膽總管結石微創治療的臨床應用現狀和研究進展

李浩航+汪建初+羅宗將

【關鍵詞】膽總管結石；微創；腹腔鏡；內鏡

中圖分類號：R657.42文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.031

膽道結石病是肝膽外科常見疾病之一。在歐美地區成人的發病率為10%～15%。我國膽石癥的類型和發病率隨著人民生活方式的轉變也呈現出了較大的變化。國內膽囊結石的發病率在10%左右，其中3%～33%的膽囊結石患者伴有膽總管結石[1]。當前膽總管結石的處理方法主要以手術為主，傳統的手術方法為膽總管切開探查取石術+T管引流術，此術式因其確切的治療效果，目前仍在臨床上普遍應用。術后放置T管引流，不僅能夠預防膽漏、膽總管狹窄等術后并發癥，而且術后2周可以通過T管造影觀察是否有結石殘余或有無膽總管梗阻，術后6周纖維竇道形成后可行膽道鏡檢查和取出殘余結石。但此術式對患者的創傷較大，且術后患者恢復較慢、住院時間較長，切口感染等術后并發癥的發生率較高[2]。隨著近幾年微創外科技術的不斷發展，醫療微創設備的不斷優化，膽總管結石的治療也逐漸趨于微創化。與傳統手術方式相比，微創手術治療膽總管結石不僅創傷較小，而且具有術中出血量少、術后恢復快、住院時間短等優點。目前對于膽總管結石的治療雖有大量文獻進行比較分析，但尚無統一的選擇標準。現就近年來膽總管結石各種微創治療方式的臨床應用現狀及研究進展作一綜述。

1膽總管結石微創治療的發展

膽石癥是肝膽外科常見疾病之一，可分為膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石。肝外膽管結石可分為原發性和繼發性。原發性結石常常由于膽道感染、膽道梗阻、膽管節段性擴張、膽道異物等因素引起。繼發性膽管結石主要是膽囊結石排進膽管并停留在膽管內，少數可能來源于肝內膽管結石。膽總管結石一般無癥狀或僅上腹部不適，但當結石造成膽管梗阻時可出現腹痛、寒戰高熱、黃疸等較為典型的Charcot三聯征，當病情進一步加重，可出現休克、神經中樞系統受抑制等臨床表現，嚴重危害人民生活健康。

對于膽總管結石的治療，目前主要以手術治療為主。傳統的手術方式為膽總管切開探查取石術+T管引流術，此術式因其確切的治療效果，目前在臨床上仍普遍應用。術后放置T管引流，不僅能夠預防膽漏、膽總管狹窄等術后并發癥，而且術后2周可以通過T管造影觀察是否有結石殘余或有無膽總管梗阻，術后6周纖維竇道形成后可行膽道鏡檢查和取出殘余結石。但這種手術方式對患者的創傷較大，且術后患者恢復較慢、住院時間較長，切口感染等術后并發癥的發生率較高。1987年電視腹腔鏡的問世，標志著“微創”外科時代的到來。1991 年我國開展了首例腹腔鏡下膽囊切除術，1992 年獨立完成了首例腹腔鏡下膽總管探查取石術[3]。經過 20 多年的努力，腹腔鏡技術已經累積了廣泛的臨床經驗，其設備、技術也有了前所未有的提高。此外，1974 年，Kawai 和 Classen首次報道了經胰膽管逆行造影（ERCP）下十二指腸乳頭括約肌切開取石術（EST）[4]。內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）也是肝外膽道結石病微創治療的重要方法之一，其短暫的引流可有效避免并發癥的發生，提高手術的安全性和有效性。隨著醫學的發展，對膽總管結石的治療也衍生了各種微創術式，但目前在臨床應用的選擇上尚未統一[5]。

2腹腔鏡膽總管探查取石術（LCBDE）

隨著醫學科學技術的不斷提高，醫學設備及器械的更新，腹腔鏡膽總管探查取石術逐漸成為臨床上治療膽總管結石的重要手術方式之一。與開腹手術相比，其具有術后結石的復發率和病死率較低，術后住院時間縮短，術后并發癥的發生率降低等優點[6]。目前腹腔鏡膽總管探查術有兩種途徑：（1）腹腔鏡下行膽總管切開探查取石術（LCBDE）+T管引流術或一期縫合術；（2）經膽囊管腹腔鏡膽總管探查取石術（LTCBDE）。

2.1腹腔鏡膽總管切開探查取石術+T管引流術

LCBDE 是近年來在臨床上手術治療膽囊結石和膽總管結石廣泛應用的術式之一。該術式可一次性解決膽囊結石和膽總管結石兩個問題，避免了二次手術給患者帶來的創傷。此外，術中可聯合應用膽道鏡探查，使其取石范圍更為廣泛，向下可至十二指腸乳頭，向上延伸至左右肝管以及二級支肝管。而且對膽總管結石的直徑也沒有明顯的限制，對于直徑大于2 cm的巨大結石可結合應用網籃取石或機械碎石取出，從而提高結石的清除率，降低術后結石的復發率。術后放置T管可避免膽漏及膽總管狹窄等術后并發癥的發生。術后2周可通過T管造影觀察是否有殘余結石，術后6周纖維竇道形成后可行膽道鏡檢查和取殘余結石。但目前 LCBDE 術式還沒有統一的適應證。一般認為在行LCBDE時要求膽總管的直徑至少大于1 cm，對于直徑小于或等于1 cm 的膽總管盡量不要切開，以免增加膽管狹窄等術后并發癥的發生率。但也有文獻報道，對于膽總管直徑小于8 mm的患者行腹腔鏡膽總管取石獲得成功[7]。另外，結石梗阻性膽管炎或胰腺炎，ERCP取石失敗等也是其適應證。然而其不能解決所有膽總管結石問題，對于解剖異常，特別是術中大出血、腹腔粘連嚴重的患者要及時中轉開腹。

2.2腹腔鏡膽總管切開探查取石術+一期縫合術

腹腔鏡膽總管切開探查取石術常常根據膽總管的直徑、膽總管結石的數量等指標判斷而行T管引流術和一期縫合術[8]。Yazan 等[9]通過臨床研究證實，膽總管探查取石術后行一期縫合術，不僅能夠降低因傳統的留置T管引流導致的膽道逆行感染、膽漏，術后拔管導致膽汁性腹膜炎及電解質紊亂的發生率，而且也避免術后攜帶T管帶來生活的不便及心理負擔。此外，把治療周期從近2個月降至1周左右。一項薈萃分析結果也表明在腹腔鏡膽總管探查術后行膽總管一期縫合是安全有效的，與術后行T管引流術相比有較少的術后并發癥[10]。因此，可以認為腹腔鏡膽總管探查術后行一期縫合是一種最佳的治療選擇。但也有文獻報道一期縫合術后膽道瘢痕狹窄及膽漏的發生率明顯高于T管引流術后。而且不放置T管引流，也無法對術后可能殘留的膽管結石或后期重新生成的結石進行二次取石，一旦殘留的膽管結石或后期重新生成的結石引起患者嚴重不適時，只有選擇再次手術，得不償失[11～12]。雖然腹腔鏡膽總管切開探查取石術+一期縫合術對于治療膽總管結石是安全有效的，但應嚴格掌握其適應證。Hua J等[13]認為膽總管的直徑大于1 cm，且術前CT或MRCP檢查無肝內膽管結石，無急性胰腺炎、急性膽管炎等臨床表現，術中膽道鏡探查膽總管結石下端通暢時可以考慮行一期縫合術。

2.3腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術（LTCBDE）

1991年Stoker等[14]報道了腹腔鏡下經膽囊管行膽總管探查取石術，是一種具有創傷小、術后恢復快、治療效果明顯等優點的取石方法。該術式最主要特點是不需要切開膽總管、不破壞膽道的正常結構，避免了因膽總管切開后引起的膽道狹窄、膽漏及膽道感染等術后并發癥，同時也避免了留置T管所帶來的不便以及T管相關的并發癥[15]。LTCBDE的適應證跟膽總管結石的數量、大小及位置、膽總管的直徑、膽囊管的解剖結構等因素有關。文獻報道，術前CT或MRCP發現膽總管結石，且膽總管直徑<1 cm、結石較小且數量不多，結石位于膽總管下端時，可首選考慮使用LTCBDE行膽總管探查取石[16]。此外，膽囊管的解剖結構是決定手術成敗的關鍵。膽囊管閉塞、過于纖細、匯入異常等可導致膽道鏡不能夠進入膽囊管，導致手術失敗[17]。因此，在行LTCBDE時不僅要嚴格掌握其適應證及禁忌證，而且術前MRCP等檢查也是有必要的，有助于了解膽道系統的解剖結構是否有異常。

3內鏡下治療膽總管結石

自20世紀70年代以來，隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下ERCP已逐步成為診斷和治療膽總管結石的重要的手術方式之一。目前內鏡下治療膽總管結石主要有兩種術式，即EST和內鏡下乳頭球狀氣囊擴張術（EPBD）。

3.1內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術

EST是在內鏡下ERCP的基礎上逐步發展起來的。此術式是經口腔插入電子十二指腸鏡至十二指腸乳頭，用特制的乳頭切開刀將十二指腸乳頭括約肌切開，達到取出膽道異物等目的的一種微創手術。EST不僅具有創傷小、術后恢復快、手術切口小等微創手術的優點，而且避免了因留置T 管而引起的相關并發癥，提高患者術后的生活質量。De Palma等[18]認為一般膽總管結石的直徑<2 cm，膽總管解剖變異，膽總管深長，腹腔鏡膽總管探查取石困難或合并有急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎等臨床表現時可首先考慮行內鏡下十二指腸括約肌切開術。EST作為一種有創的手術方式，其并發癥出現也難以避免。與腹腔鏡膽總管探查術相比，此術式術后出現出血、急性胰腺炎、膽漏等術后并發癥的發生率明顯高于腹腔鏡膽總管探查術[19]。因此，對于不能夠耐受ERCP或術前檢查凝血功能障礙的患者不宜行EST。若患者同時合并有膽囊結石時，可在EST術后1周內行腹腔鏡膽囊切除術（LC），首先行EST，若EST取石失敗，可選擇行腹腔鏡膽總管探查取石術的同時行LC，也可一步同時解決膽總管結石和膽囊結石兩個問題[20]。此外，若患者合并有急性胰腺炎或急性膽管炎等臨床表現時，可通過ERCP或EST引流膽道，降低膽管內壓力，為隨后成功實施LC術提供條件，同時也降低了術后并發癥的發生率[21～22]。

3.2內鏡下乳頭球狀氣囊擴張術EPBD

EPBD是近年來內鏡下治療膽總管結石的另一重要手術方式。與EST相比，不僅保留了Oddis括約肌的功能，而且操作更為簡單，也降低了出血和穿孔等術后并發癥的發生率，但術后膽源性胰腺炎、結石的復發率并沒有明顯降低[23]。Xu等認為經鼻膽管引流術可以降低EPBD術后膽源性胰腺炎的發生率[24]。EPBD與EST的適應證和禁忌證較為相似，對于巨型膽總管結石（直徑>2 cm），可首選EPBD[25]。近年來，內鏡下治療膽總管結石多采用EST聯合EPBD的方法，尤其是對于巨型膽總管結石，這樣不僅能夠縮短手術時間，而且能夠減少術后胰腺炎、膽漏、出血等術后并發癥的發生[26]。但Okuno等[27]研究表明，EST聯合EPBD與單純的EST對比，手術平均時間、結石清除率及術后胰腺炎、出血及膽漏等并發癥的發生率等指標無統計學差異。因此認為，EST之前行EPBD可能是不必要的。

4展望

目前膽總管結石的微創治療方法有多種，不論是腹腔鏡膽總管探查取石術，還是內窺鏡下膽總管取石術，技術都已逐漸成熟。但對不同的膽總管結石患者的最佳治療方案的選擇仍然存在爭議。相信，隨著手術經驗的不斷提高和手術設備及器械的不斷更新，臨床實踐不斷總結，膽總管結石的治療不僅能夠實現微創治療，而且能夠實現最優化的治療。

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（收稿日期：2016-09-25修回日期：2017-04-12）

（編輯：梁明佩）

作者簡介：李浩航，男，醫學學士，在讀碩士研究生，研究方向：普通外科基礎與臨床。Email：912065867@qq.com