小劑量輕比重腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉在老年骨折術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

金運(yùn)凱+劉建庭

摘 要 目的：分析小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者的麻醉效果。方法：收集2016年1月—12月收治的老年下肢骨折手術(shù)患者68例，分為對(duì)照組和觀察組各34例。對(duì)照組接受連續(xù)硬膜外麻醉，觀察組接受小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。觀察兩組麻醉阻滯起效時(shí)間、麻醉阻滯完善時(shí)間以及麻醉藥物用量。結(jié)果：觀察組的麻醉阻滯起效時(shí)間、麻醉阻滯完善時(shí)間和麻醉藥物用量分別為（5.3±2.1）s、（6.6±3.0）s和（6.3±1.0）mg，對(duì)照組分別為（10.0±4.5）s、（17.1±6.4）s和（34.7±2.5）mg，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在老年下肢骨折手術(shù)患者的麻醉過程中，小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉能使患者獲得更確切的鎮(zhèn)痛效果，且神經(jīng)阻滯完善，麻醉藥物用量更少，安全性更高，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 骨折；小劑量；輕比重；腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉

中圖分類號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）08-0031-02

Application value of the small dose and light weight combined spinal epidural anesthesia in the elderly patients with lower limb fracture surgery

JIN Yunkai， LIU Jianting

（Department of Anesthesiology of Peoples Hospital of Dean County， Dean 330400， Jiangxi Province， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the anesthetic effect of the small dose and light weight combined spinal epidural anesthesia in the elderly patients with lower limb fracture surgery. Methods： From January 2016 to December 2016， 68 cases of lower limb fractures were collected and divided into a control group and an observation group with 34 cases each. The control group received continuous epidural anesthesia， and the observation group received small dose and light weight combined spinal epidural anesthesia， and anesthesia block onset time， anesthesia blockade time and anesthetic dosage were observed between the two groups. Results： In the observation group， anesthesia block onset time， anesthesia blockade time and anesthetic dosage were（5.3±2.1）s， （6.6±3.0）s and （6.3±1.0）mg， in the control group were （10.0±4.5）s， （17.1±6.4）s and （34.7±2.5）mg， respectively， and there was significant difference between the groups（P<0.05）. Conclusion： In the process of anesthesia in the elderly patients with lower limb fracture surgery， small dose and light weight combined spinal epidural anesthesia can make patients get more exact analgesic effect， the nerve block is perfect， and security high， which is worthy of popularization and application.

KEY WORDS fracture； small dose； light weight； combined spinal epidural anesthesia

下肢骨折屬于較大創(chuàng)傷，患者在傷后需要接受手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。但是部分老年患者由于年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，特別是呼吸功能、循環(huán)功能出現(xiàn)了失代償?shù)那闆r，因此對(duì)手術(shù)中的麻醉有著更高的要求[1]。臨床上廣泛應(yīng)用的麻醉方式為重比重布比卡因腰部麻醉，但在操作中麻醉藥物會(huì)在蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)過度彌散，并引發(fā)諸多不良反應(yīng)，給手術(shù)操作及麻醉管理都造成不便[2]。輕比重腰麻能利用麻藥上浮于腦脊液的特點(diǎn)，在術(shù)中配合患者體位的調(diào)整，使麻醉藥物向一定的方向移動(dòng)，進(jìn)而有效控制麻醉范圍，不但效果確實(shí)，而且操作方便，對(duì)患者的循環(huán)功能影響較小[3]。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉則同時(shí)具備了硬膜外麻醉與腰麻的優(yōu)點(diǎn)，不但麻醉的潛伏期短，而且麻藥用量小，更加適用于老年患者[4]。本文報(bào)道在老年下肢骨折患者手術(shù)中采用小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—12月收治的下肢骨折患者68例，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，分為對(duì)照組和觀察組各34例。對(duì)照組中男20例，女14例，年齡63～79歲，平均（70.5±2.7）歲，體質(zhì)量60～87 kg，平均（73.1±3.5）kg；股骨頸骨折12例，股骨干骨折10例，脛腓骨骨折9例，其他3例。觀察組中男21例，女13例，年齡64～79歲，平均（70.4±2.8）歲，體質(zhì)量60～85 kg，平均（73.0±3.4）kg；股骨頸骨折12例，股骨干骨折10例，脛腓骨骨折10例，其他2例。排除腎功能不全者、嚴(yán)重高血壓者、脊柱畸形者、冠心病及肺心病者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所遵循的程序均符合相關(guān)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過我院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組接受連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)前30 min對(duì)患者行0.5 mg戊乙奎醚肌注，進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患者的血壓、脈搏等基本項(xiàng)目進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，并給予吸氧支持，注意補(bǔ)液?；颊呷?cè)臥位，選擇L1-2間隙或L2-3間隙行硬膜外穿刺，并根據(jù)手術(shù)要求對(duì)麻醉用藥進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整。對(duì)患者的心率及血壓變化進(jìn)行觀察，若血壓降低幅度超過30%，給予麻黃堿進(jìn)行糾正，劑量為6～15 mg；若心率低于每分鐘50次，應(yīng)靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。觀察組接受小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，術(shù)前處理同對(duì)照組?；颊呷?cè)臥位，注意術(shù)側(cè)在上，選擇L3-4間隙或L2-3間隙行硬膜外穿刺，確定腦脊液正?；亓髑彝〞澈?，將5 mg濃度為0.25%的布比卡因在30 s內(nèi)注入。之后退針并將3 cm的硬膜外導(dǎo)管向著頭部方向置入，患者側(cè)臥10 min后對(duì)其麻醉平面進(jìn)行調(diào)整，并根據(jù)麻醉效果對(duì)麻醉藥物進(jìn)行適當(dāng)追加。對(duì)比兩組麻醉阻滯起效時(shí)間、麻醉阻滯完善時(shí)間以及麻醉藥物用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

與對(duì)照組相比，觀察組麻醉阻滯起效時(shí)間和麻醉阻滯完善時(shí)間較短，麻醉藥物用量較少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

3 討論

老年患者由于全身生理功能下降，合并癥較多，因此對(duì)手術(shù)及麻醉的承受能力較低。有研究報(bào)道，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉能降低患者術(shù)后低氧血癥、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但在手術(shù)操作中難以掌握麻醉藥物的劑量，容易出現(xiàn)麻醉阻滯不全或麻醉平面過廣等問題，導(dǎo)致患者血壓出現(xiàn)較大范圍的波動(dòng)，對(duì)手術(shù)的安全、順利進(jìn)行造成阻礙[5]。腰部麻醉具有作用充分、麻藥用量小、肌松效果好、麻醉潛伏期短等優(yōu)勢(shì)，但容易對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)造成影響，對(duì)老年患者影響更大[6]。

有研究認(rèn)為，單純的硬膜外麻醉由于在操作中分次進(jìn)行小劑量給藥，因此對(duì)循環(huán)的影響小，安全性更高[7]。但不足的是，該麻醉方式的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，且鎮(zhèn)痛不夠迅速，患者痛苦時(shí)間較長(zhǎng)[8]。小劑量輕比重的腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，充分吸取了腰部麻醉及硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，充分考慮了穿刺位置、麻醉藥物用量、麻醉藥物種類、麻醉前以及麻醉初期患者有效血容量的增補(bǔ)以及連續(xù)用藥的時(shí)機(jī)等情況，具有麻醉潛伏期短、麻醉藥物用量少、肌松好、麻醉作用確實(shí)、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)受影響小、術(shù)中升壓藥或麻醉輔助藥使用少、術(shù)后頭痛、嘔吐、惡心等并發(fā)癥發(fā)生率低等多個(gè)有點(diǎn)，因此臨床使用范圍廣[9-10]。

本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組的麻醉阻滯起效時(shí)間和麻醉阻滯完善時(shí)間較短，麻醉藥物用量更少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單純的連續(xù)硬膜外麻醉由于麻醉藥物的用量較大，且麻醉平面不容易掌控，因此容易發(fā)生麻醉平面過廣，甚至全脊髓麻醉、麻醉藥物中毒等嚴(yán)重后果，威脅患者的手術(shù)安全[11]。老年患者由于對(duì)手術(shù)和麻醉的認(rèn)知程度較低，因此無法清楚陳述麻醉阻滯平面，導(dǎo)致操作過程中麻醉誘導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)操作者很難掌握合適的麻醉藥物用量[12]。本研究結(jié)果亦證實(shí)小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉方案的起效時(shí)間短，且作用速度快，能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，麻醉效果更為理想。

綜上所述，在老年下肢骨折手術(shù)患者的麻醉過程中，小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉能使患者獲得更加確切的鎮(zhèn)痛效果，且神經(jīng)阻滯完善，麻醉藥物用量更少，安全性更高，值得推廣應(yīng)用。

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