危重冠心病患者圍手術期的營養支持治療

李秋澤，魏松洋，寇衛軍

危重冠心病患者圍手術期的營養支持治療

李秋澤，魏松洋，寇衛軍

危重冠心病；圍手術期；營養治療

重癥冠心病患者心臟搭橋術后的圍手術期階段普遍存在因血流動力學不穩定而需要進行血管活性藥物支持、呼吸機治療、心臟輔助裝置及腸內外營養的支持等綜合治療。術后營養支持治療的策略尚無統一的治療規范［1］，尤其在容量管理、腸內營養的開始時機等方面影響患者的病情進展。筆者所在醫院2011年3月—2015年2月對76例重癥心臟搭橋術后患者實施綜合營養策略，現將患者的圍術期管理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年3月—2015年2月筆者所在醫院心胸外科完成重癥冠心病心臟搭橋手術76例，男49例，女27例；年齡47~75歲，平均62.4歲。其中合并二尖瓣重度關閉不全4例，合并多臟器功能不全3例，6例有心肌梗死史，合并高血壓病14例，糖尿病19例，腎功能不全6例，慢性阻塞性肺疾病12例；心功能Ⅲ級31例，心功能Ⅳ級4例。31例為體外循環下完成心臟搭橋手術。術后呼吸機輔助3～8 d，平均4.2 d，住ICU時間5~8 d，平均8.3 d。3例予以床旁血液透析。

1.2 營養支持方法手術后當天即對患者病情進行預期評估，針對呼吸機維持治療、低心排血量綜合征、循環不穩定、腎功能未恢復等重癥患者制定營養支持計劃。根據體表面積、年齡、性別，依照Harris-Benedic公式計算基礎能量消耗。根據患者的術前營養狀況、手術創傷大小、胃腸功能狀態、體溫、腎功能、心肺功能評估每日所需總能量及液體量，分階段給予營養支持：術后24~48 h循環穩定后開始實施腸外營養，配制成營養大袋經中心靜脈途徑滴注；于術后72 h開始選擇經鼻空腸管向腸內注入營養液。采用分次推注或持續靜脈滴注的方法，同時對癥治療腹脹、腹瀉等并發癥，并嚴格掌握熱量的供給和容量管理；術后5~7 d，患者病情穩定已脫離呼吸機及血管活性藥物等治療后，逐漸過渡到完全腸內營養及恢復正常經口進食。

2 結果

76例患者中7例死亡。其中2例死于呼吸道感染，4例死于術后低心排血量綜合征，1例死于腎功能衰竭，無患者死于營養支持不當并發癥。69例患者順利脫離呼吸機及血管活性藥物，并自主進食，治愈出院。觀察入院與術后2、4、6、8 d血紅蛋白與白蛋白變化情況（表1）。

統計學方法采用SPSS 13.0軟件包對數據進行方差分析、t檢驗。

表1 入院及術后白蛋白及血紅蛋白水平（x±s，g/L）

3 討論

重癥冠心病患者常指冠狀動脈多支多段狹窄，左心功能減退，左心室增大，還可伴有室壁瘤形成、瓣膜病變等［2］，但根本的病理生理改變在于急性或慢性心功能不全。通過多年的臨床實踐，針對這類患者的心臟搭橋手術仍可改善缺血心肌的再灌注和側支循環血液供應。在圍手術期階段的處理包括術前伴隨疾病的診斷、病情控制、術中有效地心肌保護、術后心功能支持、呼吸功能改善，還包括營養支持治療。對重癥冠心病搭橋術患者心功能的恢復是一個綜合治療策略，既有手術創傷的應激，既往心功能差的基礎疾病，體外循環炎癥暴發造成的循環不穩定等因素，在能量代謝方面的特點又受到有效血容量不可控，缺血心肌自身能量代謝的特殊性，腸內營養進入的時機和方法等的制約。筆者通過近年搭橋手術的臨床體會結合國內外相關文獻的指導［3，4］，總結認為，低容量高熱量營養策略，腸外與腸內營養聯合過渡策略可以有效提供患者的營養需求。

心臟搭橋手術后患者的特點是循環狀態不穩定，對容量變化較敏感，容易出現容量負荷過重或低容量灌注不良。心臟搭橋術后的應激狀態和體外循環炎癥反應的特點使組織器官對營養的利用率較低，此時的過度營養又會增加呼吸量，增加心臟負擔［5］。對于心臟外科術后患者的營養支持沒有統一的標準和方案［1］，但總的原則是把一切指標置于可控狀態下［6］。重癥搭橋手術患者存在的心源性的蛋白質熱量營養不良是術后病死率增加的危險因素，對于搭橋術后未清醒的患者和血流動力學不穩定的患者不主張首先使用腸內營養，這些患者需要藥物和機械的循環支持，腸黏膜是一種潛在的缺血狀態，易導致腸道并發癥發生。同時由于循環不穩定狀態對液體管理的嚴格性，就要求限制液體入量的高能量配方。

搭橋術后的早期階段，患者的血流動力學不穩定，對兒茶酚胺類藥物，晶膠體的需求較多，這時的營養需求以腸外營養為主，直至循環穩定后，逐漸加入腸內營養，一般在術后48 h左右，經過腸內與腸外營養的共同給予后再過渡到完全腸內營養。在手術后早期允許供能階段首先經腸外營養給予需要量的1/3，逐漸增加至全量的1/2，以三升袋的形式配置，由微量泵經中心靜脈勻速泵入，營養液總量控制在1500 ml左右，成分選用中長鏈脂肪乳和含支鏈氨基酸的18-氨基酸注射液。待過渡到腸內營養后再達到全量營養，不足部分由腸外途徑補充。能量密度由2.02 KJ/ml過渡至3.30 KJ/ml，直至4.15 KJ/ml［7，8］。腸內營養液的配方成分以能全力和能全素為主，既包括有食物纖維、整蛋白，也給予補充谷氨酰胺、Ca、Mg離子、ω-3多不飽和脂肪酸等胃腸道及心肌能量代謝特殊的營養成分。

綜上所述，營養支持治療是重癥冠心病患者術后重要的治療手段之一，合理科學的供能方法有利于心功能改善及減少并發癥，提高長期生存率。

［1］宋志斌，孫丹，衛向陽，等.心臟術后重癥患者的營養支持［J］.中國傷殘醫學，2014，22（7）：58.

［2］Castleberry AW，Williams JB，Daneshmand MA，et al.Surgical revascularization is associated with maximal survival in patients with ischemic mitral regurgitation：a 20-year experience［J］. Circulation，2014，129（24）：2547-2556.

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［4］Planas M，Fernández-Ortega JF，Abilés J.Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient：update.Consensus SEMICYUC-SENPE：on cohematological patient［J］.Nutr Hosp，2011，11（26S2）：50-53.

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［6］Allen JM.Vasoactive substances and their effects on nutrition in the critically ill patient［J］.Nutr Clin Pract，2012，27（3）：335-339.

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［2016－10－15收稿，2016－11－16修回］［本文編輯：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.011

475003河南開封，解放軍155醫院（李秋澤，魏松洋，寇衛軍）