超聲造影和常規超聲在診斷膽囊腺肌癥中的應用價值

陳 宇， 羅孝勇， 吳 杭， 陸 薇

(四川省遂寧市中心醫院超聲科， 四川 遂寧 629000)

超聲造影和常規超聲在診斷膽囊腺肌癥中的應用價值

陳 宇， 羅孝勇， 吳 杭， 陸 薇

(四川省遂寧市中心醫院超聲科， 四川 遂寧 629000)

目的：探討膽囊腺肌癥(Gallbladder adenomyomatosis，GA)應用超聲造影和常規超聲診斷的臨床價值。方法：臨床納入我院2012年1月至2015年1月收治的膽囊腺肌癥患者28例，均經病理診斷確診，分別予以常規超聲和超聲造影檢查，并對比分析兩種檢查后的圖像特征，總結兩種檢查診斷膽囊腺肌癥的準確率情況。結果：膽囊腺肌癥常規超聲檢查顯示所有患者圖像均表現出膽囊壁增厚(局部)征象，病灶界限：0.7mm×0.4mm×2.6mm×1.3mm。典型表現為膽囊壁呈扁平狀增厚(局部)，內部可見散在的微小無回聲，個別伴強回聲、后方"彗星尾"征；以此依據診斷的準確率是67.9%(19/28)。超聲造影聲像圖典型表現為動脈相和靜脈相均呈現出不均勻增強，內部可見散在性細小無增強區域；以此依據診斷的準確率96.4%(27/28)。超聲造影診斷的準確率高于常規超聲(χ2=7.79，P<0.05)。結論：膽囊腺肌癥采用常規超聲和超聲造影診斷，圖像表現各具特征性，其中超聲造影有效提高臨床診斷的準確性，具有推廣價值。

膽囊腺肌癥； 超聲造影； 臨床診斷

膽囊腺肌癥(GA)，又被稱為膽囊腺肌瘤病，是臨床內科中的常見疾病。因腺體和肌層過度增生，膽囊壁增厚，上皮組織深入肌層，形成羅-阿氏竇(Rokitansky-Aschoff Sinus)[1,2]。研究表明，膽囊腺肌癥存在惡變的征象，故臨床治療時多采用手術方式，以此預防病情的進一步發展、惡變。因此，早期診斷和治療具有重要的臨床意義。目前，臨床診斷膽囊腺肌癥的首選影像學檢測方式是超聲檢查[3,4]，但常規超聲檢查的特異性、敏感性均較低，容易導致臨床誤診。近些年，超聲造影方式逐漸廣泛應用于臨床診斷中，具有一定的診斷價值。本次研究對我院2012年1月至2015年1月收治的28例膽囊腺肌癥患者分別予以超聲造影和常規超聲檢查，并探討其在臨床診斷中的應用價值，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究共納入膽囊腺肌癥患者28例，均為我院2012年1月至2015年1月收治的病例。其中男性9例，女性19例，年齡30～67歲，平均年齡(48.6±11.4)歲。28例患者術前分別予以常規超聲和超聲造影檢查。所有患者均簽署知情同意書，經本院倫理委員會批準。

1.2 納入標準：①符合西醫內科學中關于膽囊腺肌癥的診斷標準[5]。②經術后病理診斷確診。

1.3 排除標準：①超聲造影禁忌證者；②手術禁忌證者；③合并其他系統疾病史；④精神疾病障礙者；⑤哺乳期或妊娠期女性。

1.4 檢查方法：患者入院后均先行常規超聲，再予以超聲造影檢查。常規禁食8h，指導患者左側臥位，采用常規超聲探查患者整個膽囊狀況，如膽囊壁完整性、厚度、是否附著病灶、病灶范圍、病灶大小、病灶部位、病灶數目、病灶形態及血流變特征等，同時探查患者膽囊內是否存在結石、腫瘤或膽泥等病變，若存在則探查病變的部位、形態、數目、大小及彩色血流變特征等。超聲造影：選擇目標病灶(病變較大且切面清晰)開始，以高頻探頭探查，由于高頻探頭具有高分辨率，且膽囊是一個倒置的梨形結構(無回聲暗區)，其內的囊體、囊底均處于表淺、貼覆腹壁之處；高頻率探頭能有效的消除混響現象，顯示出全部囊底，清除暴露病灶的結構。所用對比劑是聲諾維，以0.9%的生理鹽水混搖成混懸液后，抽取2.4mL，采用團注方式，從肘靜脈處注入，然后快速予以0.9%氯化鈉5mL溶液推注；指導患者慢呼吸，全程觀察并記錄病灶增強方式、增強時間、增強程度、膽囊完整程度、圖像資料及羅-阿氏竇顯示率情況等，抽選高年資經驗豐富的超聲醫師對存儲動態圖像進行分析。

1.5 圖像分析依據：臨床以附近肝實質為增強水平參照物[6]，高增強：高于肝實質；低增強：低于肝實質；增強早期/動脈期：即時注入對比劑到第30秒間；增強晚期/靜脈期：第31～180秒間；動脈期的血管形態(病灶內)：點狀、線狀、分支狀及周邊環狀。

1.6 統計學方法：采用SPSS18.0統計學軟件包進行統計數據的處理以及分析，計數資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異存在統計學意義。

2 結 果

2.1 28例患者臨床常規超聲檢查的聲像圖特點：所有患者圖像均表現出膽囊壁增厚(局部)征象，病灶界限：0.7mm×0.4mm×2.6mm×1.3mm。19例患者聲像圖顯示膽囊壁呈扁平狀增厚(局部)，內部可見散在的微小無回聲，個別伴強回聲、后方"彗星尾"征；上述聲像圖均判定為膽囊腺肌癥，以常規超聲的自身特點為診斷依據。5例患者聲像圖顯示膽囊壁限制性增厚，且不均勻回聲，內部未見顯著無回聲，未見強回聲、后方"彗星尾"征，同時查看到清晰、完整的膽囊壁；上述聲像圖判斷為良性病灶，提示可能是膽囊腺肌癥。4例患者聲像圖顯示膽囊壁限制性增厚，且不均勻回聲，內部未見顯著無回聲，未見強回聲、后方"彗星尾"征，同時查看到模糊且不清晰的膽囊壁，提示可能是惡性病灶，以超聲的自身特點為判斷依據。13例患者合并膽囊結石，10例患者合并膽囊息肉；28例患者病灶內均未見到顯著的彩色血流信號現象(圖1b)。

2.2 28例患者臨床超聲造影檢查的聲像圖特點：所有患者聲像圖動脈相和靜脈相均呈現出不均勻增強，內部可見散在性細小無增強區域。動脈相：10例患者聲像圖顯現高增強，18例患者聲像圖顯現等增強，病灶增強時間(13.8±3.4)s，參照對比為附近正常膽囊壁；靜脈相：27例患者聲像圖顯現病灶界限清楚，可見清晰、完整的膽囊壁，超聲造影診斷膽囊腺肌癥(圖1c-d)；1例患者聲像圖顯現膽囊壁模糊、不清楚，聯合病灶的增強特點，提示可能是膽囊腺肌癥，不能排除惡性病變的可能。

圖1 膽囊腺肌癥常規超聲(二維)、彩色血流、超聲造影圖像。①常規超聲圖像(二維)，顯現膽囊壁限制性增厚，內部可見散在的微小無回聲，未伴強回聲、后方"彗星尾"征；②彩色多普勒血流圖像，顯現病灶內部無顯著性彩色血流充盈；③動脈相超聲造影圖像，顯現病灶呈現不均勻增強，內部可見散在性的細小無增強區域；④靜脈相超聲造影圖像，顯現病灶呈現不均勻增強，內部可見散在性的細小無增強區域。

2.3 兩種臨床檢查診斷準確性對比：超聲造影檢查診斷準確率常規超聲診斷的準確率96.4%(27/28)高于常規超聲診斷率67.9%(19/28)，差異有統計學意義(χ2=7.791，P<0.05)。

3 討 論

膽囊腺肌癥是臨床內科的常見疾病，其發病率2.0%～8.7%，臨床特異性不明顯，術前診斷困難，常常因其他疾病檢查時方可發現，在一定程度上影響了患者的健康和生活。有研究表明，膽囊腺肌癥分為三種類型：局限型、彌散型、節段型，其中以局限型較為常見，約占80%[7]。臨床膽囊腺肌癥病理基礎主要為膽囊黏膜上皮呈不同程度的增生，增生的黏膜深入肌層或接近漿膜層，出現細小的竇狀結構，被稱為羅-阿氏竇；一些部位較深且出口狹窄的羅-阿氏竇極易出現膽汁淤積、膽固醇結晶等癥狀，從而引發炎癥；而周圍圍繞的增生平滑肌組織數量諸多，肌層顯著增厚，結構紊亂，或增生腺體分隔，致使部分膽囊腺肌癥存在癌變征象。目前，該病的發病機制尚不清楚，有學者認為其與胚胎期的膽囊芽囊化不全密切相關；也有學者認為與膽囊內壓力升高，黏膜延伸至肌層有關[8]。

臨床檢查膽囊腺肌癥多以超聲影像學為主，其診斷效能相當于磁共振技術，優勢顯著強于CT檢查。臨床診斷膽囊腺肌癥以常規超聲檢查，具有特征性表現：膽囊壁局限性增厚，囊壁內可見細小無回聲區，個別伴強回聲、后方"彗星尾"征；出現上述典型征象可診斷為膽囊腺肌癥。本次研究中19例病例圖像均顯現為此典型表現；個別病例僅顯現膽囊壁局限性增厚，而未見細小回聲區，但膽囊壁清楚完整，提示為良性病灶，診斷可能是膽囊腺肌癥[9]。另些病例囊壁增厚，未見細小無回聲區，膽囊壁模糊、不清楚，常規超聲常判斷為惡性病灶。本次研究結果顯示常規超聲檢查診斷準確率67.9%，其檢出率較低，漏診或誤診現象較高。總結其原因可能①早期病變的羅阿氏竇較小，常規超聲檢查尚未顯現；②部位較深或竇口較狹窄的羅-阿氏竇合并膽汁淤積、膽固醇結晶，引發炎癥，使其內部透聲性較差；③常規超聲檢查容易受到各種因素的影響，如混響偽像干擾、分辨力較低等，圖像僅顯現膽囊壁非特異性增厚。

近些年，超聲造影技術逐漸廣泛應用于臨床檢查中，并彌補了常規超聲技術的不足。超聲造影成像技術在臨床鑒別診斷占位性病變(肝、腎等)良惡性具有重要的診斷價值；但其鑒別診斷膽囊系統疾病時尚存爭議。有學者研究認為[10]，超聲造影能有效判斷膽囊癌浸潤周圍肝臟范圍，并判斷肝內有無轉移等，具有一定的臨床價值；但鑒別診斷膽囊良惡性病變方面優勢不明顯。而中國醫師協會超聲醫師分會制定的膽囊超聲造影臨床應用指南則肯定了超聲造影對鑒別診斷膽囊系統疾病良惡性的臨床價值，并提出了主要依據：①患者年齡；②膽囊壁完整性；③病灶內部血管結構形態。本次所用造影劑是純血池顯像劑，膽囊腺肌癥的特征羅-阿氏竇未得以造影劑充盈，故無論動脈或靜脈相，超聲造影圖像上均顯現出散在性細小無增強區。本次研究中，28例病例中有27例圖像出現上述特異性顯像；另1例病例圖像中膽囊壁模糊且不清楚，不能完全排除惡變的可能，故提示可能為膽囊腺肌癥，不排除惡變傾向。研究顯示超聲造影檢查診斷準確率顯著高于常規超聲檢查，優勢明顯，準確率高。但本次研究仍存在局限性：①本次所選病例均為局限性膽囊腺肌癥，無彌漫型、節段型病例；②病例選取上存在局限，均先經常規超聲檢查顯現病灶后，再行超聲造影、手術治療。

[1] 趙蕾,李霞,李靜,等.二維與超聲造影在診斷膽囊腺肌癥方面的分析[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2014,8(3):1654～1656.

[2] 孫曉飛,楊淑霞.超聲造影在膽囊息肉樣病變鑒別診斷中的價值探討[J].中國療養醫學,2016,25(7):114.

[3] 周瑞剛,張玉鳳.膽囊腺肌增生癥患者二維灰階超聲與超聲造影檢查結果分析[J].中國保健營養(下旬刊),2013,23(12):4031～4032.

[4] 胡明根,李成剛,趙之明,等.超聲造影在膽囊占位性病變行腹腔鏡膽囊切除手術中的應用價值[J].中華腔鏡外科雜志,2012,5(6):271～273.

[5] 夏炳蘭,楊偉,司芩,等.膽囊癌的常規超聲與超聲造影檢查對比分析[J].現代腫瘤醫學,2015,23(13):1419～1420.

[6] 張揚.二維及三維超聲造影對膽囊良惡性病變鑒別診斷研究[J].影像醫學及核醫學,2015,19(6):464～467.

[7] 黃福光,呂夕明,黃品同,等.超聲造影在膽囊占位性病變中的應用價值[J].醫學研究雜志,2013,42(1):813～816.

[8] 王光霞,張采華.超聲造影和增強CT診斷膽囊隆起性病變比較[J].中國中西醫結合外科雜志,2015,21(2):1354～1355.

[9] 錢林學,雷榮強,錢林學,等.超聲造影在膽囊息肉樣病變鑒別診斷中的價值[J].臨床和實驗醫學雜志,2011,10(20):140～143.

[10] 李文秀,徐建宏,李俊來,等.超聲造影在膽囊占位性病變中的應用價值研究[J].當代醫學,2009,15(26):69～70,86.

The value of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound in the diagnosis of gallbladder adenomyomatosis

ChenYu,LuoXiaoyong,WuHang,LuWei

(Departmentofultrasound,SuiningCentralHospital,Sichuan, 629000,Suining,China)

Objective:To investigate the clinical value of contrast-enhanced ultrasonography and conventional ultrasound in the diagnosis of gallbladder adenomyomatosis(GA).Methods:The clinical in 28 patients with gallbladder adenomyomatosis in our hospital from January 2012 to January 2015 were included,all were diagnosed by pathology,were treated by conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound respectively,and compared the image characteristics of two kinds of examination,summed up the two kinds of diagnosis of adenomyomatosis of the accurate rate.Results:Conventional ultrasound examination showed that all patients with gallbladder adenomyomatosis showed gallbladder wall thickening(local) signs,the lesion boundaries:0.7mm * 0.4mm * 2.6mm * 1.3mm.The typical manifestation of the gallbladder wall was a flat thickening(local),scattered within the small echo,the individual with strong echo,the rear "comet tail" sign;according to the diagnostic accuracy rate was 67.9%(19/28).Contrast enhanced ultrasound showed that the arterial and venous phases showed inhomogeneous enhancement,and there was a small and no enhancement in the interior;The diagnostic accuracy rate was 96.4%(27/28).The accuracy of contrast-enhanced ultrasound was significantly higher than that of conventional ultrasound(X2=7.79，P<0.05).Conclusion:The use of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of gallbladder adenomyomatosis,the image has its own characteristics,which can effectively improve the accuracy of clinical diagnosis,and has the value of promotion.

Gallbladder adenomyomatosis;Contrast enhanced ultrasound;Clinical diagnosis

1006-6233(2017)04-0597-04

四川省科技廳資助項目，(編號：2015013967)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.019