乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中行吸脂術的臨床意義

謝 芳， 倪進斌， 鄭艷瑜， 賈興勝， 單宏杰， 馬 驂

(安徽醫科大學附屬宿州醫院宿州市立醫院腫瘤外科， 安徽 宿州 234000)

乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中行吸脂術的臨床意義

謝 芳， 倪進斌， 鄭艷瑜， 賈興勝， 單宏杰， 馬 驂

(安徽醫科大學附屬宿州醫院宿州市立醫院腫瘤外科， 安徽 宿州 234000)

目的：探討乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中行吸脂術的臨床意義。方法：將120例行乳癌改良根治術的患者隨機分成觀察組和對照組。觀察組術中于腋窩注射脂肪溶解液行吸脂術后清掃腋窩淋巴結。對照組行傳統腋窩淋巴結清掃術。對兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、術后引流量、平均拔管天數、患肢疼痛、患肢提肩運動障礙、患肢水腫等指標對比分析。結果：觀察組術中清掃淋巴結(19.1±3.19)枚，較對照組(13.2±3.84)枚顯著增多；觀察組和對照組手術時間分別為(119.7±17.8)min和(98.6±16.3)min；術中出血量分別為(85.9±15.6)mL和(113.4±13.2)mL；拔管天數各為(5.6±0.3)d和(11.8±1.2)d，差異均具統計學意義(P﹤0.05)。觀察組術后患肢疼痛、提肩運動障礙、患肢水腫等并發癥的發生率低于對照組(P<0.05)。亞組分析顯示，該方法在肥胖患者中能取得更好的效果。結論：乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中行吸脂術可清晰暴露腋窩，使清掃更徹底，避免損傷腋窩重要神經、血管及淋巴管，減少了術后并發癥，值得臨床推廣。

乳腺腫瘤； 吸脂術； 淋巴結清掃術； 術后并發癥

乳腺癌在我國大城市中發病率已成為女性惡性腫瘤之首[1],是威脅女性生命健康、生活質量的最常見腫瘤之一。現手術治療在其綜合治療中仍居核心地位。無論何種術式，腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection, ALND)一直是各種根治術的關鍵部分[2]，是獲取腋窩淋巴結轉移信息最為可靠的方法。從而為臨床醫師制定治療方案、判斷預后的提供重要依據。常規腋窩淋巴結的清掃中脂肪和淋巴管、淋巴結很難區分，尤其是肥胖女性，腋窩解剖難以清晰暴露，容易造成患者術后腋窩皮下積液、乳房切除術后疼痛綜合征(post-mastectomy pain syndrom，PMPS)[3]、提肩運動障礙以及上肢淋巴水腫等相關并發癥。一旦發生治療相當棘手，嚴重影響患者生活質量，現已成為醫學上的一個難題[4]。2013年1月至2016年1月我科在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中通過對腋窩注射脂肪溶解液行吸脂術，10～15min后直視下清掃淋巴結，實現了腋窩的清晰暴露，使手術更立體直觀，既徹底清掃了淋巴結，也避免了腋窩重要神經、血管及淋巴管的損傷，減少了術后并發癥的發生率，取得了較好的臨床效果，現對該方法總結評價報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1月至2016年1月我科共120例患者行乳腺癌改良根治術(Auchincloss術)，隨機分為觀察組和對照組。觀察組。60例通過在腋窩注射脂肪溶解液(配方[5]：滅菌蒸餾水250mL、0.9%生理鹽水250mL、0.1%鹽酸腎上腺素0.5mL、2%利多卡因20mL)行吸脂術后行ALND，對照組60例行傳統ALND。兩組術前均被告知相關風險和可能獲益。所有患者均為女性；年齡37～79歲，中位年齡46歲；BMI指數觀察組20.58～32.81，對照組18.51～31.24；根據最長徑測腫瘤大小1.7～5.2cm；觀察組腫瘤位于右乳28例，左乳32例，對照組右乳29例，左乳31例；術前cTNM分期I期患者12例，觀察組8例，對照組4例，Ⅱ期患者105例，觀察組50例，對照組55例，Ⅲ期(均為T3N1M0期)患者3例，觀察組2例，對照組1例；病理確診方式為術前空芯針穿刺明確者共23例，觀察組9例，對照組14例，術前行Encor微創旋切術確診者共28例，觀察組13例，對照組15例，術中快速冰凍切片確診者共69例，觀察組38例，對照組31例術后病理類型為浸潤性導管癌者108例，浸潤性小葉癌者4例，粘液腺癌者8例；組織學分級為I級者14例，Ⅱ級者76，Ⅲ級者30例。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.1.1 入組標準：經術前評估有手術適應癥或要求行Auchincloss術的患者；術前無放化療史；同側腋窩淋巴結無明顯融合；同側腋窩區無副乳、手術、放療及瘢痕病史；無同側上肢水腫；無遠處器官轉移、嚴重器官功能不全等手術禁忌。

1.1.2 排除標準：術中誤傷應保留的血管、神經及來源于患肢的部分腋窩區淋巴管；各種原因所致二次手術、術后切口感染及Ⅱ度以上皮瓣壞死；術后未完成治療計劃；疤痕體質；失訪病例。

1.1.3 觀察指標：手術時間；術中出血量；清掃淋巴結數目；術后引流管總引流量；平均拔管天數；術后患肢疼痛；術后患肢提肩運動障礙；術后患肢水腫。

1.2 臨床操作：麻醉后，常規消毒鋪巾。根據腫瘤位置取梭形切口，切緣距腫瘤3～5cm，游離皮瓣，完整切除整個乳腺連同底部的胸大肌筋膜，廓清胸肌間淋巴結，顯露喙鎖胸筋膜，此時用手指于胸大肌外緣自下而上探查，可探及一含有脂肪組織的疏松腔隙，即為腋窩脂肪囊，將脂肪溶解液于囊腔內及皮下多點分層均勻注射至局部隆起，依據患者的胖瘦調整劑量，注入總量約200～400mL。注射范圍由胸大肌外緣至背闊肌前緣，上界為腋頂部腋窩外皺襞，下界為背闊肌與前鋸肌交界處，10～15min后接負壓吸引器，插入腋窩脂肪囊內反復抽吸，將溶解的脂肪連同溶解液一并吸出，少量未被溶解的組織可用手指或薄剪輕輕分離，再用蒸餾水沖洗后吸盡。此時腋窩腔僅剩下一個由血管、淋巴管、神經和懸吊于淋巴管間的淋巴結組成的網狀結構。依次結扎應切除的血管、淋巴管，廓清腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結，保留肋間臂神經、胸長神經、胸背神經和來源于上臂的淋巴管。檢查創面無活動性出血，滅菌蒸餾水沖洗并留置于創腔5min。對照組按傳統方法進行腋窩淋巴結清掃。兩組于胸骨旁及腋窩處安放多孔負壓引流管(壓力為40～60mmH2O)，經最低處引出并妥善固定，4-0可吸收線皮下埋線縫合關閉切口，加壓包扎。術后患肢制動3d，記錄引流管的總引流量(mL)，≤10mL/24h時予拔除。兩組手術為同一組醫師操作。術后均不用抗生素。

2 結 果

2.1 兩組術中清掃淋巴結數目及手術效果比較:觀察組術中清掃淋巴結數目為(19.1±3.19)枚，較對照組(13.2±3.84)枚增多，差異性顯著(P<0.01，詳見表1)。觀察組和對照組手術時間分別為(119.7±17.8)min和(98.6±16.3)min；術中出血量分別為(85.9±15.6)mL和(113.4±13.2)mL；拔管天數各為(5.6±0.3)d和(11.8±1.2)d，兩組在手術時間、術中出血量、留置引流管天數和術后總引流量方面比較，差異均具統計學意義(p﹤0.05，詳見表1、表2)。

表1 兩組清掃淋巴結數目及手術效果的比較

表2 兩組術后引流管總引流量(mL)的比較

2.2 兩組術后并發癥的比較:所有患者出院均隨訪6個月以上，隨訪率100%，至今未發現有局部復發、切口種植和遠處轉移。術后患肢疼痛觀察組4例，對照組18例；提肩運動障礙觀察組3例，對照組15例；上肢水腫(評判以肩關節下10cm上臂周徑為準(術前和術后1、3、6個月各測量一次)，雙側上臂周徑的差值﹤3cm為輕度水腫，≥3cm且≤5cm為中度水腫，>5cm為重度水腫)觀察組1例，對照組8例。觀察組上述術后并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義(p﹤0.05)。(詳見表3)

表3 兩組術后并發癥的比較n(%)

表4 兩組在肥胖人群中清掃腋窩淋巴結效果比較

2.3 亞組分析：為了進一步探討本研究對于肥胖患者是否更具優勢，根據中國肥胖分界標準[6]，BMI≥24為肥胖，<24為正常。進一步將兩組患者分為肥胖與非肥胖組進行亞組分析，結果顯示肥胖患者行吸脂術后清掃腋窩淋巴結(23.3 3.2)枚，相比于傳統術式(16.5 4.7)枚增多，差異具有統計學意義(P<0.01)；觀察組肥胖患者手術時間為(125.3±10.6)min，非肥胖患者手術時間為(119.8±7.8)min，是否肥胖對觀察組的手術時間的影響無差別(P﹥0.05)。提示行吸脂術后的腋窩淋巴結清掃術在肥胖患者中能取得更好的效果。(詳見表4、表5)

表5 兩組不同體重指數下手術時間的比較

3 討 論

3.1 腋窩淋巴結清掃的重要性:100多年來，腋窩淋巴結清掃術一直被認為是浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結處理的標準術式[7]，腋窩淋巴結狀況是乳腺癌患者的獨立預后因素，而淋巴結陽性率是制定治療策略中的重要因素[8]。NCCN指南明確指出，腋窩淋巴結清除數目需10個以上才可較為準確地進行分期和評價預后。文獻[9]報道中晚期乳腺癌淋巴結轉移率可達53.5%。國外一項對31679例乳腺癌患者的手術研究[10]顯示，切除的淋巴結越多，淋巴結轉移率越高。王慧穎等研究[11]也指出，當腋淋巴結切除>12個時，其發生乳腺癌相關事件的風險僅為腋淋巴結切除≤12個時的41.3%，清掃的腋淋巴結數量與疾病復發及病死率呈負相關。本研究通過對腋窩行吸脂術預處理，可以更好的顯露隱藏于脂肪內的孤立淋巴結，清掃的淋巴結數目大大增多(見表1)。從而為手術分期、術后綜合治療及預后提供準確信息。亞組分析顯示其在肥胖患者中效果更佳(見表4、表5)。

3.2 腋窩解剖與術后并發癥的關系:關于乳腺癌根治術的腋窩淋巴結清掃過程中肋間臂神經(intercostobrachial nerve，ICBN)的保留一直存在爭議。術中保留ICBN可有效減少術后患臂內側、腋窩部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、蟻行感等感覺異常，提高患者生活質量[12]。研究[13]顯示，ICBN切除后上臂感覺障礙發生率為54.3%，若保留則發生率可降低至6.25%。然而，由于腋窩解剖關系錯綜復雜，充滿脂肪及大量血管、神經、淋巴管等重要結構。如果要保留ICBN不被清除，不可避免的會殘留腋下脂肪和淋巴組織，如有轉移，則是術后局部復發的根源[14]。某些血管和淋巴管[15]如果在術中未確切結扎，除可導致出血外，也可致術后的引流量增多、腋窩淋巴漏，日久可引起皮膚及皮下組織增厚、水腫及纖維組織增生，甚至引起形體改變、功能障礙[16]。本研究通過對腋窩行吸脂術預處理，使腋窩的解剖結構裸化，更好的顯露細小的淋巴管、血管，并確切結扎，減少了術中出血(見表1)，也減少了術后的引流量(見表2)，平均拔管時間提前，皮瓣愈合加快，有利于術后早期功能鍛煉，疤痕減輕，避免了術后提肩運動障礙的發生[17]。術野清晰，避免損傷了腋窩區來自同側上肢回流的數條淋巴管，術后上肢水腫的發生率大大下降[15]。全部保留ICBN、胸長神經、胸背神經使術后并發癥PMPS、提肩運動障礙、上肢淋巴水腫等的發生率明顯減少(見表3)，大大提高了患者的生活質量。

3.3 脂肪溶解液的作用原理和安全性問題:溶解液配方為低滲性，可使脂肪細胞腫脹破裂，成分中脂溶性麻醉藥物利多卡因易與脂肪細胞結合，腎上腺素可使血管、淋巴管等肌性管道收縮。有人提出，腎上腺素及利多卡因進入血管有可能造成心血管系統的異常。我們的經驗是術中應準確找到腋窩脂肪囊，避開血管后注入，且在注射10～15min后及時將液體吸出，術后患者心電監護顯示生命體征平穩，無血壓及脈搏等指標改變。另外，吸脂術中用電刀切割時偶爾會有電刀失靈現象，有學者猜測可能是由于溶解液中生理鹽水的導電作用使電刀工作時與組織接觸點的電阻減少，局部高溫形成障礙所致，但仍需進一步研究證實。目前質疑較多的問題主要在于吸脂過程是否會增加有轉移淋巴結中的腫瘤細胞脫落、種植的危險，是否引起淋巴結損傷或病理形態改變，從而影響病理學診斷的準確性，是否會增加腫瘤細胞的血行轉移風險。

隨著腔鏡技術在外科的廣泛應用，外科手術進入了一個微創與功能的時代。乳腔鏡手術可選擇較隱蔽小切口，減少對乳房外形的破壞，實現了人們對美的追求。腋窩吸脂術及乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術的臨床優越性不斷被研究報道。但是，由于腋窩解剖復雜、乳腔鏡微創腋窩淋巴結操作難度較大，導致乳腔鏡手術在基層醫院難以開展。本研究通過對腋窩行吸脂術預處理后行ALND，證實了該方法的優越性和安全性，取得了一定的臨床意義，且操作簡單易開展，給無乳腔鏡器械設備的醫院提供了一種新的方便有效的腋窩淋巴結清掃方式。

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Clinical Significance of Liposuction in Axillary Lymph Node Dissection for Breast Cancer

XIEFang,NIJinbin,ZHENGYanyu,etal

(SuzhouAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,SuzhouMunicipleHospital,AnhuiSuzhou234000,China)

Objective:To explore the clinical significance of liposuction in axillary lymph node dissection of breast cancer. Methods: 120 female patients who underwent modified radical mastectomy were randomly divided into observation group and control group. In the observation group, axillary lymph nodes were dissected after liposuction. The control group received traditional axillary lymph node dissection. Contrastive analysis was made between two groups: operation time, blood loss, number of lymph nodes, postoperative drainage, average extubation days, limb pain, shoulder movement disorders and limb edema. Results: In observation group, the average 19 lymph nodes per patient, much more than the control group of 13 ; the blood loss and postoperative drainage, less than the control group; mean extubation time earlier than the control group; However, the operation time was longer than the control group(P<0.05). 4 cases observed of limb pain, 18 cases in the control group; shoulder movement disorders observation group 3 cases, 15 cases in the control group; 1 case occurred limb edema in observation group, in the control group had 8 cases of upper limb edema, postoperative complications were significantly differences (P <0.05).Subgroup analysis showed that the method can achieve better results in obese patients. Conclusions: The efficacy for liposuction in the axillary lymph node dissection of breast cancer has the following advantages: clearly exposed armpit, remove adequate lymph nodes, less nerves, blood vessels and lymphatic vessels injured, and fewer postoperative complications, is worthy of clinical further promotion.

Breast neoplasms; Liposuction/lymph node dissection; Postoperative complications

1006-6233(2017)04-0584-06

倪進斌

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.016