《傷寒論》辨小便在黃疸病中的應用

王繪平　姬丹　馬素平

[摘要]小便是全身津液代謝的最終產物之一，辨小便為臨床提供了重要信息，在中醫臨床辨證治療中起重要作用，筆者結合具體病例，闡述辨小便在黃疸病治療中的指導意義。

[關鍵詞]小便不利；黃疸；利小便

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病癥，其中目睛黃染尤為本病的重要特征。歷代醫家及著作中對黃疸均有不同的記載。而漢·張仲景的《傷寒論》對黃疸形成的機理、癥狀特點及治療等方面均進行了詳細的探討，其內容對現代黃疸病的治療仍具有重大的指導意義。

1.小便利否在黃疸形成中的重要作用

黃疸的病因不外乎外感和內傷兩端。外感多為濕熱疫毒之邪，由表入里，內蘊中焦，濕郁熱蒸，不得泄越，而外溢膽道、肌膚，發為黃疸；內傷則為食酒熱甘肥等飲食不節，或勞倦后傷脾，濕熱內生，困遏中焦，壅塞肝膽，膽液不循常道，外溢肌膚，則發為該病。無論外感還是內傷引起的黃疸，均為濕邪為患所致。《金匱要略·黃疸病脈證并治》中亦有“然黃家所得，從濕得之”的論述，而小便又與濕邪密切相關，張仲景《傷寒論》也強調小便在黃疸病證治中的重要作用。如《傷寒論》第278條：“太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃”，指出小便自利，濕邪有出路，故不能發黃；而《金匱要略》黃疸病脈證并治中則有“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃”，及《傷寒論》第99條、第200條所述：“陽明病，無汗，小便不利，心中懊依者，身必發黃”、“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃”，均表明小便不利是引起發黃的重要因素。可見，小便在黃疸形成的過程中起著至關重要的作用，明確這一點也為黃疸病的治療提供了方向。

2.利小便在黃疸治療中的體現

中醫學認識疾病和處理疾病的精髓是辨證論治、因證立法，根據黃疸形成的機理，可確主其治療大法主要為化濕邪，利小便。正如《金匱要略》黃疸病脈證并治所述“諸病黃家，但利其小便”。因勢利導，給濕邪以出路，使濕邪從小便而去，其黃自退，代表方劑為茵陳蒿湯。如《傷寒論》第236條：“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”，服藥后“小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。茵陳蒿湯亦為現代中醫治療黃疸的重要方劑。方中茵陳性寒味苦，具有生發之氣，寒能勝熱，苦能勝濕，其生發之氣能逐內蘊之濕熱外出，故可為濕熱身黃之主藥；佐以梔子、大黃者，因二藥亦皆微苦性寒也，且梔子能屈曲引心火下行以利小便，大黃之色能直透小便，故少用亦善利小便，茵陳雖具有升發之性，《名醫別錄》亦謂其能下利小便，三藥并用，又能引內蘊之熱自小便瀉出。

3.病案舉例

患者劉某，男，33歲，2016年2月2日初診；主訴：身黃、目黃、小便黃10d。現病史：10d前無明顯誘因出現身黃、目黃、小便黃，小便色如濃茶色，排便不暢，患者誤以為“上火”所致，自行口服黃連上清片，癥狀未見明顯緩解，并出現腹脹、乏力，大便色白，納差，就診于我院。入院癥見：身黃、目黃、小便黃，小便色如濃茶色，排便不暢，無發熱、皮膚瘙癢，伴有腹脹、乏力，大便色白，日1次，質偏干，納差，進食量較正常減少1/2。體征：全身皮膚粘膜及鞏膜重度黃染，肝區叩擊痛陽性。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。肝功：總膽紅素348.3umol/L，直接膽紅素256.6 umol/L，谷丙轉氨酶1571U/L，谷草轉氨酶862U/L，堿性磷酸酶153U/L，r-谷氨酰轉肽酶109U/L；MRCP：肝內膽管、左右肝管、肝總管輕度擴張；膽囊體積縮小，膽囊壁增厚，膽囊窩積液；乙肝、丙肝、梅毒抗體、艾滋抗體、非嗜肝病毒及自免肝全套均為陰性。

西醫診斷：膽汁淤積性黃疸；中醫診斷：黃疸-陽黃，證屬：熱重于濕證，治法：清熱通腑，利濕退黃。處方：茵陳50g，梔子10g，大黃15g，澤瀉10g，郁金15g，金錢草30g，白術30g。10付，囑患者先煮茵陳，并配合院內制劑退黃合劑（30mL，3次/d）口服以清熱利濕退黃。

2016年2月13日二診，患者身目小便黃明顯減輕，鞏膜黃染黃染減退。復查肝功：總膽紅素116.3umoL/L，直接膽紅素49.4umoL/L，間接膽紅素66.9umoL/L，谷丙轉氨酶133U/L，谷草轉氨酶87U/L，谷酰氨轉肽酶148U/L。舌質尖紅，苔薄白，邊有齒痕，脈沉弦。在上方基礎上加山藥30g，茯苓30g以健脾益氣，顧護正氣。繼服10付，隨訪。

按：該患者為陽黃熱重于濕證，方選《金匱要略·黃疸病脈證并治》中茵陳蒿湯為主方加減。茵陳善清利脾胃肝膽濕熱，使之從小便而去，《名醫別錄》記載茵陳為：“通身發黃，小便不利，除頭痛，去伏瘕”，而且徐大椿日：“先煮茵陳則黃從小便去，此秘法也”，故用大量的茵陳以清熱利濕退黃，并囑患者先煮茵陳以加強療效；輔以梔子、大黃，梔子能清三焦利水道，且梔子能引心火下行以利小便，大黃之色亦能直透小便（凡服大黃者，其小便即為大黃之色，是大黃能利小便之征）；佐以郁金、金錢草、白術，郁金、金錢草以清利肝膽，白術既能健脾以復脾運，又能燥濕利尿以除濕，《藥性賦》謂其：“利水道，有除濕之功”。諸藥合用，以奏利小便退黃之效，但茵陳、梔子、大黃均為苦寒之品，易于傷胃，故二診加用山藥、茯苓以健脾益氣，顧護正氣，使其利小便退黃而不傷正。

4.小結

綜上所述，辨小便在黃疸病的形成及治療中起著至關重要的作用，但是并非所有黃疸都會出現小便不利的癥狀。《金匱要略》黃疸病脈證并治根據病因將黃疸分為谷疸、酒疸和女勞疸。谷疸和酒疸中可見小便不利之癥，但是女勞疸中卻見小便自利。如原文所述“風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名日谷疸；額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名日女勞疸；夫病酒黃疸者，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。”谷疸系脾濕胃熱相互郁結所致，酒疸由嗜酒過度，濕熱內生所致，均屬于濕熱發黃的范疇，故可見小便不利的癥狀。但是，女勞疸乃房勞傷腎，腎虛所致，腎氣虧虛，固攝無權故見小便自利。

另外，小便利否還是蓄水發黃和蓄血發黃的鑒別要點。《傷寒論》第125條：“太陽病身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵擋湯主之。”本條論述了小便利否在太陽病蓄水和蓄血證鑒別中關鍵作用，“身黃、少腹硬、脈沉結”，即可見于蓄水證也可見于蓄血證。蓄水證為水熱互結于下焦，氣化失常，故小便不利，而蓄血證則是瘀熱互結于下焦所致，未影響到津液的代謝，故小便自利。在臨證時，辨小便有利于指導臨床治療，提高臨床療效。