全膝關節置換術超聲引導連續股神經阻滯術后鎮痛效果

黃廣用，唐群杰，鄭建宇

全膝關節置換術超聲引導連續股神經阻滯術后鎮痛效果

黃廣用，唐群杰，鄭建宇

鎮痛；超聲引導；連續股神經阻滯；全膝關節置換術

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是一種通過使用人工膝關節假體替代損壞嚴重且喪失了正常功能的膝關節表面，以達到解除膝關節疼痛，恢復膝關節功能目的的手術方式［1］。TKA是臨床治療終末期膝關節疾病的常用手段，但是TKA術后通常會存在劇烈疼痛，給患者的術后康復帶來不利影響。超聲引導連續股神經阻滯能夠準確定位，將導管精準地放置在股鞘內股神經周圍，具有較高的置管及股神經阻滯成功率［2］。筆者所在醫院對TKA患者應用了超聲引導連續股神經阻滯，獲得了較為滿意的術后鎮痛效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫院2013年9月—2016年9月收治的80例行TKA的患者作為研究對象。所有患者均為單側膝關節置換，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，并排除智力障礙者，穿刺部位感染者，神經系統疾病者，對阿片類藥物或局麻藥過敏者，嚴重肝腎功能障礙者，重大心血管疾病者。使用隨機數字表法分為兩組。觀察組40例，男18例，女22例；年齡40～79歲，平均（68．39±4．95）歲；體質量50～77 kg，平均（66．81±5．92）kg。對照組40例，男16例，女24例；年齡45～78歲，平均（67．87±5．17）歲；體質量52～79 kg，平均（67．01±5．80）kg。兩組患者的一般資料對比無顯著性差異（P＞0．05），可做比較。

1.2 方法兩組患者均在全麻下行TKA，所有手術均由同一組醫師完成。（1）觀察組。術畢，待患者完全清醒后將氣管導管拔除，患者取仰臥位，患肢外展，外旋15°。儀器選用便攜式二維超聲儀，線陣探頭，頻率6～13 MHz。使用探頭在腹股溝以下2～3 cm的位置進行掃查，在獲得清晰的髂恥弓筋膜處外側股神經橫斷超聲圖像后，經大腿外側置入套管針（16 G），進針時與皮膚保持40～45°角。在超聲探查下觀察針移動情況，達到股神經周圍后，若回抽無血則可注入少量生理鹽水，注意觀察生理鹽水擴散情況，如果生理鹽水擴散到股神經周圍，則立即注入20 ml羅哌卡因（0．25%）。置入硬膜外導管，股神經周圍保留1～2 cm長的導管，經導管注入少量生理鹽水，觀察生理鹽水擴散情況，若有擴散則固定導管，無擴散則需調整導管直至獲得滿意的擴散效果再固定。術后將自控鎮痛泵與導管相連接。自控鎮痛泵藥物選用120 ml羅哌卡因（0．25%），首劑量20 ml，背景劑量2 ml/h，單次按壓劑量3 ml，鎖定時間30 min。（2）對照組。術后使用自控鎮痛泵鎮痛。將100 ml生理鹽水與1．0 mg芬太尼混合后，使用自控鎮痛泵進行靜脈注射鎮痛，首劑量20 ml，背景劑量2 ml/h，單次按壓劑量1 ml，鎖定時間30 min。兩組患者均持續鎮痛2 d，鎮痛期間若患者疼痛嚴重（VAS評分＞4分），則加用塞來昔布。

1.3 觀察指標（1）在術后不同時間點使用VAS評分法評估患者靜息狀態和持續被動運動狀態下的疼痛程度，評分越高疼痛越嚴重。（2）記錄患肢術后不同時間點的主動關節屈曲角度。（3）評價術后不同時間點的肌力情況：完全癱瘓計0分，可收縮計1分，不能抗重力計2分，抗重力但不抗阻力計3分，抗弱阻力計4分，正常計5分。（4）記錄惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應情況。

1.4 統計學方法數據處理用SPSS 20.0軟件，計數資料（%）比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果觀察組術后4 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態下的VAS評分均顯著低于對照組，術后48 h在功能鍛煉狀態下的VAS評分也顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術后不同時間點的VAS評分比較（x±s）

2.2 關節屈曲角度觀察組術后12 h、24 h、48 h的患肢關節主動屈曲角度均明顯大于對照組（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間點的患肢關節主動屈曲角度比較（x±s）

2.3 不良反應觀察組術后的惡心嘔吐、尿潴留、鎮痛不足、鎮靜過度不良反應發生率均顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組的不良反應情況比較

3 討論

TKA術后完善的鎮痛，有利于患者早期進行康復訓練，恢復患側膝關節功能，同時還有助于減少術后粘連、肺炎等并發癥的發生，加快患者的康復進程。靜脈鎮痛具有操作簡便、適用范圍廣且不對肌力無影響等優點，但是靜脈鎮痛藥物會作用于患者全身，所以更容易發生多種不良反應。

連續股神經阻滯近年來逐漸被用于TKA術后鎮痛，有文獻報道連續股神經阻滯用于TKA術后鎮痛具有確切療效。局麻藥在股神經周圍擴散充分是成功實施連續股神經阻滯鎮痛的關鍵。神經阻滯定位的常用方法有異感定位法、解剖定位法、超聲定位法、神經刺激定位法等，其中超聲引導定位法可通過超聲圖像觀察到股神經結構以及穿刺針位置，在超聲引導下可以讓導管前段準確地達到股神經表面，保證局麻藥充分擴散在股神經周圍，故在超聲引導下的神經阻滯效果更好［3］。TKA術后疼痛多為股四頭肌痙攣引起的疼痛，簡單的靜脈鎮痛往往無法有效解除股四頭肌痙攣，故其鎮痛效果較為有限。有文獻報道［4］，超聲引導連續股神經阻滯的鎮痛效果與硬膜外鎮痛相當，且并發癥更少。本次研究結果顯示觀察組術后4 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態下的VAS評分均顯著低于對照組，術后48 h在功能鍛煉狀態下的VAS評分也顯著低于對照組。說明超聲引導連續股神經阻滯具有良好的鎮痛效果，這可能是因為連續股神經阻滯下，局麻藥從髂筋膜深面向頭側擴散，能夠對股神經、閉孔神經、股外側皮神經同時發揮組織作用，所以患者在靜息及運動狀態下的疼痛均能得到有效緩解［5］。觀察組術后患肢的關節主動屈曲角度均明顯大于對照組，不良反應發生率明顯低于對照組。這是因為觀察組患者術后鎮痛更充分，患者能夠更早地進行康復鍛煉，故患肢關節活動度更大，超聲引導股神經阻滯用于TKA術后鎮痛的安全性較好。

綜上所述，TKA術后采用超聲引導連續骨神經阻滯具有良好的鎮痛效果，且不良反應少，是一種安全有效的TKA術后鎮痛手段。

［1］王大龍，張海山，程穎，等.右美托咪定對羅哌卡因超聲引導連續股神經阻滯鎮痛效果的影響［J］.中國老年學雜志，2015，35（23）：6849-6851.

［2］劉丹，閔蘇，何開華，等.全膝關節置換術患者術后超聲聯合神經刺激器引導下連續股神經阻滯的鎮痛效果［J］.第三軍醫大學學報，2013，35（22）：2477-2481.

［3］陳嘉華，黃凱，李朝暉，等.超聲引導持續股神經阻滯在全膝關節置換術后的鎮痛效果及對患者生活質量的影響［J］.廣東醫學，2014（6）：847-850.

［4］蔣嘉，溫洪，周權，等.不同鎮痛方法對膝關節置換術術后疼痛和功能恢復的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（5）：437-440.

［5］王曉東，林惠華.連續股神經阻滯用于全膝關節置換術后鎮痛效果觀察［J］.山東醫藥，2007，47（21）：91-92.

［2016－10－12收稿，2016－11－10修回］［本文編輯：宋敏］

R687．4

B

10．14172/j．issn1671－4008．2017．05．017

528100廣東佛山，佛山市三水區人民醫院（黃廣用，唐群杰，鄭建宇）