論門診醫患話語博弈與平衡

周小華+儲著源

關鍵詞：醫患關系；話語博弈；話語權；社會主義核心價值觀

摘要：門診醫患話語博弈是指在患者門診就醫期間，醫患之間圍繞患者病情病因診斷與溝通，醫者極力維護和保障自身話語權威，患者力爭索取更多的話語機會以深入了解自身病情病因而形成醫患話語溝通、交流、對抗和沖突。其間會經歷預設話題之內的和諧話語博弈、不和諧話語博弈和預設話題之外的話語博弈三個階段、三大形態。地方方言和風俗習慣、專業知識和主流醫患用語、道德個性和心理承受力、醫院硬件建設等因素會對門診醫患話語博弈產生不同程度的影響。正確處理門診醫患話語博弈問題的關鍵，在于平衡醫患語話權，這就要依靠國家、社會和大眾積極參與打造各方共同認可的主流醫患文化和醫患話語體系，在法定話語權規約下，指導和規范醫患話語溝通和交流，同時加強醫患心理疏導和就診條件建設，從而規避、預防、緩解和解決醫患話語沖突。論門診醫患話語博弈與平衡11醫患雙方話語博弈與醫患關系形成、發展和轉型，客觀上存在著緊密的邏輯關系，既是醫患關系沖突或和諧的主要根源之一，又是醫患關系沖突或和諧的重要表現，弄清楚醫患話語博弈問題將有利于科學地剖析醫患關系結構及其發生機制。門診部是醫患沖突高發區，是醫患話語博弈最激烈、沖突頻率最高的時空區域，醫患話語博弈始終貫穿于門診醫患關系的方方面面。因此，深入分析探討門診醫患話語博弈的含義、特點、形態、影響因素、現實困境、主要表現和應對措施，是正確解決醫患關系和醫患話語博弈問題的重要課題。然而，長期以來，學界對醫患關系的研究，視野過于宏觀，缺乏對醫患話語關系時空形態與發生邏輯的微觀探討。鑒于此，本文擬以學界宏觀研究成果為基礎，以門診為時空限度，對門診中醫患話語關系的發生機理和主要表現進行微觀探討，以期為正確認識和解決醫患關系提供參考。

一、門診醫患話語博弈的含義、特點與形態1.基本含義

門診包括普通門診、專家門診、急診等，是患者急盼以最快速度了解病情病因的醫患共存的特定空間區域和時間節點，其實質是醫患雙方共存共構的特定時空形態。所以，門診既指門診部的特定空間，又指患者就診的特定時間。醫患話語是指醫患雙方的言語與言語方式。實際上，話語已經被賦予更多的社會科學意義。有學者認為，從福柯開始，話語被視為能夠對更復雜的社會關系網絡進行功能透視，逐漸被作為社會政治、意識形態、文化職能與核心問題等社會活動的共生性原因和功能要素[1]。博弈是指為謀取利益而競爭，醫患之間的話語博弈當然也是圍繞著醫患各自的利益而展開的話語論爭與交鋒，比如人身權利、經濟利益、政治權益、投入與收益的權利等。基于門診、話語和博弈的詞義理解，門診醫患話語博弈就是指患者在門診部就醫期間，醫患之間圍繞患者病情病因診斷與溝通，醫者極力維護和保障自身話語權威，患者力爭索取更多的話語機會、話語時間以深入了解自身病情病因，從而形成醫患之間的話語溝通、交流、對抗和沖突，它是一種典型的人類社會實踐活動。

2.基本特點

無論在哪個歷史時期，人的健康和生命都是國家和社會的頭等大事，是關系到每一個人的權益、必須處理好的重大社會問題。醫患關系是一種源遠流長的社會歷史關系，其在不同歷史時期、不同區域會呈現出不同的特點和類型。醫患話語博弈作為醫患關系最基本的呈現形式，構成了醫患關系極為重要的組成部分，而在門診部就診期間，醫患話語博弈的激烈程度和沖突頻率都是最高的，也最容易產生各種各樣的話語沖突事件。因此，門診醫患話語博弈既有醫患話語博弈共性的一面，更有醫患話語博弈獨特的一面，上述二者兼而有之，形成了以下基本特點。

其一，話語交流是門診醫護人員對患者使用最早、頻率最高的診斷方式。通常，醫護人員會先通過患者的口頭描述，對其就醫部門進行分類，然后醫生根據其口述情況進行初步診斷，若還不能確診才采用抽血化驗、B超等其他診斷技術。換言之，話語交流是門診醫生接觸患者時最早使用的診斷方式。

其二，門診話語是患者就診描述病情最基礎的方式。通常，除了那些外科明顯觀察到的病情之外，大部分門診患者的病情要靠患者的描述和醫護人員查看才能診斷。若患者對病情描述不清，則影響醫生的診斷，交流中就容易導致醫患之間的話語沖突。

其三，門診是醫患之間爭奪話語權最為激烈的地方。門診期間，一方面醫護人員面臨特定時間內的患者人數較多、較為集中的心理和工作壓力，會極力維護自身的話語權，以節省就診時間、加快就診節奏，試圖創立“問答單一對應模式”的話語權，一般不講多余的話語和不聽患者單一的話語；另一方面由于門診患者大部分對自身的病情不是很了解，急切希望在醫患交流時間短、就醫人數多的門診期間就弄清楚自身的病情，經常會單方面地發起話語交流，創構話語權，導致醫護人員抵觸，從而產生醫患話語沖突。

其四，門診話語是醫護人員最難以準確把握的醫患話語形態。門診患者來自各個不同的語言區，各地方語言在發音、表意與表達方式上存在著明顯的差異性。因此，對于醫護人員來講，要在較短時間內，準確把握患者各種不同的話語方式，較為順暢地進行醫患話語交流，客觀上確實存在一定的困難。

其五，患者利益、醫護權威在門診期間交錯、博弈，門診話語難以盡快實現醫患雙方意見較為滿意的整合。門診醫生難以百分之百地滿足患者對病情病因準確解讀的要求，也難以做到使患者對醫生權威絕對地服從，患者總認為任何病情醫生都應給予解答，因自身帶病應該受到醫護的高度重視和絕對尊重。因此，話語身份、立場和取向的差異會導致醫患雙方不去換位思考，很少從言語上表達對彼此的理解，言語就成為維護各自利益的工具。

3.基本形態

醫患話語博弈既具有其他話語博弈的共性一面，更具有自身獨特的表現。醫患話語博弈過程，會呈現出從溫和溝通到激烈沖突的變遷軌跡。本文基于醫患之間關于病情病因的預設話題，來界定醫患話語博弈的發展過程及其基本形態。

其一，預設話題之內的和諧話語博弈。預設話題之內的和諧話語博弈是指醫患之間圍繞著患者病情病因而展開良性的無重大分歧的和諧的話語溝通和交流，博弈的結果是醫患之間達成話語共識。此類醫患話語博弈的整體特征是和諧，或許交流過程中存在各自的理解差異或溝通障礙，但這一話語矛盾始終處于醫患之間有意識的控制之下，屬于醫患之間可接受的、可控制的話語博弈。具體表現是醫患之間溫和、愉快的話語溝通開始，經過良性的話語交流、自覺的話語討論，最終形成醫患之間的話語共識，順利實現門診期間醫患雙方關于患者病情病因的問答。基于上述理解，從醫患關系實際情況來看，預設話題之內的話語博弈構成了醫患話語博弈的主流和主要內容。反之，一旦預設話題之內的話語博弈不能構成主流和占據主導地位，那就說明此時醫患關系甚至社會醫療衛生秩序陷入了一定程度的混亂。實際上，在絕大部分歷史時期甚至戰亂時期，醫療衛生程序都能保持相對穩定，這是因為醫者治病救人和患者早日除病的共同目標，促使醫患話語在多數情況下必須保持一致。因此，大部分醫患話語博弈實質是預設話題之內的和諧話語博弈。

其二，預設話題之內的不和諧話語博弈。預設話題之內的不和諧話語博弈是指醫患之間圍繞患者病情病因而展開了有分歧、有爭論、難以達成共識的話語交鋒。此類話語博弈整體特征是不和諧，醫患之間始終存在著難以溝通的話語障礙，明顯地潛藏著可能隨時導致醫患之間話語沖突的因素。此外，此時話語博弈仍然停留在雙方話語交鋒或強烈的話語爭論中，或者說醫患之間的矛盾、沖突仍然停留在話語層面上，還沒有惡化到身體沖突。顯然，此時醫患雙方雖然存在話語矛盾，但雙方仍然在“正確解答患者病情病因”這個目標上保持一致。具體呈現過程是：從醫患之間見解出現差異、患者不滿意開始，到醫患之間反復爭奪話語權的話語爭論、話語交鋒，再到醫患之間話語矛盾難以調和從而引起話語沖突。所以，此類醫患話語博弈是正確解決醫患關系必須準確把握和解讀的一個重大問題，能否有效控制此類話語博弈，既關系到已經出現的醫患矛盾能否有效解決，又關系到即將惡化的醫患關系能否有效預防和規避。

其三，預設話題之外的話語博弈。預設話題之外的話語博弈是指醫患之間跳開患者病情病因而展開沖突激烈、言行舉止不可控、充滿話語暴力的話語攻擊與詆毀，結果導致醫患之間話語攻擊甚至人身暴力攻擊，更有甚者會導致公共衛生突發事件。其實質是醫患話語博弈的延伸形態，標志著醫患關系進入更加復雜境域甚至惡化時期。此類話語博弈的發展邏輯是：一方面，醫患雙方突破了雙方話語承受能力，看不到和諧對話的希望，產生了極為強烈的主動話語攻擊；另一方面，當雙方話語攻擊未得到有效控制時，雙方會產生超越話語之外的暴力攻擊，包括門診期間和門診之外、醫患本人和醫患本人之外、門診部區域內和門診區域外的醫患暴力沖突。具體表現為醫患之間話語頂撞性報復開始，經歷來來回回的話語攻擊、人身攻擊等，醫患關系極度惡化，導致暴力沖突甚至公共衛生事件發生。

二、門診醫患話語博弈的影響因素

馬克思曾指出：“語言是一種實踐的、既為別人存在因而也為我自身而存在的、現實的意識。語言也和意識一樣，只是由于需要，由于和他人交往的迫切需要才產生的。”[2]導致醫患話語博弈的因素很多，既有歷史的又有現實的，既有客觀的又有主觀的。綜觀各類門診醫患話語交流案例，引起門診醫患話語博弈的主客觀因素主要有以下幾個方面。

其一，地方方言和風俗習慣。作為地大物博、人杰地靈的文明古國，中國各個地方的語言資源非常豐富，呈現出普通話語共享下地方語言多樣化的文化特征，形成了許多具有地方歷史底蘊和區域特色的方言。醫患話語博弈中，由于患者來自不同的方言區，醫患雙方在語言表達方式、語氣強弱、用詞習慣等方面存在著明顯的差異，導致醫患雙方經常難以實現順暢的溝通和交流，醫護人員難以準確掌握患者的病情病因，最終形成醫患之間的話語不和諧。英國學者諾曼﹒費爾克拉夫曾指出：“話語根源于人們的生活方式和文化習慣，但同時也影響著人們的生活方式和文化習慣。”[3]通常，人們的話語方式反映了一個人在其長期社會生活實踐中形成的文化理念、風俗習慣。某些民族或某些地方對特定詞匯用語有特別的忌諱，稍有不慎醫患雙方就有可能“犯”這種話語忌諱。

其二，專業知識和主流醫患用語。醫護人員一般都是具有醫學專業知識的專業技術人員，而患者絕大部分缺乏醫學基本知識，甚至某些患者還處于半文盲狀態。因此，醫學專業術語與非醫學專業術語之間難免會在交流內容與交流形式上不在同一軌道上，由此極易導致醫患之間的矛盾沖突。也就是說，醫患話語博弈的根源主要在于醫患之間因醫學專業知識不對稱而產生的公共議題差異。此外，門診期間，由于醫患之間的話語交流時間很短、方式比較隨機，采用什么樣的話語交流方式往往沒有經過長時間的思考和篩選，因此很容易造成溝通不暢甚至產生語言沖突。主流話語是凝聚社會共識和實現社會和諧的中介系統。人與人之間的溝通和交流要想順暢、和諧，必須有一套雙方認可的主流話語系統。醫患之間話語不和諧特別是溝通不暢、話語對立，缺乏主流醫患用語的統領和規范也是重要原因。

其三，道德個性和心理承受力。醫患的道德個性、心理承受力的差異也是引起醫患話語不和諧的重要因素，甚至是解決醫患沖突難以逾越的障礙。對此，可以從醫患兩個方面來理解：一是門診期間大部分患者對病情的迷茫心情和焦慮狀態，是許多患者難以消除的心理障礙，這種心理障礙在一定條件誘導下下易引起患者采取過激的行為來爭奪話語權；二是門診期間由于患者人數和問診時間比較集中，造成接診醫生工作壓力大，同樣的話語要重復很多遍，醫護人員在門診高強度、高頻率的工作中身心疲勞，最終導致醫護人員職業心理、職業習慣、職業道德的暫時缺位。通常，就診期間醫護人員基于自身的專業權威，會構建自己對患者的絕對話語權。但在就診實踐中，部分患者因急于了解自身的病情病因、緩解心理壓力，一開始就會展開對醫護人員所擁有話語權的爭奪。由此必然會消解醫護人員既定的話語權，而患者話語權始終得不到醫護人員的認可，也就難以在門診短時間內形成有效的話語溝通交流。

其四，醫院硬件建設。當前，門診醫患關系緊張的客觀因素在于大部分醫院專家型門診甚至普通型門診特定時間段內同時接納患者就診的容量不夠大，難以滿足患者快速有效獲得就診的訴求和期望。通常，門診期間排隊人數多，醫患溝通時間不夠，患者經常難以達到滿足狀態。此外，不少醫院未做好門診前的相關工作以維護醫患秩序。比如，就診心理輔導、預先了解患者病情輕重度、講解就診規則、為就診人員提供后期服務等。

通常，醫患言語的方式、權威、效果將極大地影響醫患之間的共存方式和狀態。當代美國著名學者貝爾指出：“語言比任何其他因素都更具決定性地界定了我們在這個世界上的不同生存方式。”[4]一種話語形態內在地體現了話語雙方的實際地位和力量強弱。基于目前我國社會生產力發展水平，我們不可能從根本上消除醫患話語不和諧博弈，只能培育和改進醫患話語博弈中積極因素，促使醫患話語博弈良性發展，在不斷提高人的綜合素質中逐步解決醫患話語不和諧博弈問題。

三、門診醫患話語權的平衡

當前我國醫患話語不和諧博弈屬人民內部矛盾，是醫患雙方在根本立場、根本利益一致的前提下各自具體立場、具體利益的差異和沖突，其實質是醫患雙方感覺到自身話語權難以有效維護和各自具體利益難以得到保障而發生的社會矛盾現象。顯然，正確處理與調控醫患話語博弈問題的核心是如何構建均衡的醫患話語權。而要整體性控制和引導醫患話語博弈朝著和諧態勢發展，關鍵在于依靠國家、社會和人民積極參與打造各方高度認可的主流醫患文化和醫患話語體系，以在法定話語權規約下指導和規范醫患話語溝通和交流，同時加強醫患心理疏導和就診條件建設，從而有效規避、預防、緩解和解決醫患話語沖突。門診醫患話語權的平衡，具體來說，可以從以下幾個方面著手。

其一，高度重視中華優秀傳統文化，以社會主義核心價值觀為指導，創造性地構建承載核心價值觀的醫患文化。通常，社會話語絕大部分直接來源于優秀傳統文化，因此創新醫患話語體系首先應根植于中華優秀傳統文化。有學者認為，醫患關系狀況與醫護人員的文化水平密切相關，它不僅折射醫生和患者之間的技術性關系，而且反映出他們之間的文化關系[5]。因此，要平衡門診醫患話語權，首先應通過傳承中華文化來孕育主流醫患文化，構建中華優秀醫學文化話語體系。任何話語體系必然是其核心價值觀的內在蘊含和外在表現。當代中國話語體系是社會主義核心價值觀的表達方式和語言載體，其形成和發展始終離不開核心價值觀的引導。所以，當前亟需以社會主義核心價值觀為指導，凝聚醫患話語共識，規范醫患言行舉止，打造承載社會主義核心價值觀的醫患文化。應加強醫風醫德建設，樹立醫護人員治病救人、妙手回春的正面形象，既要求醫護人員對患者的絕對尊重，又要求患者與全社會對醫護人員保持崇敬和感激之情。

其二，加強普通話語教育工作，普及醫學類專業基礎知識，孕育通俗易懂、明白無誤、溝通無阻的醫患話語體系。如前所述，門診期間高頻率出現醫患話語不和諧博弈的原因，一是口頭語言不通，二是專業基礎知識差距懸殊。因此，打造主流醫患話語體系，倡導醫患交流運用健康文明用語，既是門診醫患話語權平衡的基本內容，也是門診醫患話語權形成、發展和合理運行的重要標志和根本要求。要平衡門診醫患話語權，首先，應普及普通話語，宣傳普及一些流行程度較為廣泛的主流話語，以打破醫患之間最基本的語言障礙；其次，應加大推廣醫學專業基礎知識的力度，豐富廣大人民群眾特別是基層群眾的醫療保健常識，以增強醫患之間話語溝通有效性和暢通性。

其三，強化門診醫患心理疏導。門診期間，患者焦急和醫護人員煩躁是醫患雙方表現得比較多的心理狀況，大部分醫患話語博弈都是伴隨著這樣的心理狀態而出現的。因此，要平衡門診醫患話語權，必須建立常態化的醫患心理疏導機制，幫助醫患雙方緩解心理壓力，讓醫患雙方在門診期間保持一個清醒、健康的心理行為。

其四，改善門診就診條件，做好門診之外二次話語解答服務工作。首先，應改善醫院門診就診條件，加強門診醫護力量，增強門診就診高峰期的容納能力，為患者提供足夠的問詢時間，盡量減少門診患者等待時間、滿足患者就診訴求；其次，應做好門診就診之前后的溝通，建立門診之外患者關于病情病因、用藥等問題的二次話語解答工作機制，全力做好門診之外的善后服務工作。

四、結語

門診醫患話語博弈是醫患關系的重要研究領域，它是整個醫患關系演變的邏輯起點和外在表現，貫穿于醫患關系形成、發展過程的始終，極大地影響了醫患關系未來走向。科學研究門診醫患話語博弈形態，挖掘和培育醫患話語博弈的積極因素，推動醫患話語博弈的健康和諧發展，規避和防止醫患話語博弈中的消極因素，是解決當前中國醫患關系緊張關系的重要環節。當前，應以社會主義核心價值觀正確引導門診醫患話語博弈，著力打造主流醫患文化和醫患話語體系，加強醫患心理疏導和就診條件建設，同時應發揮行業協會作用，打造行業規范，強化行業監督，展開行業作風評級，客觀評價醫患話語博弈整個邏輯過程中醫患雙方的話語責任，并以此提出與時俱進的正面引導醫患話語博弈的對策和建議。

參考文獻：[1]陳虹，高云微.醫患關系中的話語權重構[J].新聞與傳播研究，2013（11）：69.

[2]馬克思，恩格斯.馬克思恩格斯選集：第1卷[C].北京：人民出版社，1995：81.

[3]諾曼·費爾克拉夫.話語與社會變遷[M].北京：華夏出版社，2003：1.

[4]丹尼爾·貝爾.社群主義及其批評者[M].北京：生活·讀書·新知三聯書店，2002：162.

[5]向玉喬.“信任與醫患關系”國際學術研討會綜述[J].倫理學研究，2014（2）：136.