手術切除與射頻消融治療原發性肝癌患者預后比較

王鶴，董家鴻，盧實春，何蕾

手術切除與射頻消融治療原發性肝癌患者預后比較

王鶴，董家鴻，盧實春，何蕾

目的比較手術切除與射頻消融（RFA）治療原發性肝癌患者預后比較。方法2009年7月～2011年12月我院收治的原發性肝癌患者218例，其中106例實施手術切除腫瘤，另外112例實施RFA。比較兩種不同方法治療患者的預后情況。結果兩組患者病灶清除率均為100%，但RFA組術中無輸血患者，而4.7%手術組患者術中實施了輸血（P＜0.05），RFA組平均治療時間為（30.5±7.4）min，平均住院時間為（7.3±0.9）d，均短于手術組的（146.2±30.4）min和（12.4±2.7）d（P＜0.05）；RFA組發生胸腔/腹腔積液比例為15.2%，血紅蛋白（Hb）≤90g/L比例為15.2%，血清白蛋白（ALB）≤30g/L比例為17.0%，三種并發癥比例均低于手術組（31.1%、35.8%和36.8%，均P＜0.05）；兩組圍術期出現體溫＞38℃患者比例和腹腔感染發生率差異無統計學意義；術后三個月經增強MRI檢查兩組患者病灶消失情況，顯示5.4%RFA組患者存在病灶殘留，手術組無病灶殘留患者（P＜0.05），RFA組病灶復發比例為9.8%，顯著高于手術組的1.9%（P＜0.05）；RFA組1 a、3 a和5 a生存率分別為92.9%、39.3%和17.9%，而手術組為97.2%、56.6%和29.2%，其中3 a和5 a生存率存在組間顯著差異（P＜0.05）；RFA組1 a、3 a和5 a復發轉移率分別為39.3%、69.6%和98.2%，而手術組為29.2%、51.9%和86.8%，其中3 a和5 a復發轉移率存在組間顯著差異（均P＜0.05）。結論RFA治療原發性肝癌可縮短手術時間，減少并發癥發生，但容易有病灶殘留，患者長期預后較手術組稍差。

原發性肝癌；肝葉切除；射頻消融；預后

肝癌是世界流行的惡性腫瘤，其發病率為所有惡性腫瘤的第五位，而死亡率為第三位[1]。流行病學調查顯示，當今肝癌發病率無明顯下降趨勢，每年將有幾十萬肝癌患者死亡[2]。導致肝癌死亡率高的原因有多個，早期疾病隱匿，發現困難也是原因之一，45%～75%肝癌患者確診時已處于中晚期，喪失了最佳手術時機[3]。隨著對肝臟惡性腫瘤認識的提高，中晚期肝臟惡性腫瘤患者也可從積極治療中獲益。應用比較廣泛的技術主要包括手術切除和射頻消融（radio frequency ablation，RFA）技術[4]。多數學者認為手術切除仍然是治療肝臟惡性腫瘤效果最確切的治療方式。對于直徑小于3 cm的局灶性肝癌，手術切除能達到根治的效果，但我國肝癌患者多合并有肝硬化，多數患者肝功能差，無法耐受肝癌切除術，限制了其應用[5]。RFA技術是利用電場釋放熱量，直接殺死靶組織的治療技術。自20年前首次應用于治療肝癌以來，RFA就以其創傷小、費用低、效果好等特點受到臨床醫生的認可，但該技術也存在適應證嚴格、并發癥多等問題[6]。本研究對我科手術與RFA治療的肝臟惡性腫瘤患者進行了長期隨訪，以了解患者預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年7月～2011年12月我院收治的原發性肝癌患者218例，其中106例（男69例，女37例，年齡28～72歲，平均年齡48.2±7.1歲）實施手術切除腫瘤，另外112例（男74例，女38例，年齡26～69歲，平均年齡47.6±6.9歲）實施RFA治療。原發性肝癌診斷依據《原發性肝癌的臨床診斷與分期標準》[7]。納入標準：（1）肝功能Child-Pugh分級為A級和B級；（2）病灶數1～3個，且單發病灶直徑小于5 cm，多發病灶最大直徑均小于3 cm。排除標準：（1）術中或術后發生嚴重并發癥導致死亡的患者；（2）肝移植患者或轉移性肝癌患者。在手術患者中，單發腫瘤90例，2個腫瘤病灶12例，3個腫瘤病灶4例，總共腫瘤病灶數為126個。腫瘤直徑為（2.89±0.56）cm，其中≤3 cm的病灶數為85個，＞3 cm病灶數為41個，肝功能Child-Pugh A級87例，B級19例；在行RFA治療患者中，單發腫瘤95例，2個腫瘤病灶13例，3個腫瘤病灶4例，總共腫瘤病灶數為133個。腫瘤直徑為（2.86±0.54）cm，其中≤3 cm的病灶數目90個，＞3 cm病灶數43個。肝功能Child-Pugh A級92例，B級20例。兩組患者以上基本資料的差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法實施全身麻醉，采用經腹部切口肝臟病灶切除手術或在準確定位腫瘤后，使用濟寧科電檢測儀器有限公司生產的HCH-3000F超聲診斷儀和德國Celon AG公司生產的Celonlab ENT射頻消融治療儀，根據腫瘤大小和位置制定布針方案，實施RFA。在消融過程中，利用超聲控制手術范圍，使強回聲范圍控制在病灶邊緣1 cm以內。術后均給予預防感染和護肝等基礎治療。感染診斷依據《醫院感染診斷標準》[8]。

1.3 臨床檢測與檢查采用比色法檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和血清白蛋白（albumin，ALB）水平（上海江萊生物科技有限公司）；使用CS-6400全自動生化分析儀（南昌高騰科技有限公司）檢測血生化指標。病灶清除標準為經增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，未顯示增強病灶。使用上海紐邁電子科技有限公司生產的EDUMR20-015V-I核磁共振成像儀和德國西門子股份公司生產的SOMATOM Spirit螺旋CT診斷儀。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，當P＜0.05時，表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況在112例RFA治療患者中，接受1次治療者94例，2次治療者14例，3次治療者4例，共接受治療134次；在手術組，均接受1次手術治療。兩組經治療，均成功清除病灶。手術組術中輸血患者多于RFA組（P＜0.05），手術組平均治療時間長于RFA組（P＜0.05），手術組平均住院時間長于RFA組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組圍術期并發癥比較兩組發熱和腹腔感染比例差異均無統計學意義（均P＞0.05）；RFA組胸腔/腹腔積液、Hb＜90 g/L和血清ALB＜30 g/L的患者比例均低于手術組（均P＜0.05，表2）。

表1 兩組治療情況（%，±s）比較

表1 兩組治療情況（%，±s）比較

與手術組比，①P＜0.05

例數病灶數病灶清除術中輸血手術時間（min）住院時間（d）手術106126126（100.0）5（4.7）146.2±30.412.4±2.7 RFA112133133（100.0）0（0.0）①30.5±7.4①7.3±0.9①

表2 兩組圍術期并發癥發生率（%）比較

2.3 兩組病灶變化情況治療后3個月進行增強MRI檢查，顯示RFA組病灶殘留率顯著高于手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），同時RFA組病灶復發比例也顯著高于手術組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組病灶變化（%）情況比較

2.4 兩組生存率比較在治療后，RFA組1 a、3 a和5 a生存率均低于手術組，其中3 a和5 a生存率顯著低于手術組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組生存率（%）比較

2.5 兩組腫瘤復發轉移情況比較治療后，RFA組腫瘤復發轉移率均高于手術組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組腫瘤復發轉移率（%）比較

3 討論

肝癌的治療一直是非常棘手的問題。如何選擇恰當的治療方法是臨床醫生需要思考的重要問題。近年來，RFA在肝癌的治療中發揮出越來越重要的作用。該技術利用局部熱能精準釋放，達到消融肝癌病灶的目的[9]。RFA的優點之一是操作時間短，因該技術只需要設置好電極即可開展治療，因此其治療時間顯著縮短[10]。本研究顯示接受RFA治療的原發性肝癌患者平均治療時間和住院時間均顯著短于手術組。RFA的治療效果受肝臟惡性腫瘤體積的影響十分明顯。多數學者指出，該技術可能僅對瘤體直徑小于3 cm的病灶效果良好，對直徑超過3 cm的病灶無法保證完全壞死[11，12]。有研究認為，多次射頻消融治療有助于提高直徑超過3 cm的肝臟惡性腫瘤患者的治療效果，但受電極能量限制，臨床發現多次射頻消融治療并不能提高超過3cm直徑的肝癌病灶的毀損[13]。近年來，隨著技術進步出現了雙電極射頻消融，使肝臟病灶毀損面積顯著增加，但毀損呈“啞鈴”狀，多數情況下不符合腫瘤的自然形態[14]。目前，多個肝臟惡性腫瘤病灶已經不是RFA治療的難點。本研究結果同樣提示病灶數目為2個或3個的肝癌患者經射頻消融治療后能保證病灶瘤體100%被毀損，此結果與丁強等[15]的研究結果相符合。國內指南指出，對肝臟惡性腫瘤行手術切除術仍然是治療肝癌的主要手術，手術治療的優勢之一是即使對直徑較大的肝臟惡性腫瘤也可實施切除治療[16]，多數文獻也報道晚期肝癌患者接受手術治療后仍可明顯獲益，患者5 a生存率顯著提高[17]。手術切除的另一個優點是對突出于肝臟表面的瘤體具有更加良好的治療效果，而RFA可能會引發此類瘤體破裂。對于突出于肝臟表面的惡性腫瘤，射頻消融技術并不合適[18]。既往研究認為，對于瘤體直徑小于3 cm的肝臟惡性腫瘤患者手術切除與RFA治療的效果相當，其5 a生存率差異無顯著性[19]。本研究結果顯示接受手術治療的患者5 a生存率為29.2%，高于接受RFA治療的患者，此結果與黃建釗等[20]的研究結果不一致，分析其原因可能與納入患者腫瘤數目和分期差異有關。安永德等[21]報道，肝癌患者接受RFA及手術治療后，其復發率差異無顯著性。本研究結果顯示隨訪5年，接受RFA治療的肝臟惡性腫瘤患者腫瘤復發率略高于接受手術患者，分析其原因可能與腫瘤直徑較大有關。

綜上所述，腫瘤切除手術仍然是治療肝臟惡性腫瘤的基本手段，對于早期肝臟惡性腫瘤患者可能達到根治效果，對于無法耐受手術的肝癌患者射頻消融治療可使大部分患者獲益，但對于瘤體直徑較大的患者無論是手術或射頻消融技術的應用均受到限制。

[1]Jakob M，Schneider M，Hoeller I，et al.Malignant solitary fibrous tumor involving the liver.World J Gastroenterol，2013，19（2）: 3354-3357.

[2]陳建國，陳萬青，張思維，等.中國2003-2007年肝癌發病率與死亡率分析.中華流行病學雜志，2012，33（6）:547-553.

[3]Kim HO，Kim JE，Bae KS，et al.Imaging findings of primary malignant gastrointestinal stromal tumor of the liver.Jpn J Radiol，2014，32（6）:365-370.

[4]Vogl TJ，Hagar A，Noureldin NEA，et al.High frequency versus low frequency microwave ablation in malignant liver tumors:Evaluation of local tumor control and survival.Int J Hyperthermia，2016，12（9）:1-34.

[5]劉允怡，賴俊雄，劉曉欣.手術切除在肝癌多學科綜合治療中的地位.中國實用外科雜志，2014，10（8）:677-680.

[6]張輝，徐新保，何曉軍，等.原發性肝癌術后復發再手術切除與射頻消融治療的療效比較.西部醫學，2013，25（12）:1816-1818.

[7]中國抗癌協會肝癌專業委員會.原發性肝癌的臨床診斷與分期標準.中華肝臟病雜志，2001，9（6）:324-324.

[8]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準（試行）.中華醫學雜志，2001，81（5）:314-320.

[9]Kelogrigoris M，Laspas F，KyrkouK，etal.Percutaneous radiofrequency ablation for malignant liver tumors in challenging locations.Eur Congress Radiol，2014，13（6）:167-169.

[10]劉力，隋秀芳，葉顯俊，等.經皮射頻消融治療肝癌的療效評估.安徽醫科大學學報，2012，47（10）:1260-1262.

[11]劉會春，單二波，周磊，等.射頻消融與手術切除治療小肝癌的效果觀察.蚌埠醫學院學報，2012，37（5）:531-534.

[12]KinghamTP，KarkarAM，D'AngelicaMI，etal.Ablationof perivascular hepatic malignant tumors with irreversible electroporation.J Am Coll Surg，2012，215（3）:379-387.

[13]高恒軍，陳敏山.射頻消融治療肝癌的選擇與其聯合治療方式.中華肝臟病雜志，2012，20（4）:245-247.

[14]Nam SY，Rhim H，Kang TW，et al.Percutaneous radiofrequency ablation for hepatic tumors abutting the diaphragm:clinical assessmentoftheheat-sinkeffectofartificialascites.AJR，2012，194（2）:227-231.

[15]丁強，殷世武，項廷淼.多極射頻消融治療肝癌并發癥的臨床分析及防治.介入放射學雜志，2014，23（4）:343-345.

[16]邱兆磊，王振杰，吳華，等.原發性肝癌的手術治療體會.中華全科醫學，2012，10（5）:693-694.

[17]汪大偉，姜洪池.肝癌肝切除術后復發再手術治療價值及術式選擇.中國實用外科雜志，2012，14（10）:824-826.

[18]Fischbach F，Lohfink K，Gaffke G，et al.Magnetic resonance-guided freehand radiofrequency ablation of malignant liver lesions:a new simplified and time-efficient approach using an interactive open magnetic resonance scan platform and hepatocyte-specific contrast agent.Invest Radiol，2013，48（6）:422-428.

[19]陳雨節.射頻消融術與手術切除治療小肝癌療效比較.山東醫藥，2013，53（3）:70-71.

[20]黃建釗，劉江偉，孫倩，等.射頻消融與手術切除治療肝癌的療效比較.廣東醫學，2012，33（13）:1991-1993.

[21]安永德，郭亞民，范龍鑫.手術切除聯合射頻消融治療結腸癌肝轉移療效分析.實用肝臟病雜志，2016，19（3）:327-330.

（收稿：2017-01-11）

（本文編輯：陳從新）

Postoperative complications and long-term prognosis in patients with primary liver cancer after surgical resection or radiofrequency ablation

Wang He，Dong Jiahong，Lu Shichun，et al.Department of Hepatobiliary Surgery，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

ObjectiveTo explore the long-term prognosis in patients with primary liver cancer after surgical resection or radiofrequency ablation（RAF）.MethodsClinical data of 218 patients with primary liver cancer who received surgical resection or RAF between July 2009 and December 2011 were retrospectively analyzed.106 cases among them received surgical resection，while the other 112 cases received RFA.The prognosis in the two groups was compared.ResultsLesion clearance rates in the two groups were both 100.0%；No patients in RFA group needed blood transfusion，whereas 4.7%of patients in the operation group received blood transfusion（P<0.05）；The average operation time in RFA group was shorter than that in surgical resection group[（30.5±7.4）min vs.（146.2±30.4）min，P<0.05]；The hospitalization stay inRFA group was also shorter than that in the surgical resection group[（7.3±0.9）d vs.（12.4±2.7）d，P<0.05]；40.2%of patients in RFA group，while 29.2%in surgical resection group had a body temperature higher than 38℃，without statistical difference（P<0.05）；Abdominal infection occurred in 1.8%of patients in RFA group and 5.7%of patients in surgical resection group（P<0.05）；The percentages of patients with pleural and/or peritoneal effusion，or hemoglobin（Hb）levels less than 90g/L or serum albumin（ALB）levels less than 30g/L in RFA group were 15.2%，15.2%and 17.0%，respectively，much lower than those in surgical resection group（31.1%，35.8%and 36.8%，respectively，P< 0.05 for all）；Enhanced MRI were conducted in all the patients to exam the lesion clearance，and 5.4%of patients in RFA group had tumor residue，while the full clearance was obtained in surgical resection group（P< 0.05）；The one year，three year and five year survival rates in RFA group were 92.9%，39.3%and 17.9%，respectively，which were lower than those in surgical resectiongroup（97.2%，56.6%and29.2，respectively）；The one year，three year and five year recurrence and metastasis rates in RFA group were 39.3，69.6%and 98.2%，respectively，which were lowerthan those in surgical resection group（29.2%，51.9%and 86.8%，respectively），with the three and five year recurrence and metastasis rates statistically significantly different between the two groups（P<0.05 for both）. ConclusionRFA can reduce the operation time and postoperative complications，but it is discounted with the possibility of tumor residue and relatively poor long-term prognosis in treatment of patients with primary liver cancer.

Hepatoma；Hepalobectomy；Radiofrequency ablation；Prognosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.03.020

100853北京市解放軍總醫院肝膽外科

王鶴，男，38歲，醫學碩士，主治醫師。研究方向：肝膽外科疾病診治研究

董家鴻，E-mail-dongjiahongdjh@163.com