學生主導型病例討論帶教模式培養實習生臨床綜合能力研究

姜小敢+魯衛華+金孝岠

【摘要】 目的：探討提高臨床醫學本科實習生臨床綜合能力的實習帶教模式。方法：選擇進入皖南醫學院弋磯山醫院實習的2010級五年制臨床醫學本科學生60名為研究對象，隨機分為對照組與試驗組，每組學生各30名。對照組采用教師主導型病例討論模式，試驗組采用學生主導型病例討論模式。實習結束后比較兩組實習學生的出科考核成績、并采用問卷調查的方式評價不同帶教模式的帶教效果，觀察醫療差錯發生率。結果：兩組學生理論考核成績比較差異無統計學意義；但綜合能力對比分析，試驗組學生成績高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組學生醫療差錯發生率比較，試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。問卷調查結果顯示，試驗組學生對實習效果的自我評價普遍高于對照組，在提高思維能力、學習興趣、自學能力、知識理解能力、歸納總結能力方面比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：學生主導型病例討論帶教模式能更好的培養臨床實習生綜合能力。

【關鍵詞】 學生主導型； 病例討論； 教學模式； 臨床實習； 綜合能力

Research on Students Leading Case Discussion Teaching Mode to Train Interns Clinical Comprehensive Ability/JIANG Xiao-gan，LU Wei-hua，JIN Xiao-ju.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：067-070

【Abstract】 Objective：To explore a appropriate teaching model for clinical medicine undergraduate interns to improve clinical comprehensive ability.Method：Sixty clinical medical undergraduate students of grade 2010 in Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.Control group adopted the model of teachers leading case discussions，the experimental group adopted the model of students leading case discussions.The evaluation scores and the questionnaire in dispute to evaluate different teaching mode and teaching effect of two groups were compared，then the incidence of medical errors were observed.Result：The result of theory assessment more similar between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.But comprehensive ability contrast analysis，the experimental group students test score was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Two groups of medical error rate comparison， the experimental group was lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The questionnaire survey showed that the effect of experimental group in improving thinking ability，learning interest and self-study ability，knowledge，understanding ability and ability to sum up were generally higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Students leading case discussion teaching mode can better to cultivate clinical interns comprehensive ability.

【Key words】 The student leading； Case discussion； Teaching mode； Clinical practice； Comprehensive ability

First-authors address：Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.019

醫學臨床思維是醫療人員運用臨床醫學專業知識和臨床實踐技能，結合患者的具體疾病情況所采取的思維活動，也可以認為是醫療人員在臨床實踐中對疾病認識的具體化，并由此指導進行臨床診療活動的思維過程[1]。臨床本科醫學生畢業實習是本科醫學教育過程中的重要環節，畢業實習的效果直接影響到醫學生畢業后的工作質量[2]。在醫學生的臨床實習過程中，病例討論無疑是鞏固所學的臨床理論、提升臨床思維能力、培養臨床綜合能力的有效方式[3]。現今的臨床實習教學中，病例討論過程一般以教師為主導，實習生作為旁聽者或者被動接受者參與這一過程，不符合當今教育中提倡以學生為中心，強調教育的目的是培養學生的自學習慣、自學能力和終生學習的意識，啟發學生思維的理念[4]。自2012年以來，皖南醫學院重癥醫學科與危重病醫學教研室在保持系統性教學基礎上，創新病例討論模式，將以學生為中心的教育理念與臨床生產實習過程中病例討論相結合，旨在發揮學生的個人潛能，培養學生的獨立的臨床思維能力、創新能力，提高實踐技能，以期增強實習學生綜合素質，并改進臨床帶教方法，提高實習帶教質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇進入皖南醫學院弋磯山醫院實習的2010級五年制臨床醫學本科學生60名為研究對象，隨機分為試驗組與對照組，每組學生各30名。其中對照組采用教師主導型病例討論模式，試驗組采用學生主導型病例討論模式。兩組學生基礎醫學學習成績情況基本相同，實習期間實習環境、管理制度一致，實習期間參照實習大綱要求，所討論的病例內容及診斷、病例討論次數相同，比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 教學方法 每組學生在同一科室的實習時間為4周，實習期間由通過教師資格考核的高年資住院醫師直接帶教，上級醫師參與指導。每周選取兩例診斷相同的病例開展病例討論，其中對照組采用教師主導型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗證、組織討論與問題提出由帶教老師完成，病例討論時實習生參與旁聽并記錄。試驗組采用學生主導型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗證、組織討論與問題提出由學生完成，具體工作步驟包括：（1）資料收集：按照實習大綱要求選取病例資料，并將相關資料結合實習大綱要求掌握的內容制作匯報幻燈。（2）病例驗證：小組成員對患者進行體檢和病史收集，帶教老師對采集的病史，體格檢查進行驗證。（3）討論及問題引申：各小組學生之間、師生之間采取交互式問答方式進行討論，通過對病情特點和發展經過的匯報，發現并提出需要解決的問題，小組成員重圍繞這些問題進行有論據的討論，并由帶教老師進行總結。

1.3 教學效果評價 教學效果由師生雙方共同評價，包括由教師方制定的出科考核和學生方的自我評價兩部分組成。（1）教師制定的出科考核在實習結束后由考核小組進行，考核內容包括理論考核和臨床綜合能力考核，分數各100分。理論考核題目由本教研室制作的題庫隨機抽取，采取閉卷筆試的方式進行。綜合能力不僅包括學生的臨床思維能力，還包括病史追問、體格檢查、診療計劃等。考核由本教研室具有豐富教學經驗的教授、副教授組成的考核小組參照皖南醫學院制定的實習教學大綱考核內容及標準進行，并對評分標準及考核指標量化。同時記錄兩組學生醫療差錯發生率。（2）學生的自我評價在實習結束后，采取問卷調查的方式由學生進行教學效果和教學方法的匿名評價，采用10分制，調查項目以優、良、中、差四種等級評分，每種等級分別對應10、8、6、4分。教學效果評價項目包括學生的學習興趣、思維能力、自學能力、協作能力、操作能力、表達能力、歸納總結能力等方面。共發出調查問卷60份，收回60份，回收率及有效率100%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生出科考核成績比較 兩組學生理論考核成績比較差異無統計學意義（P>0.05）；但試驗組綜合能力成績高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組醫療差錯發生率低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組學生的問卷調查結果比較 問卷調查結果顯示，試驗組學生對實習效果的自我評價普遍高于對照組，在思維能力、學習興趣、自學能力、知識理解能力、歸納總結能力方面比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

現階段，培養實用型人才是我國醫學教育培養的目標[5]，這就造成了在教學中重視臨床專業知識及技能的掌握，而對醫學生綜合素質和能力的培養和認識不足[6]。臨床思維能力體現著醫生的臨床診療水平，相對臨床實際操作能力來說，其培養過程更為復雜和漫長[7]。醫學本科階段教育的目標是培養基礎扎實，具有較高素質和較強臨床能力的醫生，因此需要不斷進行臨床教學改革提高醫學生臨床思維能力[8]。而在臨床實習階段培養正確的臨床思維模式，可以讓學生在今后的工作中，更加高效地解決臨床問題，從而提高疾病的診療效果[9]。但目前大部分醫學生的臨床思維存在片面性、表面性以及被動性，對大學階段所學的知識無法系統并正確的理解，其主要原因在于教與學兩方面因素[10]。因此，在醫學生的臨床實習帶教中，既要鞏固學生所學的基礎專業知識，還要通過合適的病例帶教，讓學生建立規范的臨床思維模式，提高綜合能力，為將來從事臨床實踐工作打下基礎[11]。

在醫學生的臨床實習過程中，病例討論無疑是鞏固所學的臨床理論、培養創新意識、提升臨床綜合能力的有效方式。目前比較多見的帶教模式是以“教”為中心的傳統模式，無益于提高學生學習興趣和主動性[12]。學生長此以往處于一種被動接受的狀態，僅扮演討論記錄者的角色[13]。教學的目標往往僅注重實習大綱要求的理論知識，而缺乏對系統的臨床綜合能力的培養，實習生完全按照帶教老師的思路進行診療，無法將理論與臨床技能融會貫通[14]，因此會對學生學習的興趣和自我實現的滿足感產生打擊[15]。學生往往僅局限于進行開列化驗檢查單，書寫病程記錄等機械性工作，但卻不理解各項檢查的意義和對診斷的價值，更不能結合患者具體情況具體分析，實現個體化治療。長此以往，實習生在學習中得不到樂趣，認為實習就是寫病歷記錄病程開具檢驗申請單和寫病程記錄，同時又因需要經常進行理論考試和對未來工作問題的擔憂，實習倦怠感增強。如何改變這種局面，讓實習生主動學習能力增強，臨床綜合能力提高是實習帶教教學改革的目標之一[16]。

近年來，筆者教研室在臨床生產實習帶教中，摸索、實踐并推行了以學生為主導的病例討論模式。這種“以學生為主體”的教學理念在執行過程中，病例資料的收集、驗證和問題的提出均由學生自主完成，學生在討論過程中的發言既有對未知問題的疑問，也有對已知問題的理解性，還可以是將來問題的探討[17]，而教師自始至終發揮了積極的輔助和引導作用。這既激發了學生的學習興趣，還激發了學生提出問題、解決問題的熱情，帶教老師運用“病史資料收集是否完整”“體格檢查是否遺漏”“實驗室檢查是否合理”“診斷及鑒別診斷依據是否充分”以及“未來的診療方案該如何調整與進行”等多元化的啟發方式，鼓勵學生觀察、思考、探索，從而提高臨床綜合能力。帶教教師適時監督，并及時糾正存在的問題，最后進行歸納和總結。

筆者通過學生主導型病例討論模式為載體的臨床實習帶教實踐中，發現學生可以實現以下三個方面的轉變：第一，主動學習能力增強，即將“要我學”轉變為“我要學”，學生討論學習并經帶教老師歸納總結后的成果極大地滿足了學習的成就感，增強了學習興趣，從而開始了主動學習行為。第二，臨床思維能力提高，即實現了“得魚”向“求魚”的轉變。在這種實習帶教模式下，學生能所學的基礎理論知識與臨床問題相結合并實現獨立思考，運用各種醫學資源針對不同患者個體化解決問題[18]。第三，實現了理論聯系實際的轉變，即將“知書”轉變為“獲術”。實習生在個體化解決臨床問題的過程中，自覺將所學的基礎理論與臨床實踐相結合，積極提高臨床技能。在這個過程中，實習生從患者實際出發，通過所學的基礎理論和所掌握的臨床技能探究理論與實踐之間的內在聯系，從而實現理論向實踐的轉變。學生學習熱情高漲，主動了解病史、親自進行體格檢查，隨后根據這些資料探究診斷與鑒別診斷，并應用循證醫學的觀念和最新醫學資源來處理臨床問題。從研究結果來看，學生主導型病例討論模式可提高學生臨床思維能力，激發學習興趣，提高自學能力，增強知識理解能力和歸納總結能力，有利于學生個性發展，提高創新意識、創新能力和綜合素質，特別對于提高醫學生臨床基本技能和綜合能力、降低醫療差錯發生率等方面發揮著重要的作用。

綜上所述，醫學本科生臨床實習是醫學本科教育過程中非常重要的環節，是學生將多學科復雜的理論知識初步應用于醫療實踐的關鍵一環[19]。研究醫學本科生臨床實習帶教模式，對于提高實習質量，培養學生的臨床思維能力、創新能力和實踐能力，提高學生綜合素質等方面具有決定性的作用[20]。學生主導型病例討論模式可提高學生臨床思維能力，激發學習興趣，提高自學能力，增強知識理解能力和歸納總結能力，降低醫療差錯發生率，從而對醫學本科生臨床綜合能力提高發揮著積極的作用。

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