自體血液回輸在兇險性前置胎盤手術中的應用

肖 婧 ，閆秋菊 ?，王宇祺 ，丁志剛

（1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院 手術室；2.麻醉科，北京 100026）

術中自體血液回輸是指利用血液回收裝置，將患者手術失血進行回收、抗凝、濾過和洗滌等處理，然后回輸給患者本人，該技術很大程度避免了同源異體血的輸注，減少輸血相關并發癥[1]。目前國際上的觀點認為，產科術中回收式自體輸血可以安全使用，并能夠減少異體輸血及其相關并發癥，必要時應考慮使用[2]。本文回顧分析我院30例兇險型前置胎盤和胎盤植入患者，她們在剖宮產術中應用自體血液回輸，探討其對于產科大出血患者的臨床應用價值。

1 材料和方法

1.1 材料

自體血回輸機：萬東康源BW-8200B型。一次性白細胞過濾器：雙威FTS-RC102型號。血液通過重力作用依次通過的進液室、過濾層和出液室，進液室的纖維層的最大孔徑為45μm，出液室的纖維層的最大孔徑為25μm，其通過微小孔徑的濾過和化學吸附來實現過濾。其他主要試劑和耗材見表1。

表1 主要試劑和耗材

1.2 方法

1.2.1 研究對象

選取本院2016年1月～2017年10月接受手術治療的30例兇險性前置胎盤患者作為研究對象。術前確診為前置胎盤和/或胎盤植入，剖宮產術中行自體血回輸。胎盤娩出后采集母體靜脈血、儲血罐中洗滌前、洗滌后和通過白細胞濾器過濾后血樣本，比較采集血樣本中胎兒鱗狀上皮細胞、甲胎蛋白、組織因子、內皮素-1、組胺和胎兒紅細胞的含量。

1.2.2 手術過程

術前患者家屬簽署剖宮產及血體血液回輸手術知情同意書、麻醉知情同意書。所有患者均未使用術前用藥，入手術室后開放兩條上肢靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺連續監測動脈血壓，右頸內靜脈穿刺，術中采用多參數心電監護儀連續監測心電圖、動脈血壓、心率、血氧飽和度。麻醉后手術醫生消毒鋪巾，娩出胎兒和胎盤，同時行自體血液回輸，縫合子宮，手術結束繼續在手術室留觀，輸血結束后返回病房。

表2 各項指標監測結果（n=30，±s）

表2 各項指標監測結果（n=30，±s）

注：* 與母體靜脈血比較，P＜0.05，# 與洗滌后比較，P＜0.05。

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1.2.3 自體血液回輸

自體血液回輸設備由經過專業培訓的護士進行操作，預先向回收裝置中充入150ml肝素鈉生理鹽水（肝素濃度為500U/ml），從切皮開始回收術野血，儲血罐內的抗凝血通過過濾裝置將組織碎片、凝血塊、脂肪等大部分濾除，當儲血罐中血液＞800ml時，血液進入離心、分離及生理鹽水清洗等自動化程序，清洗液的量根據手術野收集的血液清潔度而定，同時將清洗液、抗凝劑、游離血紅蛋白、細胞碎屑、脂肪等雜質分離到廢液袋內，所得壓縮紅細胞懸液自動泵入儲血袋中，后連白細胞濾過器充分過濾，回輸至患者。

2 結果

本組患者年齡30±6.0歲，體重75±9.5kg。 體外研究30例患者，平均出血量2150.3±223.4ml、平均回輸血量1746.6±250.9ml；回收血紅蛋白壓積：31.3±4.8（%），使用白細胞濾器 30～38 個；手術時間 60～260min，平均 90±14.5min。術后未發生和自體輸血相關并發癥。

表2示，母體靜脈血和洗滌前、洗滌后、過濾后血樣本各指標數據對比，儲血罐內洗滌前血樣本胎兒鱗狀上皮細胞、甲胎蛋白、胎兒紅細胞含量增高，組織胺含量降低（P＜0.05）；洗滌后樣本甲胎蛋白、組織因子、組胺和內皮素-1含量顯著降低，胎兒鱗狀上皮細胞和胎兒紅細胞的含量增高（P＜0.05）；過濾后樣本甲胎蛋白、組織因子、組胺和內皮素-1含量降低（P＜0.05）。與洗滌后比較，過濾后樣本胎兒鱗狀上皮細胞、甲胎蛋白和胎兒紅細胞含量降低（P＜0.05）。

3 討論

自體輸血最初于二十世紀70年代被應用于整形外科、心血管外科及神經外科，隨后有諸多相關文獻相繼報道，時至今日該技術已經在很多學科得到了普遍應用[3]。但由于理論上存在著手術回收的自體血液可能導致醫源性羊水栓塞和醫源免疫性疾病的風險，使得產科回收式自體輸血技術在臨床的應用得到了一定限制[4]。輸血主要有同種異體血和自體血液回輸2種方法，同種異體血的輸注可引起輸血錯誤、感染、過敏、免疫抑制和肺損傷等嚴重后果。

3.1 術中出血量的計算

剖宮產術中出血量涉及到羊水量，羊水量的可粗略用胎兒娩出前儲血罐內的回收量來計算，術前預計出血量大于血容量20%且前置胎盤和（或）胎盤植入＞80%的患者，本研究計算出血量采用的方法，根據自體血液回輸機統計出血量和術中所有敷料的出血量總和，準確且具有較高的可信度。

3.2 羊水檢測指標的選擇

與產科自體血液回輸的安全性相關的2個問題：（1）羊水成分是否能夠被有效去除；（2）是否存在理論上的羊水栓塞的風險[5]。目前羊水栓塞的機制尚不明確，依據以往文獻，認為產科自體血液回輸的安全性主要取決于洗滌后血樣本與母體靜脈血對比，各檢測指標的含量是否有差異，白細胞濾器的有效性主要取決于洗滌后與過濾后各個指標含量的對比，本實驗主要選擇與母體靜脈血和洗滌后血樣本進行對比。

3.3 胎兒紅細胞免疫

由于自體血液回收機無法識別胎兒或母體紅細胞，因此回輸的血液中可能混有胎兒紅細胞。加用白細胞濾過器不能去除自體血中的胎兒紅細胞。正常孕婦產前血中胎兒紅細胞含量為0.48ml，分娩后可達9ml[1]。目前認為自體血中含有的胎兒紅細胞對母體不具有臨床意義，使用自體血發生同種異體免疫反應的風險與正常分娩相似[6]。

3.4 自體血液回輸的并發癥

智能化的自體血回收機和白細胞濾器的聯合使用能夠有效去除羊水成分、甲胎蛋白、組織因子、組胺、內皮素-1[7]。羊水或胎糞污染的血液經自體血回收機洗滌回輸后，本組沒有發生羊水栓塞。術中回收式自體輸血對胎盤前置和胎盤植入患者Hb、Hct水平及凝血功能無明顯影響。因此，在剖宮產術中發生難治性大出血時，可考慮使用自體血回收機聯合白細胞濾器對患者進行術中自體輸血，該技術能夠很大程度地避免異體血的輸入，圍術期無相關并發癥發生，對于產婦的轉歸有著絕對的優勢。

[1]邢娜.術中回收式自體輸血技術在產科的應用[D].鄭州大學第一附屬醫院.2014.4-19.

[2]林桂梅.術中回收式自體輸血技術用于產科手術臨床價值研究[J].中國衛生標準管理，CHSM07：191-192.

[3]孫彩霞.自體輸血在外科手術病人中的應用效果[J].青島醫藥衛生，2011，43（4）：271-272.

[4]羅培欣，朱宇寧.回收式自體輸血在剖宮產中的應用進展[J].中國輸血雜志，2016，29（8）：867-868.

[5]譚華，陳新忠.產科回收式自體輸血新進展[J].現代實用醫學，2016，28（2）：141-144.

[6]張小群.產科領域自體血輸血的適應證與有用性的研究[J].日本醫學介紹，2002，23（11）：516-518.

[7]車輯.自體輸血的臨床應用[J].中國臨床醫生雜志，2014，42（11）：13-14.