乳腺影像報告和數據系統診斷乳腺腫物的超聲研究進展

杜晶晶，趙玉珍

（中日友好醫院 超聲科，北京 100029）

乳腺影像報告和數據系統（breast imaging report ing and data system，BI-RADS）分級診斷應用到乳腺疾病的診斷中規范了超聲報告書寫，克服了超聲診斷的主觀性，提高了診斷惡性病灶的特異度及敏感度，有助于臨床醫生制定合理的治療方案和必要的隨訪。本文通過總結國內外文獻資料，歸納BI-RADS分級診斷乳腺腫物的超聲研究進展，分析其優勢與不足，并對其臨床應用做一綜述。

1 BI-RADS分級的概述

1.1 歷史沿革

1992年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）制定了BI-RADS，目的是使乳腺疾病X線檢查的特征術語和報告術語更加標準化和規范化。2003年ACR修訂的第4版BI-RADS首次涵蓋了超聲診斷，制定了詳細的標準化的專用術語和診斷分級，2013年ACR在第5版中對超聲BI-RADS做了修訂，目的使超聲檢查報告更加規范，保證質量。

1.2 BI-RADS分級的基本內容

2013年BI-RADS分級方法[1]較原來簡單良惡性二分法，更加詳細規范，詳見表1。該分級主要從形態、方位、邊緣、內部回聲、后方特征、與周圍組織關系、鈣化等幾方面描述乳腺腫物，形態不規則、縱橫比大于1、邊緣模糊（成角、微小分葉、“蟹足狀突起”）、不均質低回聲、后方回聲改變、結構紊亂侵犯周邊組織、鈣化均考慮為惡性標志。

2 BI-RADS分級的臨床應用與研究

2.1 BI-RADS分級的臨床應用現狀

目前國內外已經廣泛采用了BI-RADS分級方法，較為普遍地應用到超聲診斷乳腺腫物之中。但還需要加強對BI-RADS分級的相關研究，加強BI-RADS分級的應用與推廣，減少超聲專業醫生的質疑，使之應用起來更加得心應手。

2.2 BI-RADS分級臨床研究

表1 2013年BI-RADS分級

很多學者研究均以手術病理為金標準，采用BI-RADS分級方法對乳腺疾病進行診斷，分析該分級方法與病理結果的一致性，計算BI-RADS分級方法的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。例如張志斌等[2～7]的研究結果，證實了BI-RADS分級較單純的良惡性二分法能更好幫助臨床醫生做出診斷及進一步治療。

2.3 BI-RADS分級中各征象的地位

雖然惡性征象越多惡性可能越大，但惡性征象的地位是非均等的，某些征象特異度高，臨床中應提高警惕。吳瑕璧[8]應用Binary logistic回歸分析，對367例患者共430個乳腺腫塊行灰階超聲、彩色多普勒超聲、彈性成像等檢查，共有7個特征變量進入回歸方程：年齡≥40歲、方位（不平行）、邊緣成角、邊緣微小分葉狀、邊緣毛刺狀、腫塊內細鈣化、腋窩淋巴結腫大，證實了BI-RADS分級方法在乳腺腫塊良惡性鑒別中具有較高的實用價值，惡性衡量指標的重要度并不平行，對于占位的描述中方位、邊界、鈣化、淋巴結腫大的提示惡性的意義要明顯高于形態、大小、內部回聲等幾個指標。另外，李艾卓[9]回顧性分析術前應用超聲診斷為 BI-RADS4級的乳腺病變患者338例（405個病灶），將超聲所見與手術病理結果進行對照，發現 “毛刺征”、“后方回聲衰減”及“RI值≥0.7”為診斷特異度較高的超聲征象，當出現這3個征象時，BI-RADS 4級評分傾向于4C級。所以臨床中運用評級標準時不能簡單疊加有幾個惡性征象而定分級，當然必定惡性征象越多，惡性可能越大，但這些惡性征象的地位是非均等的，必須高度重視方位、邊界、鈣化、后方聲衰減、RI值≥0.7、淋巴結腫大，這幾項惡性征象特異度高，出現一項則惡性可能增大，臨床中應提高警惕。

3 BI-RADS分級結合其他技術應用

3.1 BI-RADS分級結合彈性超聲

臨床資料表明，常規超聲檢查對BI-RADS 3類及3類以上乳腺良惡性病變仍會有誤診，尤其一些良惡性病變圖像重疊的病例。病理組織學研究表明，乳腺惡性病變組織硬度不同于正常組織，其硬度較正常組織增大，一般病變早期形態學改變不明顯，組織硬度已經發生了變化。在疾病早期能檢測到硬度的差異，將能夠提高乳腺惡性病變診斷的準確率。

近年來超聲彈性成像技術快速發展，BI-RADS結合它對乳腺病灶的硬度、邊界情況進行分析，有利于腫物良惡性病變的鑒別診斷。彈性成像通過目測病灶變形程度及藍色占比例來評估軟硬度，通常變形度越小，藍色部分越多則病灶硬度值越高。劉琳[10]術前應用常規超聲檢查及彈性超聲檢查，通過對彈性圖像分析把大部分可疑的乳腺良性病變降為BI-RADS 3類或以下，少部分可疑乳腺惡性病變糾正為BI-RADS 4類及以上。國內諸多文獻[10～18]均證實了超聲彈性成像技術有助提高超聲診斷腫物BI-RADS分級的診斷能力，減少不必要的手術活檢。

彈性成像技術直觀定性評價乳腺病灶的彈性和邊界情況，為乳腺病變良惡性的鑒別提供了新的途徑，一定程度能夠彌補常規超聲檢查的不足，使BI-RADS分級增加了分級征象，為乳腺腫物良惡性病變的鑒別診斷提供了一種新的思路和方法。

3.2 BI-RADS分級結合超聲造影

近年來超聲造影技術不斷發展，諸多臨床醫師將超聲造影與乳腺BI-RADS分級進行結合，以期提高乳腺疾病的診斷效能。李奧[19]對BI-RADS4級腫塊行造影檢查，證實惡性腫物造影后范圍增大及放射性增強，血管走行不規則，新生血管多，異常擴張的大血管和裂隙狀新生血管并存，微血管密度（MVD）明顯高于良性腫塊。許萍[20]分析76個BI-RADS 4B級類乳腺腫塊的造影形態學特征和時間強度曲線定量參數，證實了良惡性組間在造影形態、邊界、周圍穿入或扭曲血管、內部對比劑分布、造影后有無顯著增大方面均具有較顯著差異，尤其對浸潤性導管癌、纖維腺瘤、導管原位癌的診斷準確性較高，反之對炎癥的誤診率為100%。冷曉玲[21]超聲造影觀察BI-RADS分級4級以上乳腺病灶邊緣帶，證實癌邊緣帶對乳腺癌超聲造影的惡性征象的貢獻大于癌中央區域，呈快進慢退高增強。

超聲造影有助于提高BI-RADS分級的診斷標準，有助于對BI-RADS 4級的腫物降級或BI-RADS 3級腫物升級，從而減少不必要的活檢或手術風險。

3.3 三維乳腺超聲應用BI-RADS分級

自動乳腺全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）可以自動三維重建，獲得整個乳腺的矢狀面和冠狀面圖像，精確定位病灶，清晰顯示腫物內部結構和外部形態，可脫機工作，隨時讀圖，重復性好，克服人為因素；對于乳腺小病灶及鈣化的顯示率相較普通超聲明顯增高，有助于BI-RADS分級診斷。

鐘嶸[22]證實，ABVS可以提高乳腺腫塊BI-RADS分級的準確率和良惡性腫瘤的鑒別能力。盧曉瀟[23]、朱羅茜[24]證實了冠狀面圖像增加了BI-RADS分類信息，提高了惡性病灶的診斷能力，并有效減少不必要的介入性診斷和治療，為臨床確立診治方案提供重要影像學依據。何其佳[25]通過ABVS與二維超聲、鉬靶、彈性成像對比，證實了其敏感性、特異性、靈敏度均高于三者，且增加顯示冠狀面及三維重建功能，能更好地發現及準確定位小病灶和鈣化。

ABVS可以提高乳腺腫塊BI-RADS分級的準確率和良惡性腫瘤的鑒別能力，有助于BI-RADS分級更好應用于臨床工作。

4 BI-RADS分級的臨床意義

BI-RADS 4級病灶分為3個亞組，能夠使臨床獲得更多信息，對臨床醫生進一步采取措施和確定治療方案大有幫助。超聲分級為4級者應考慮通過穿刺活檢以進一步明確病變性質，若為良性，應定期復查隨訪，若為惡性，則應采取必要的措施。讓患者正確認識自身情況，對于部分乳腺腫塊不要認為是良性的而對其置之不理，而對存在的惡性可能也不盲目地恐慌，增強她們隨診的依從性。

5 BI-RADS分級存在的問題及解決方案

采用超聲BI-RADS分級標準對病灶進行分級，可減少很多主觀因素的干擾，有助于為臨床醫生提供明確的病變信息，并指導診治。但超聲BI-RADS分類對判斷腫塊的良惡性也有一定的局限：（1）乳腺導管內原位癌（DCIS）不能僅單純從圖像進行分類，有些惡性腫塊早期表現為良性病變聲像，而有些良性腫塊亦表現為惡性病變聲像。（2）在對各個病灶進行分級時，尤其是BI-RADS 3級和4級良惡性病變存在部分重疊，有時難以判斷，最終評估分級中仍會存在一些個體差異。建議大樣本的臨床研究相互借鑒，使BI-RADS分級更加量化，更好地指導臨床診斷。

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