不同截骨術式對強直性脊柱炎后凸畸形患者矢狀位平衡重建的影響

徐辰 夏磊 李寧 王文剛

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450052)

不同截骨術式對強直性脊柱炎后凸畸形患者矢狀位平衡重建的影響

徐辰 夏磊 李寧 王文剛

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450052)

目的 探討經椎弓根椎體截骨(PSO)及經關節突截骨(SPO)治療強直性脊柱炎(AS)脊柱后凸畸形的療效差異，并通過脊柱-骨盆參數的變化評價其矢狀位平衡的重建效果。方法 回顧性分析2011年6月至2015年8月于鄭州大學第一附屬醫院行PSO、SPO手術治療的21例強直性脊柱炎脊柱后凸畸形患者資料，根據其手術方式分為PSO組及SPO組，術前、術后及末次隨訪均拍攝站立位全脊柱正、側位X線片，測量冠狀面和矢狀面參數：矢狀面軀干偏移(SVA)、胸腰椎最大后凸角(GK)、胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)、骨盆傾斜角(PT)、骨盆投射角(PI)和骶骨傾斜角(SS)，分別進行組內及組間參數對比分析。結果 術前兩組患者影像學參數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，術后兩組患者影像學參數僅SVA的差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪時兩組患者影像學參數差異均無統計學意義(P>0.05)。PSO組患者的GK由術前的(75.31±17.13)°下降至術后的(31.81±15.15)°，末次隨訪時為(36.72±15.16)°，SPO組患者的GK由術前的(65.21±21.43)°下降至術后的(25.60±16.22)°，末次隨訪時為(40.72±20.41)°。PSO組患者的SVA術前為(78.62±63.31) mm，術后為(-15.13±27.82)mm，末次隨訪時為(11.02±52.54)mm，SPO組患者的SVA術前為(54.23±77.61)mm，術后為(16.68±42.76)mm，末次隨訪時為(19.26±37.04)mm。結論 ①PSO及SPO截骨方式均能有效重建強直性脊柱炎后凸畸形患者的矢狀位平衡；②兩種截骨方式的矢狀位平衡參數SVA的矯形效果存在差異，PSO組患者的SVA術后易出現過度矯正，但可自發性改善。SPO較PSO更易發生遠期后凸矯正角度的丟失。

強直性脊柱炎；脊柱后凸；經椎弓根椎體截骨；經關節突截骨；矢狀位平衡

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以累及中軸骨骼和骶骼關節為特征的系統性炎癥性疾病，在我國發病率約為0.3%，隨著病程的進展，患者逐漸出現胸椎后凸增大及腰椎前凸減少，發展為胸腰椎后凸畸形。晚期AS患者胸腰椎后凸畸形進行性加重，出現嚴重的矢狀面失平衡，發生軀干塌陷和屈曲攣縮畸形，致腰背痛及平視功能喪失，嚴重影響患者生存質量，需手術進行矯正。經椎弓根椎體截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)及經關節突截骨(smith-petersen osteotomy，SPO)均是廣泛應用于強直性脊柱炎脊柱后凸畸形的截骨矯形術式[1-2]。現對鄭州大學第一附屬醫院骨科采用PSO及SPO兩種截骨方式手術治療AS脊柱后凸畸形的患者的臨床資料進行回顧性分析，評估AS脊柱后凸畸形患者矢狀面的失代償程度，分析不同截骨手術治療AS脊柱后凸畸形患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2011年6月至2015年8月鄭州大學第一附屬醫院收治的強直性脊柱炎脊柱后凸患者21例作為研究對象，其中男19例，女2例，年齡為28～50歲，平均年齡41歲。

1.1.2 納入標準 ①明確診斷為AS脊柱后凸畸形；②連續2次檢查紅細胞沉降率、C反應蛋白均正常；③胸腰椎最大后凸角(global kyphosis，GK)≥60°；④在鄭州大學第一附屬醫院行截骨矯形手術治療；⑤隨訪時間≥12個月；⑥有完整的臨床及影像學資料，包括術前、術后及末次隨訪的站立位全脊柱正、側位X線片。

1.1.3 排除標準 其他原因引起的脊柱后凸畸形、翻修手術及存在骨盆疾病或雙下肢不等長患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者使用靜吸復合全麻后，取俯臥位，常規顯露后在術前確定的固定節段置入椎弓根螺釘，所有椎弓根螺釘均采用徒手置入，椎弓根螺釘置入后進行截骨。PSO手術在預定節段行“V”形截骨，切除截骨節段全椎板及椎弓根，并切除雙側椎體側壁及骨松質至椎體前壁。SPO手術先使用磨鉆磨掉椎間關節突關節面，再沿關節突向椎間孔方向磨出一個骨槽，保留椎弓根完整，切除槽底部骨皮質。截骨完成后，采用椎弓根釘棒系統內固定進行復位矯形至所需的矯形角度。

1.2.2 影像學評估 術前、術后及末次隨訪均拍攝站立位全脊柱正、側位X線片上測量下列指標。①矢狀面軀干偏移(sagittal vertical axis，SVA)：C7椎體中點鉛垂線與骶骨后上角之間的垂直距離(C7鉛垂線在前方為正、后方為負)。②胸腰椎最大后凸角(global kyphosis，GK)：脊柱后凸最傾斜節段的上端椎上終板與下端椎下終板之間的夾角。③胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T5椎體上終板與T12椎體下終板之間的夾角。④腰椎前凸角(lumbarlordosis，LL)：T12下終板與S1上終板之間的角度(腰椎前凸為正值、后凸為負值)。⑤骨盆傾斜角(pelvictilt，PT)：經過S1上終板中點與雙側股骨頭中心連線與鉛垂線的夾角。⑥骨盆投射角(pelvic incidence，PI)：經過S1上緣中點與雙側股骨頭中心連線中點的直線與S1上終板中垂線的夾角。⑦骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上緣與水平線的夾角。

2 結果

2.1 手術及隨訪情況兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均16個月。其中SPO組患者11例，截骨節段為3～5個，手術時間為240～300 min；PSO組患者10例，截骨節段為1～2個，手術時間為350～400 min。兩組患者均對術后矯形效果表示滿意，術后兩組患者均未發生明顯神經并發癥、嚴重感染及死亡，術前合并背部疼痛或下肢功能障礙的患者術后均明顯緩解。

2.2 矢狀面矯形效果SPO組與PSO組患者間術前影像學參數(SVA、GK、TK、LL、PT、PI、SS)的差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術后的影像學參數中僅SVA的差異有統計學意義(P<0.05)，其余影像學參數差異均無統計學意義(P>0.05)，末次隨訪時兩組患者間影像學參數的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1～3。

表1 PSO組術前、術后及末次隨訪影像學參數比較(±s)

表2 SPO組術前、術后及末次隨訪影像學參數比較(±s)

表3 兩組術前、術后及末次隨訪影像學參數比較[t(P)]

3 討論

AS脊柱后凸畸形患者矢狀面失平衡評估：AS主要累及中軸骨骼和骶骼關節，隨病程進展常出現胸腰椎后凸畸形，引起和矢狀面失衡，導致患者生存質量下降。根據相關文獻報道，對于重度脊柱畸形，最應該關注的不是后凸Cobb角的改變，而是強調患者術后整體軀干平衡的重建，避免過度矯正或矯正不足，出現術后矢狀面平衡的失代償[3-4]。SVA是反映脊柱矢狀面平衡的重要參數之一[5]。在本研究中，PSO組患者的SVA術前為(78.62±63.31 mm)，術后為(-15.13±27.82)mm，末次隨訪時為(11.02±52.54)mm，SPO組患者的SVA術前為(54.23±77.61)mm，術后為(16.68±42.76)mm，末次隨訪時為(19.26±37.04)mm。故證實PSO術較SPO術可以獲得更大的SVA矯正率，同時本研究還顯示患者行SPO術后平均SVA為正數，而PSO組患者的SVA值為負數，經隨訪兩組患者的SVA均趨向于正常值。行截骨矯形手術是治療強制性脊柱炎脊柱后凸畸形的有效手段，選擇合適的術式重建患者的矢狀面平衡至關重要。本研究中PSO組患者的GK由術前的(75.31±17.13)°下降至術后的(31.81±15.15)°，末次隨訪時為(36.72±15.16)°；SPO組患者的GK由術前的(65.21±21.43)°下降至術后的(25.60±16.22)°，末次隨訪時為(40.72±20.41)°。故兩組患者GK及SVA均可得到明顯改善，相比于手術時間較長及出血量較多的PSO手術[6]，SPO手術可通過多節段截骨獲得較大的矢狀位Cobb角矯形率，同時改善患者SVA，有效重建患者矢狀位平衡。相較于高風險的PSO截骨術，本研究更傾向于選擇SPO截骨術。但與PSO相比，SPO術后更容易出現矯正丟失[7-8]，故應依據患者一般情況、胸腰椎最大后凸角、后凸部位、柔韌度等因素綜合考慮選擇合適的截骨方式。

綜上所述，對于AS脊柱后凸畸形患者，雖然SPO及PSO兩種截骨方式矯形效果有差異，但均能有效重建患者脊柱矢狀面平衡，矢狀位平衡參數SVA的矯形效果差異有統計學意義，PSO組患者的SVA術后易出現過度矯正，原因可能為姿勢性失代償，但這種情況可得到自發改善。本次研究納入的病例數相對較少，隨訪時間較短，可能存在統計學偏倚，后續研究仍需更多的臨床病例及更長時間的隨訪，觀察不同截骨術式對患者矢狀位平衡的影響。

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[2] Kiaer T,Gehrchen M.Transpedicular closed wedge osteotomy in ankylosing spondylitis:results of surgical treatment and prospective outcome analysis[J].Eur Spine J,2010,19(1):57-64.

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[5] Qian B P,Wang X H,Qiu Y,et al.The influence of closing-opening wedge osteotomy on sagittal balance in thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis:a comparison with closing wedge osteotomy[J].Spine,2012,37(16):1415-1423.

[6] 劉興勇,錢邦平,邱勇,等.經椎弓根椎體截骨術治療強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形術中出血情況的分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(8):690-693.

[7] Arun R,Dabke H V,Mehdian H.Comparison of three types of lumbar osteotomy for ankylosing spondylitis: a case series and evolution of a safe technique for instrumented reduction[J].Eur Spine J,2011,20(12):2252-2260.

[8] Zhu Z,Wang X,Qian B,et al.Loss of correction in the treatment of thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis:a comparison between Smith-Petersen osteotomies and pedicle subtraction osteotomy[J].Journal of Spinal Disorders & Techniques,2012,25(7):383-390.

R 687.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.012

2016-11-02)