效的客觀記錄。它不僅是醫療行為的憑證，也是處理醫療糾紛的法律依據，同時還是開展臨床科學研究、評價診療技術水平的資料。醫學生在書寫醫療文書過程中，帶教教師應進行修改，及時糾正書寫的不足。

1.3.3 閱片能力的培養 X線片、CT、MRI是診斷及治療過程的重要依據。在帶教過程中，應提高醫學生的閱片能力。每天交班后進行閱片，首先讓醫學生講述看片的順序、要點及注意問題，并由帶教教師指出不足，使其養成良好的看片習慣及全面分析能力。

1.3.4 規范教學查房 教學查房是臨床帶教教師的一項常規工作，是臨床教學過程中的一個重要環節，教學查房質量是教學醫院評審的重要內容之一。每周教學查房一次，由醫學生匯報病歷、體格檢查、輔助檢查結果，同時由帶教老師進行指導，對該病例進行分析討論，通過提出問題讓學生解決，充分發揮學生的積極性、主動性，體現以教師為主導、學生為主體的教學方法，從而提高醫學生的臨床思維能力。

1.3.5 醫師職業素養和醫療品德的培養 崇高的職業道德和思想品德是成為一個優秀醫師的前提。近年來，媒體的負面報道和各行業的不正之風，使醫學生對職業道德與社會的差異存在疑問，影響其正確人生觀、道德觀的建立，帶教老師需以良好的職業道德、人格魅力去影響醫學生，協助學生建立正確的人生觀和道德觀，培養學生以患者為中心的工作意識，教導學生樹立全心全意為人民服務的理念。

1.4 人體解剖操作

骨科主要研究骨骼肌肉系統的解剖、生理與病理，運用藥物、手術及物理方法，保持和發展這一系統的正常形態與功能[6]，所以骨科教學工作的開展需要完善的解剖學理論作為基礎。但是以往的解剖學教學中較多地使用教材和解剖圖譜，學生對于真實的解剖形態難以理解，以至于興趣不高。人體解剖學是骨科手術的基礎，廣東省中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）與佛山大學醫學院解剖教研室合作，定期培訓輪科醫生進行人體解剖學的學習和操作，讓輪科醫生直觀了解人體神經、血管及肌肉、骨骼的解剖情況，結合骨科手術使學生能夠直觀、全面理解手術過程。

1.5 手術跟臺

帶教老師負責帶領自己的學生進行手術培訓，從最基本的術前洗手開始，讓輪科醫生掌握無菌觀念，逐步學習穿手術衣、戴無菌手套、消毒、鋪無菌巾、打結、剪線、皮膚縫合等技巧，提高學生的臨床實踐能力及操作水平。

1.6 病案討論

帶教教師將臨床中收集的典型病例提供給學生，并圍繞病例提出問題，給學生們充足的時間進行思考、討論。讓學生判斷病例的臨床診斷，在教師的引導下，根據教科書與教師提供的材料及自己的觀察，進行推理、分析、歸納，找出疾病的發病原因和發病機制，討論治療方案，讓學生們如同置身于臨床，把自己看成是醫生，把“病例”看成是“病人”[7]。每周進行一次病案討論，使學生在分析討論過程中理解和鞏固基本概念、基本理論，激發學生的學習興趣。通過提出問題，解決問題，加深對疾病本質的認識。以脛骨骨折患者為例，教師在教學中，可以引導學生對脛骨骨折病例進行分析，其中該病例中不僅要具有專科體格檢查的所有疾病典型體征資料，還要有患者的基本信息，例如年齡以及病因等[8]。在實習的過程中，進行病例分析的主要目的是通過對疾病的分析，達到全面了解患者以及疾病治療方案的目標。學生在臨床實習的過程中對病例進行討論與分析，就骨科教學的角度而言，可以培養學生臨床思維，而這種思維也是決定疾病正確判斷的關鍵[9]。

2 師承教學模式

中醫師承教育具有重經典、信息量大、因材施教等特點[10]。曾有人提出“我們必須正視這樣的嚴峻現實，真正精通中醫藥知識體系且具有創新精神的名醫、名家并不多見，中醫藥學術經驗薪火相傳、出類拔萃的繼承型高級人才寥若晨星”。因此，師承教育成為培養高級中醫臨床人才的重要形式，是繼承中醫藥學術和解決老中醫后繼有人的重要途徑。我院采取副主任醫師以上的高級技術人才帶領醫學生跟師學習，感受中醫的理、法、方、藥的診治過程，并發掘和整理名老中醫的學術思想、臨床經驗及治療特色，同時圍繞名老中醫學術思想撰寫論文，探討有關理論淵源，提高醫學生理論、臨床水平及臨床思維創新的能力，徒弟在名老中醫的熏陶下進行提高及創新。

2.1 研讀專著，心領神會

以中醫四大經典為基礎，熟讀骨科專著，在名中醫指導下汲取精髓，領悟要點。

2.2 隨師伺診，耳濡目染

學生通過跟診抄方，收集病案，對名中醫臨床思維及診療特點進行歸納，整理出學術經驗、學術思想，總結后由老師批注。骨科的臨床見習主要是通過對學生的啟發而進行的，在病例討論的基礎上實行臨床見習。在臨床見習的過程中，學生占據主導地位，骨科帶教教師則作為引導[11]。教師在引導學生臨床見習時，要為學生提供相同的學習機會，引導學生對病例中的病因、臨床表現、檢查結論、治療方法等幾點開展討論，在討論的過程中教師對學生加以適時引導，解決臨床見習中存在的問題，并且對病例的病情進行評估，確定診斷結果、診療方案等。最后對臨床見習進行總結，學生將內容進行整理上交[12]。

2.3 提問、答疑及示范演練

在跟師學習過程中，學生如有疑問及時提出，老師會根據疑問進行示范演練及講解。在臨床工作中，學生會遇到很多問題，查房時由于時間有限，不能一一解決，可以通過小講課對臨床典型疾病尤其是教學大綱中的重點、難點內容進行歸納總結，以多種方式，如掛圖、多媒體視頻資料進行強化，幫助學生理解，鍛煉其臨床思維能力。同時，就本專業在國內外最新的發展動態舉辦一些專題講座，在此基礎上設置一些問題，讓實習生查閱資料，分小組進行講解，有助于培養學生的綜合分析與口頭表達能力，進而提高臨床思維能力[13]。

3 臨床路徑

臨床路徑見圖1。

4 討論

現代中醫人才培養院校教育具有不可動搖的地位，基本實現了人才培養的規范化，已形成細分專業化，多學歷層次，迎合了各種層次的醫療單位、教學及研究所的需求。其中，學生經過完善的院校本科、碩士、博士、博士后等多個層次的教育，通過教師的講解及教育部設置的中醫基礎、中醫內科學、中醫骨科學等基礎學習后，對于中醫的概念初步形成，但學生對于中醫的理解也只是停留在書本上及講師的個人見解。翟雙慶等[2]認為，學生主要接受知識的途徑來源于院校老師的說教與課本，機械化地去吸收前人的經驗總結，沒通過自己思考或者與中醫大師交流，獲得自己的深刻領會。相反，對于中醫來講，這種“填鴨式”理論知識的灌注需與實踐結合起來，雖然后期的臨床實習可彌補這一缺點，但實習基地的師資力量、設備、病例種類數量等相關因素參差不齊，造成學生臨床技能下降，實習效果大打折扣。師帶徒模式正是將理論知識與實踐技能有機地結合在一起的有效方法，李勇[14]調查指出，師帶徒是我國中醫藥人才培養的一種傳統方式，以這種方式培養的中醫師具有良好的職業思想，有較強的中醫基本功和豐富的臨床經驗。韓捷[15]認為師承教育是培養中醫藥人才的重要一環，將院校教育與師承教育有機地結合，既可改善院校教育的不足，又可增加學生的信心，更快掌握中醫的精髓。師承模式最大的優勢就是多臨床、常臨床、勤臨床，學生在整個跟師過程中，將書本上的知識與實際結合起來，通過老師的親臨指導，融合自己的思考所得，逐步完成對由中醫“模糊”治療方法到有完整的框架結構的轉變，從而明白中醫的奧妙之處。另外，師傅的言傳身教，以身作則，引導學生有目的有方向去學習，使學生融合自身特點，縮短成長時間，更早成為一名合格的臨床醫生。師帶徒模式在潛移默化中師傅的臨床經驗、學術思想、治療方式轉移到學生中，成為學生終生受益的寶貴財富，而學生則成為承接中醫學派思想的傳承人，使中醫思想得到延伸，成為后代學習源泉。黃杰[16]肯定了中醫師帶徒模式的巨大作用外，也提出擇師和選徒的重要性，為師除具有扎實的理論基礎，還必須具有豐富的臨床經驗，為徒則除有醫德外，需才智出眾，才可以做到。《靈樞·官能》謂：“得其人乃傳，非其人勿言”。劉燕玲[17]通過調查發現，普通高等中醫院校的畢業生具有較強的崗位適應性，師帶徒形式培養的中醫師能夠適應中醫臨床工作，現代學校教育與師帶徒的結合是當前培養高水平中醫人才的好途徑。多層次的教學形式較好地化解了傳統施教和學生層次不同的矛盾，重新詮釋了因材施教的涵義，促進了教學效果的提高。而多層次的教學方法也同樣要求老師要具備多方位、多層次的教育能力，在臨床教學過程中不僅要不斷更新臨床教學理念，還要具備更多的包容心，要花費更多的精力來引導學生，也只有這樣才能夠使學生更加熟悉掌握骨科的相關知識[18]。

筆者提出的“多元化”結合師承模式的教學方法除具有一般師承模式的優點外，還通過骨科專科多個方面的臨床教學，結合傳統的中醫師承模式，使臨床醫學生在基礎知識與臨床實踐之間相互轉化，不斷提高。通過此模式的臨床培養，醫德方面：學生應建立正確的人生觀和道德觀，樹立以患者為中心的工作意識，以全心全意為人民服務為宗旨。臨床操作技能方面：學生能夠獨立完成診治患者流程、骨科專科檢查及相關操作技術，熟練掌握骨科常見骨折、脫位的手法復位操作，能夠完成簡單清創、縫合手術及熟悉骨科相關手術的操作流程、注意事項等。科研方面：學生養成“多讀”“多記”“多想”“多寫”的習慣，善于觀察與總結，勤于思考，可獨立完成論文及科研立項的書寫。溝通能力方面：學生能夠獨立查房，簽署各種同意書，對患者及家屬詳細介紹病情，具備良好的與患者溝通能力。通過“多元化”的師帶徒模式，逐步提高學生的臨床信心，讓學生掌握中醫的精髓，讀經典，領會經典，融匯貫通，將師承經驗與傳統院校教育有機結合一起，成為中醫人才。

通過“多元化”結合師承模式在骨科臨床教學中的應用，全科培養骨科實用性人才約60名，全部通過基礎及臨床技能考核，多名學生具備基礎知識扎實、臨床操作技能熟練、科研及創新能力高、醫德好等優點，其中，徒弟邢振龍醫生，在培養期間獲得國家研究生獎學金，發表科技核心論文10余篇，參與多項國家、省市級科研立項，可獨立完成臨床診療工作。另外，筆者響應國家號召，支援基層醫療建設，通過師帶徒的模式，為基層的醫院帶去豐富的臨床經驗及科研方法。曹東義[19]通過自身拜師學藝，師帶徒模式提高自身的臨床經驗水平，證明師帶徒模式的對于基層人員的臨床水平提高的重要性。徒弟李志華副主任醫師在筆者的指導傳授下，開展課題多項，手術技巧已達到較高水平，為基層工作者及群眾帶去技術和希望。因此“多元化”結合師承模式作用在培養人才值得肯定。

綜上所述，骨科是一門技術性很強的臨床學科，不但要有良好的臨床思維，還需具備熟練操作技能。因此，骨科實習有其自身的特點，對帶教醫師和實習生都有不同于其他科室的要求。“多元化”結合師承模式以“中西結合，手腦并用，緊貼臨床，注重醫德”為理念貫穿于整個臨床教學中，將院校教育與師承教育相結合是培養高質量中醫人才的有效途徑[20-22]，讓學生從院校教育過渡到實用臨床人才，構建起規范人才培養計劃及制度，加強培養醫學生在臨床學習過程中的臨床思辨能力、臨床操作能力、研究創新能力、溝通交流能力、團隊合作能力等綜合素質，培養出用得上、信得過、干得好的實用型骨科醫學人才。

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