不同術式的疝修補術治療成人腹股溝疝后的臨床療效觀察

肖 強， 曾 軍， 梁海飛， 陳文哲

(廣州醫科大學附屬第六醫院， 廣東 清遠 511518)

不同術式的疝修補術治療成人腹股溝疝后的臨床療效觀察

肖 強， 曾 軍， 梁海飛， 陳文哲

(廣州醫科大學附屬第六醫院， 廣東 清遠 511518)

目的：探討腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術(TAPP)、完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(TEP)和開放式無張力疝修補術(Rutkow術式)治療成人腹股溝疝的臨床療效及安全性。方法：回顧性分析2009年1月至2016年1月在我院接受治療的936例(1116側)成人腹股溝疝患者的臨床資料，根據患者所接受手術方式的不同分為TAPP組、TEP組和開放組，分別152例(174側)、336例(449側)、448例(493側)。觀察三組手術時間、術后第1天疼痛評分(VAS)、住院時間、術后并發癥。術后隨訪6～40個月(中位時間21個月)，觀察術后復發情況。結果：手術時間：單側疝：TAPP組>TEP組>開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。雙側疝：TAPP組和開放組>TEP組，差異有統計學意義(P<0.05)。而TAPP組和開放組差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1天疼痛評分(VAS)：開放組>TAPP組和TEP組，差異有統計學意義(P<0.05)。而TAPP組和TEP組差異無統計學意義(P>0.05)。住院時間：開放組明顯長于TAPP組和TEP組(P<0.05)，而TAPP組和TEP組差異無統計學意義(P>0.05)。并發癥發生率：開放組>TAPP組和TEP組，差異有統計學意義(P<0.05)。而TAPP組和TEP組差異無統計學意義(P>0.05)。開放組復發率0.89%，TAPP組復發率0.66%，TEP組復發率為0.60%，三組術后復發率比較無統計學差異(χ2=0.243，P>0.05)。開放組術后出現尿潴留、慢性疼痛或麻木感均高于TAPP組及TEP組(χ2=9.142，19.084，P<0.05)。結論：TAPP和TEP治療成人腹股溝疝效果滿意，尤其治療雙側腹股溝疝優勢明顯。可明顯減輕患者術后疼痛程度，縮短患者住院時間，減少術后尿潴留、慢性疼痛或麻木感等并發癥。

腹腔鏡疝修補術； Rutkow術式； 腹股溝疝

腹股溝疝是普外科高發病，疝修補術是臨床首選治療方法。但傳統的“金典術式”為有張力性疝修補術，存在復發率高、術后不適癥狀嚴重等問題。隨著對腹股溝解剖的進一步認識和修補材料的發展，無張力性疝修補術已成為主流。無張力疝修補術包括開放式手術及腹腔鏡手術方式，其中Lichtenstein術式、Rutkow術式、Kugel術式等是開放無張力疝修補術的常用方式。而腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)和完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(totally exntraperitoneal prosthesis，TEP)均是在腹膜前間隙修補，是腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)的金標準術式[1]。近年來，隨著微創外科的飛速發展，腹腔鏡技術不斷進步，TAPP、TEP日趨成熟[2,3]。本研究通過回顧性分析近年來在本院接受治療的腹股溝疝患者的臨床資料，探討開放式無張力疝修補術(Rutkow術式)、TAPP和TEP對成人腹股溝疝的治療效果及安全性，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2009年1月至2016年1月在我院接受治療的936例(1116側)成人腹股溝疝患者的臨床資料，根據患者所接受手術方式的不同分為TAPP組、TEP組和開放組，分別152例(174側)、336例(449側)、448例(493側)。納入標準：男性患者，均符合2014年版《成人腹股溝疝診療指南》中的相關診斷標準；均為原發性疝患者；無下腹部手術史者；無心肺肝腎等重要臟器功能障礙者。排除標準：嵌頓性疝、絞窄性疝、難復性、復發疝、復合疝、股疝患者；治療依從性差的患者。三組患者的年齡、疝分類等基本資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

1.2 手術方法:TAPP組采用Dion YM技術[4]，TEP組 采用Mc Kernan JB技術[5]。補片采用柯惠公司的15cm×15cm的外科補片(polypropylene monofilament mesh)，根據情況適當裁剪，疝釘選用柯惠公司的5 mm PROTACK，均采用全身麻醉；開放組采用Rutkow術式，網塞補片采用柯惠公司的疝修補補片(polypropylene monofilament mesh)。采用連續硬膜外麻醉。所有患者術前30min靜滴抗生素以預防感染，術后初期予以流食，1d后改正常飲食。

表1 三組患者基本資料比較

1.3 觀察指標:觀察3組患者的手術時間、住院時間、術后并發癥。術后隨訪6～40個月(中位時間 21個月)，觀察患者術后復發情況。

2 結 果

2.1 三組患者手術結果情況比較:單側疝手術:TAPP組手術時間最長，TEP組次之，開放組最短(F=39.015，P<0.01)。雙側疝手術:TAPP組與開放組間無明顯差異(q=2.137，P>0.05)，TEP組最短。疼痛評分(VAS)：開放組高于TAPP組(q=34.104，P<0.01)和TEP組(q=41.237，P<0.01)；TAPP組與TEP組間無明顯差異(q=2.014，P>0.05)。開放組住院時間明顯長于TAPP組(q=14.941，P<0.01)和TEP組(q=23.834，P<0.01)；TAPP組與TEP組住院時間差異無統計學意義(q=1.905，P>0.05)。

表2 三組患者手術結果情況比較

2.2 三組患者術后并發癥及復發情況比較:術后隨訪6～40個月(中位時間21個月)，開放組復發率0.89%，TAPP組復發率0.66%，TEP組的復發率為0.60%。三組患者術后復發率比較差異無統計學意義(χ2=0.243，P>0.05)。開放組術后出現尿潴留、慢性疼痛或麻木感均高于TAPP組及TEP組(χ2=9.142，19.084，P<0.05)。開放組總并發癥發生率高于TAPP組及TEP組(χ2=27.531，P<0.05)。

表3 三組患者術后并發癥及復發情況比較n(%)

3 討 論

腹股溝疝是普外科的常見病，Bassini術式是經典的傳統手術方法，由于并發癥和復發率高，現在已不作為首選。無張力疝修補術最早于1989年由Lichtenstein等開展，經過不斷發展，相繼出現Rutkow術式、Kugel術式等術式。無張力疝修補術日趨成熟，其并發癥少、復發率低的優點也被大多數學者所認可，目前已成為臨床上治療腹股溝疝的主要手術方式[6]。隨著微創外科理念的發展和腹腔鏡的廣泛使用，LIHR受到普外科醫師廣泛關注，TAPP和TEP疝修補術正是順應潮流而出現的手術方法[7]。與開放式無張力疝相比，TAPP和TEP疝修補術具有以下優勢[8,9]：術中可發現和處理隱匿性疝，減少再次住院；對于雙側疝可不做雙側切口，減少術后疼痛；對于復發疝，可有效避開原有手術入路，簡化手術操作，避免開放式手術導致的血管和神經損傷；采用高清攝像系統，經后入路，可提供良好的手術視野，可操作空間大。此外，TAPP和TEP疝修補術，切口小而美觀，術后恢復快。

本院普外科在近幾年也開展大量TAPP和TEP疝修補術，現通過回顧性分析患者的臨床資料，分析開放式無張力疝修補術、TAPP和TEP的治療效果及安全性。研究結果顯示，TAPP和TEP在住院時間、術后疼痛評分、尿潴留發生率、慢性疼痛等方面均明顯優于開放式無張力疝修補術。雖然TAPP和TEP手術的真正術野并不比開放式疝修補術的小，這也是許多學者不承認LIHR是“微創手術”的原因，但LIHR的皮膚切口及對腹股溝管的破壞均比開放式疝修補術的明顯小，術后疼痛程度明確輕于開放式疝修補術，術后止痛藥物的使用也少。術后早期下床活動、住院時間短，從而減少了對患者正常生活和工作的影響，這完全體現“微創”的理念并達到其目的。尿潴留的發生率不同考慮與麻醉方式有關。開放性疝修補術采用硬膜外麻醉，這是該術式的優勢之一，但其術后尿潴留的發生率高于TAPP和TEP組，反而增加了患者術后的不適和增加了術后導尿的幾率。開放性疝修補術術后出現慢性疼痛或麻木感與手術中損傷、刺激髂腹股溝神經和髂腹下神經有關。LIHR為后入路手術，不接觸上述神經，因此幾乎不會影響這些神經。其出現慢性疼痛主要與腹股溝區的神經被縫合、釘合及電損傷有關[10]。所以出現慢性疼痛或麻木感的比率比開放式疝修補術低。而且隨著術者腹腔鏡手術技術的提高、補片的改進，從而減少或不使用疝釘，可減少神經的損傷，進一步減少腹腔鏡疝修補術后慢性疼痛的發生。本研究還觀察到在手術時間方面，開放式無張力疝修補術在治療單側疝短于TAPP和TEP，但對于雙側疝的手術，TEP反而優于開放式手術，TAPP與開放組也無明顯差距。李健文[11]認為，當LIHR的學習曲線達到200例以后，LIHR的手術時間明顯縮短,而400例之后，手術時間可更短且達到更穩定的范圍。而陳雙[12]等學者也認為，一般術者具有150～200例腹腔鏡疝修補術經驗后，手術時間才與開放手術接近。回顧性分析本組病例也發現，后期單側疝病例的LIHR時間已接近開放組。而在雙側疝修補上，TET在手術時間上本身就已優于開放式手術。因此隨著腹腔鏡水平的提升，開放式疝修補在手術時間上的優勢將逐漸失去，而TAPP及TEP在治療雙側腹股溝疝在手術時間上的優勢將更明顯。疝復發率則一直都是評價疝修補手術優劣的重要指標。在本研究中，TAPP和TEP疝修補術在疝復發率方面與開放式無張力疝比較無明顯差異。總體上講，TAPP和TEP治療腹股溝疝均是安全、有效的，兩種術式的療效相當。而且隨著手術例數的增加，腹腔鏡手術技術的提高，TAPP和TEP的并發癥會減少，手術時間縮短甚至接近開放式無張力疝修補術，其優勢將更明顯。

[1] Kapiris SA, Bruogh WA, Royston CM, et al. Laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia repair. A 7-year two-center experience in 3017 patients[J].Surg Endosc,2001,15(9): 972～975.

[2] European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients[J].Hernia, 2009, 13(4): 343～403.

[3] Tolver MA, Strandfelt P, Rosenberg J, et al. Pain characteristics after laparoscopic inguinal hernia repair[J].Surg Endosc, 2011, 25 (12): 3859～3864.

[4] Dion Y M, Morin J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy[J].Can Surg,1992,35(2):209～212.

[5] Mc Kernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg Endosc,1993,7(1):26～28.

[6] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組,中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J].中國實用外科雜志,2014,34(6):484～486.

[7] Gillion JF, Chollet JM. Chronic pain and quality of life ( QoL) after transinguinalpreperitoneal (TIPP) inguinal hernia repair using a totally extraperitoneal, parietalized, Polysoft memory ring patch :a series of 622 hernia repairs in 525 patients[J].Hernia, 2013, 17(6): 683～692.

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[9] 王明剛. 腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術治療復發性腹股溝疝技術探討[J].中國實用外科雜志, 2015, 35(11):1172～1174.

[10] 姚琪遠.腹腔鏡疝修補手術常見并發癥及處理[J].中國實用外科雜志,2007,27(9): 708～710.

[11] 李健文, 王映昌, 張凌捷, 等. 腹股溝疝腹腔鏡手術在我國逐步推廣的可行性探討[J].外科理論與實踐 2010, 15(6):611～615.

[12] 陳雙, 宗振. 應用腹腔鏡技術診治疝和腹壁外科疾病利弊思考[J].中華實用外科雜志,2015,35(11):1150～1152.

Clinical Observation of Different Surgical Repair of Inguinal Hernia in Adults

XIAOQiang,ZENGJun,LIANGHaifei,etal

(TheSixthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,GuangdongGuangzhou511518,China)

Objective:To investigate the clinical effect and safety of transabdominal preperitoneal (TAPP), totally exntraperitoneal prosthesis (TEP) and open tension free hernia repair (Rutkow) in the treatment of adult inguinal hernia. Methods: Clinical data of 936 cases (1116 sides) of adult inguinal hernia treated in our hospital from January 2009 to January 2016 were analyzed retrospectively. The patients were divided into TAPP group, TEP group and open group, according to different treatment methods, 152 cases (174 sides), 336 cases (449 sides) and 448 cases (493 sides), respectively. The operation time, the VAS pain score at first day of postoperative, length of stay, postoperative complications of two groups were observed. After 6～40 months (media 21 months) follow up, the recurrence of two groups were observed. Results: Operation time: unilateral hernia: TAPP group > TEP group > open group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Bilateral hernia: TAPP and open group > TEP group, the difference was statistically significant (P < 0.05), there was no significant difference between the TAPP group and the open group (P > 0.05). Length of stay: the open group was significantly longer than the TAPP group and TEP group (P < 0.05), while there was no significant difference between the TAPP group and the TEP group (P > 0.05). Incidence of complications: open group > TAPP group and TEP group, the difference was statistically significant (P < 0.05), there was no significant difference between TAPP group and TEP group (P > 0.05). The recurrence rate of open group was 0.89%, the recurrence rate of TAPP group was 0.66%, the recurrence rate of TEP group was 0.60%, and there was no significant difference in recurrence rate between the three groups (P > 0.05). The postoperative urinary retention, chronic pain or numbness in the open group were higher than those in the TAPP group and TEP group (P < 0.05). Conclusion: TAPP and TEP in the treatment of adult inguinal hernia is satisfactory, especially in the treatment of bilateral inguinal hernia, can significantly reduce the degree of postoperative pain, shorten the length of stay, reduce postoperative urinary retention, chronic pain or numbness, and other complications.

Laparoscopic hernia repair; Rutkow; Inguinal hernia

1006-6233(2017)04-0603-05

2015年清遠市社會發展領域自籌經費科技計劃項目,(編號：2015B007)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.021