《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》條文一則考義

楊尊求

[摘要]目的：探析《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇中條文一則之原義。方法：對《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇中一則疑難條文作醫理分析與文獻考證，主要采用醫理分析、文理分析、以經解經以及文字訓詁的方法解經。結果：分析了條文存在的疑點，總結了傷寒厥熱勝負的三種情形，歸納了厥熱勝負之病機，不外正邪之往來、陰陽之進退、病邪之出入而已——寒邪入里，正不能抗，陰勝于陽，陰進陽退，則發厥；寒邪內盛，真氣衰微，陰盛格陽，中氣將絕，則除中；陽氣漸復，寒邪外出，陽進陰退，陰陽均衡，厥熱相應，則病向愈；陽勝于陰，陽進轉亢，熱氣有余，則發癰膿。結論：《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》部分條文難解，歷代注家所論不一，今試考其中疑難條文一則，以辨其文義與醫理，然仲景原旨為何，尚有待進一步研究及臨床之驗證。

[關鍵詞]傷寒論；厥陰??；條文；考義

《傷寒論》一書，因世遠人湮，書秩淪喪，其內容遺逸弗全，其文簡古而其義幽賾，后世傳注者，難免穿鑿附會，失其本真，故一家有一家之傷寒，而非仲景之傷寒矣。是以千載以下，研仲景之學者眾，而通仲景之學者，不過吉光片羽?！秱摗方袼ㄐ杏谑勒?，以宋本為主。宋本《傷寒論》，難解之處頗多，今舉《辨厥陰病脈證并治》篇中條文一則以考其義。

1.原文及考義

“332傷寒，始發熱六日，厥反九日而利，凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中，食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復去也。后日脈之，其熱續在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發癰膿也?！?/p>

本條論傷寒厥熱勝負的三種情形：其一，除中；其二，熱厥相應；其三，熱氣有余。三種情形，預后各不相同。三者之預后，除中者，必死；熱厥相應者，旦日夜半愈；熱氣有余者，必發癰膿。

關于此段條文之義，歷代醫家所注不盡相同甚至有觀點完全相左者，其中難解之處，至今仍為醫家所爭論。現考條文之義于下?！皞?，始發熱六日，厥反九日而利?！?/p>

傷寒，始發熱六日，始發熱者，其初邪客于陽經也，邪由外感，正自內拒，陽氣勝而先至，故始即發熱。非云其始其邪即直中厥陰而發熱六日也。清·錢天來《傷寒溯源集》云“言始初邪入厥陰而發熱者六日”，清·高學山《傷寒尚論辨似》云：“故其謂厥陰一起發熱六日”，似俱非。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。”六日者，邪盛正亦盛，故兩者相持至六日之久。發熱六日之后，邪未退反進，由表入里，傳于厥陰，陰寒勝而陽氣退，陰陽氣不相順接，故發厥。厥者，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！笔?，乃手三陽經與手三陰經交接處；足，乃足三陽經與足三陰經交接處。今傷寒邪客于經絡之中，陰寒內盛，陽氣不足，致陰陽氣不相順接，故厥。此正負邪勝、陽退陰進之候。厥反九日而下利。此處之厥，乃寒厥而非伏熱所致之熱厥，此處之利，乃寒利而非協熱下利之熱利，此厥與利，皆寒勝所致。清·汪苓友《傷寒論辯證廣注》云：“熱至六日，邪傳厥陰，陽氣內陷，因而見厥，協熱下利反九日之久者，邪熱伏于里，不能還于表也”，汪說非也。此反者，非返也，乃反而之義，云發熱僅六日，而發厥反而持續九日之久?？虑佟秱撟ⅰ吩疲骸胺藏逝c熱不相應，便謂之反?！卑l于陽者七日愈，七日不愈，而反發厥，故云厥反。厥反九日而利者，陰盛陽衰之候也。寒盛于中焦，中陽不足，不能化谷，故利；寒盛于下焦，陽氣不足，陰陽氣不相順接，故厥。

“凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中，食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復去也。”

凡厥利者，中下二焦無陽故也，法當不能食。證見厥利，以不能食為常，而今反能食者，此異常也，恐為除中。何謂“除中”？除中者，中氣將除也。陰寒獨盛，陽氣將絕，陰盛格陽，孤陽暴出，故反能食，如燈將滅而忽放光明，所謂回光返照是也。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》于此條之后云：“傷寒，脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此為除中，必死?！奔囱悦}遲本為寒，陰寒勝，氣血為陰寒所阻，故脈遲，而醫者誤以為有熱，因而反與患者以黃芩湯除其熱，是本為寒證而又誤治以寒劑。此為寒上加寒而更傷陽氣也。胃中本已寒，更服寒劑，則陽氣更弱，陰寒更甚，故腹中應冷，不能消谷，當不能食，今反能食，是為陰寒內盛，陽氣衰微，陰盛格陽，孤陽暴出，陽氣離根人胃，中氣將絕而為除中也，除中必死。

能食者，有兩種可能：一為陽復，一為除中。何以驗之？飼以索餅以試之。“食以索餅”，東漢·劉熙《釋名》日：“蒸餅、湯餅、蝎餅、髓餅、金餅、索餅之屬皆隨形而名之也?！鼻濉ね跸戎t《釋名疏證補》引成蓉鏡日：“索餅，疑即水引餅，今江淮問謂之切頦?！碧啤O思邈《千金翼方》“食以索餅”作“食之黍餅”。清·吳謙《醫宗金鑒》云：“方有執日：“食，飼也。索，常也。謂以素常所食之餅飼之也。一說無肉日索，謂不令犯食禁也”；清·錢天來《傷寒溯源集》疑索餅即條子面及馓子之類；清·俞正燮《癸巳存稿·麴條子》云：“索餅，乃今麴條之專名?！贝颂帯八黠灐保亲鳛樵囼灢∪耸欠癯械脑\斷性食物，如能知曉其為何物，或許就能弄清其作為診斷性食物的原理，從而判明食餅之后發熱還是不發熱哪一種情況為胃氣尚在。然索餅究為何物，尚難以定論，姑且闕疑。

“不發熱者，知胃氣尚在”，此一句為千古疑案。

原文若為“不發熱者”，似可做如下解：食餅之后，若仍厥而不因食餅即驟然發熱者，為陽氣漸復，以此知胃氣仍在，故能食，必愈。食餅之后，若不再發厥而因食餅即驟然發熱者，為除中，此因陰寒內盛，中氣將絕，陰盛格陽，陽氣離根入胃，故突然能食，食后胃氣因消谷而耗絕，垂絕之陽外越而亡，故驟然發熱而熱復去。除中者中氣將絕，乃瀕死之候，雖能暫食，食后必驟然發熱而熱必復去不能續在也。故其后即云“恐暴熱來出而復去也”。暴者，急驟，突然而起也?！犊滴踝值洹吩疲骸啊对姟ぺ恕罚骸K凰且暴。傅：暴，疾也。疏：大凰暴起也。又《荀子·富圓篇》：‘暴暴如丘山。注：暴暴，卒起之貌?！?

然尚有疑點。此文難點關鍵在“恐暴熱來出而復去也”一句當屬上讀還是屬下讀。如屬上讀，則前文似以作“不發熱者”為勝，原文可解為：食餅之后不發熱的是胃氣尚在故必愈，食餅之后發熱的是暴熱來出而復去之暫熱，為除中。然如此則后文之“其熱續在者，期之旦日夜半愈”及“復發熱三日，并前六日，亦為九日”二句，似皆無來由，全條仍難以讀通。如屬下讀，則前文似以作“若發熱者”為勝，原文可解為：若發熱者，知胃氣尚在，必愈，但恐暴熱來出而復去也，只是怕其發熱是暴熱來出而復去之暫熱而非陽氣漸復之續熱，故于后日（即食餅之后一日）脈之以辨其熱是陽復之續熱還是暴熱來出之暫熱，若其熱續在，說明是陽氣漸復而非暴熱來出，故可預期病將于“脈之”的后一日，即發熱的第三日夜半愈。此即后文之所謂“復發熱三日”。食餅為第一日，食餅后“若發熱者”，為發熱第一日；“后日脈之其熱續在”，為發熱第二日；“期之旦日夜半愈”，為發熱第三日。從語法與文理來講，“恐暴熱來出而復去也”一句似以屬下讀為勝。

清·吳謙《醫宗金鑒》及清·尤怡《傷寒貫珠集》皆以為此處之“不發熱者”當為“若發熱者”。清·吳謙《醫宗金鑒》云：“按：不發熱者之不字，當是若字。若是不字，即是除中，何以下接恐暴熱來出而復去之文也？”清·尤在涇《傷寒貫珠集》云：“傷寒始發熱六日，厥反九日而又下利者，邪氣從陽之陰，而盛于陰也。陰盛則當不能食，而反能食者，恐為除中。中者，胃中之陽氣也；除者，去而盡之也。言胃氣為邪氣所迫，盡情發露，不留余蘊也。不發熱，不字當作若。謂試以索餅食之，若果胃氣無余，必不能蒸郁成熱；今反熱者，知胃氣尚在，非除中之謂矣。而又恐暴熱暫來而復去，仍是胃陽發露之兇征也。后三日脈之，而其熱仍在，則其能食者，乃為胃陽復振無疑，故期至旦日夜半，其病當愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，熱少厥多，其病當進；茲復發熱三日，并前六日，亦為九日，適與厥日相應。故知其旦日夜半，其病當愈?！?/p>

按：綜上所述，作“若發熱者”，于文理及醫理似較“不發熱者”為勝。

“后日脈之，其熱續在者，期之旦日夜半愈。”

“后日脈之”，晉·《金匱玉函經》作“后三日脈之”，無“所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈”一句。金·成無己《注解傷寒論》作“后三日脈之”。日本國康平本《傷寒論》亦作“后三日脈之”。唐·孫思邈《千金翼方》“后日脈之”與宋本同。從醫理與文理來看，原文似當以“后日脈之”為是，若作“后三日脈之”，如兩者為同一“后三日”，則從醫理上，“后三日脈之其熱續在者期之旦日夜半愈”與后文“后三日脈之而脈數其熱不罷者此為熱氣有余必發癰膿”前后不合互相抵牾，如兩者非同一“后三日”，則于文理又不合，不當復云“后三日”。故當以“后日脈之”為是。

后日脈之，即于病人食餅之后一日診其脈，以驗今反能食者是為除中還是陽復。診其脈，其熱續在者，即其熱持續而在，東漢·許慎《說文解字》云：“續，連也?！鼻濉ざ斡癫米⒃疲骸啊夺屧b》日：‘繼也”，則知其熱非除中之“暴熱來出而復去”之暴熱暫熱，而為陽氣漸復、其熱漸漸而來、連續而在之漸熱續熱，故可預期病將于旦日夜半愈。

旦日一般有二義。一為太陽初升之時。《左傳·昭公五年》：“日上其中，食日為二，旦日為三。”楊伯峻注：“旦日者，日初出也?！?/p>

一為明日，第二天?！妒酚洝ろ椨鸨炯o》云：“旦日不可不蚤自來謝項王?！薄鹅擦簜鳌ば四辍吩疲骸袄[者，祭之旦日之享賓也。”范寧注：“旦日，猶明日也?！薄稘h書·高帝紀上》：“於是餐士，旦日合戰?！鳖亷煿抛ⅲ骸暗┤?，明日也?！?/p>

此處所云之旦日，當訓為明日。錢天來、尤在涇、陸淵雷皆釋“旦日”為“明日”。旦，《說文解字》段玉裁注云：“《大雅·板》毛傳日：‘旦，明也。此旦引伸之義，非其本義。《衛風》：‘信誓旦旦。傳日：‘信誓旦旦然，謂明明然也?！笔堑槊?，旦日，即明日也，旦日夜半愈，即明日夜半之時愈?！暗┤铡睘椤耙拱搿敝ㄕZ，旦日夜半似當為偏正短語，而非并列短語。夜半者，蓋自丑至卯，乃厥陰病欲解時也。厥陰之氣，王丑寅卯?！秱摗け婷}法》云：“日中得病，夜半愈者，以陽得陰則解也?！?/p>

“所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈?！?/p>

按：此一句乃前文之注解，可能為后人旁注而誤入正文。晉·《金匱玉函經》中無此一句，可為佐證。

之所以如此，是因為先前本已發熱六日，后發厥九日，發厥九日之后，又發熱三日（“今反能食”、“食以索餅”，為第一日，“后日脈之其熱續在”，為第二日，“期之旦日夜半愈”為第三日，故日“復發熱三日”）。加先前六日之熱，共發熱九日，與發厥九日之時間相應，故可預期病將于旦日夜半愈。熱與厥相應者，陰陽無偏勝之謂，陰陽均衡，陰平陽秘，而病向愈矣。

“后三日脈之而脈數，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發癰膿也。”

始發熱六日，厥反九日，復發熱三日，計十八日。十八日之后又過三日，診其脈而脈數，陽迫氣血，則脈數，知為陽進轉亢，陽勝于陰，故其熱不罷，致熱氣有余，必發癰膿?！秱摗け婷}法》云：“若衛氣前通者，小便赤黃，與熱相搏，因熱作使，游于經絡，出入臟腑，熱氣所過，則為癰膿。”清·尤在涇《傷寒貫珠集》云：“厥與熱者，陰陽勝負之機，不可偏也。偏于厥則陰勝而礙陽矣，偏于熱則陽勝而礙陰矣。后三日脈之，而脈反加數，熱復不止，則陽氣偏勝，必致傷及營血，而發為癰膿也?！苯稹こ蔁o己《注解傷寒論》云：“數脈不時，則生惡瘡?！鼻濉た虑佟秱撟ⅰ吩疲?/p>

“發癰膿，是陽邪外溢于形身，俗所云傷寒留毒者是也?！?/p>

2.結語

綜上所述，本則條文，重點討論了傷寒厥熱勝負可能出現的三種情形的病機與預后。其一為厥勝熱：寒邪人里，正不能抗，陰勝于陽，陰進陽退，則發厥，厥甚必利；寒邪內盛，真氣衰微，陰盛格陽，中氣將絕，則除中，除中者死。其二為厥熱相應：陽氣漸復，寒邪外出，陽進陰退，陰陽均衡，厥熱相應，則病向愈。其三為熱勝厥：陽勝于陰，陽進轉亢，熱氣有余，熱不除，則發癰膿。厥熱勝負之病機，不外病邪之出入、正邪之往來、陰陽之進退而已。清·尤在涇《傷寒貫珠集》云：“然厥與熱者，陰陽勝負之機，不可偏也。偏于厥則陰勝而礙陽矣，偏于熱則陽勝而礙陰矣?！?/p>

總而言之，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》一篇歷代醫家多有存疑，其中部分條文尤為難解。本文所論條文，歷代注家見解不一，今略考其義如上，以辨明其理，使臨證之時有所參考。原文之義，尚存疑點，仲景原旨為何，期待進一步研究及臨床之驗證。