謀民生之利 暖百姓之心
——人保財險甘肅省分公司承辦我省城鄉居民大病保險紀實

■ 本刊特約記者 董 樂 俞 岳

謀民生之利 暖百姓之心
——人保財險甘肅省分公司承辦我省城鄉居民大病保險紀實

■ 本刊特約記者 董 樂 俞 岳

沒有去保險公司買保險，會不會給你報銷醫療費？面對這個問題，理智的人都會覺得不可能。所以，當酒泉市肅州區的居民焦陽和他的家人在電話中聽說還可以再報銷醫療費用時，第一個反應就是不相信。

焦陽出生在一個普普通通的城市家庭，2013年11月，14歲的焦陽因“嗜睡、尿多、身體疲憊”而到酒泉市醫院等多家醫院檢查，最終在蘭大二院被確診為鞍區混合型生殖細胞瘤，整個治療花去了30余萬元。為了給他治病，家里四處挪借，債臺高筑。就在焦陽一家人一籌莫展的時候，他們接到了當地人保財險工作人員打來的電話，通知他們帶上病歷和收據到當地醫院大病保險的服務窗口去辦理賠付手續。“還有這么好的政策？我又沒有到保險公司買保險，怎么會給我報銷醫療費？會不會是詐騙電話？再說，他們怎么會知道我得了大病、花了那么多錢呢？”焦陽一家開始還都不敢相信，但在聽了人保財險工作人員的耐心說明之后，他們還是來到指定地點，辦理了相關賠付手續，在短短幾天之后，錢就轉到了他們的銀行賬戶中。這究竟是怎么一回事呢？原來，在基本醫保之外，還有大病保險。這樣，焦陽的治療費用通過基本醫保報銷了4萬元，又通過大病保險報銷了15萬元，這是他們一家人做夢也想不到的。

破解“因病致貧、因病返貧”難題

老百姓口中流傳著這樣一句話：“不怕窮、就怕病。”一場大病，足以讓人傾家蕩產、債臺高筑。在經濟發展相對落后的西北地區，因病致貧的事例不勝枚舉，因病返貧的家庭司空見慣。

2012年8月，中央六部委聯合提出城鄉居民大病保險工作的指導意見，這是黨中央、國務院為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高城鄉居民重特大疾病保障水平做出的一項重要的制度性安排，標志著我國醫保體系建設從實現“病有所醫”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關鍵一步。我省結合實際省情，通過大量、細致的數據測算和調查研究，在2013年4月出臺了《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)》，決定在慶陽、定西、金昌3市試點開展城鄉居民大病保險工作，通過從基本醫保基金中劃出一定額度資金購買商業保險，在基本醫保報銷基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步補償，是基本醫保體系的延伸和發展，可以進一步放大保障效應，極大地緩解城鄉居民“因病致貧，因病返貧”的問題。

2014年12月2日，《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》正式下發，標志著我省城鄉居民大病醫療保險的全面啟動。方案確定，自2015年起，參加全省城鄉居民醫保(包括城鎮居民醫保和新農合)的參保(合)人員，以人均30元標準統籌城鄉居民大病醫療保險資金。隨著保障水平和政府基本醫保補助資金的增加，籌資標準可適當調整。其保障對象為城鎮居民醫保、新農合的所有參保(合)人員，其住院醫療費用按現行醫保政策常規報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數，報銷比例分段遞增，報銷額度上不封頂，而這個“上不封頂”也使大病保險真正成了這項民生工程的兜底防線。

大病保險制度運行的特點之一就是政府通過購買服務的方式，由商業保險機構承辦大病保險的經營，而商業保險機構的顯著優勢就在于通過專業化管理提供質優價廉高效的服務。人保財險甘肅省分公司作為中標城鄉居民大病保險單位之一，積極承擔國有大型保險企業社會責任，本著“找得到網點、看得見窗口、打得通電話、查得到信息”的承辦原則，切實履行自身義務和責任，不斷總結經驗，認真查找問題和不足，各項工作均取得了階段性成果，贏得各方點贊。

四年來，人保財險甘肅省分公司共為18萬余人次患者提供了補償服務，大病保險補償7.69億元，每人次平均補償金額4075.96元，提高個人報銷比率14.54個百分點。其中，2015年度大病保險目前已補償7.96萬人次，總補償金額為3.18億元，每人次平均補償金額3993.02元，提高個人報銷比率15.12百分點。城鎮居民大病保險已補償1.32萬人次，補償金額為0.61億元；新農合大病保險已補償6.64萬人次，補償金額為2.57億元，個人實際報銷比從醫保報銷后的49%提高到64.12%。城鄉居民大病保險已經成為基本醫療保障的有效組成部分，為推動城鄉醫保一體化，促進城鄉居民享有均等化的公共服務進行了積極有益的探索。

“要是沒有大病保險，這個病真的會拖垮我們”，焦陽家人感動地說，“感謝這個好政策，也感謝人保財險，給了我們生活的信心。”

2016年，人保財險甘肅省分公司繼續落實各項新政策、新工作，精心組織、科學謀劃，前十月，已補償近4.3萬人次，總補償金額為1.7億元，每人次平均補償金額近4000元元，提高個人報銷比率13.7百分點。其中，城鎮居民大病保險已補償9270人次，補償金額為4571萬余元，新農合大病保險已補償33484人次，補償金額為1.2億元，個人實際報銷比從醫保報銷后的47.07%提高到60.77%。

同時，為落實國家精準扶貧攻堅計劃，人保財險甘肅省分公司還積極響應降低貧困人口大病費用實際支出，支持新型農村合作醫療和大病保險制度對貧困人口實行傾斜的惠民政策。通過降低貧困人口大病保險起付線，提高大病保險報銷比例，使貧困人口大病醫治得到有效保障。截至2016年10月底，精準扶貧人員大病保險已補償9770人次，占大病保險總補償人次的22.85%；補償金額1937萬余元，占大病保險總補償金額的11.42%。精準扶貧政策實施后大病保險多補償709人次，總體提升近6個百分點。

說起大病保險 百姓齊點贊

在全省各地走訪一個個受益于大病保險的患者、聆聽一個個令人動容的故事，不但讓記者對大病保險的作用和意義有了更深刻的認識，也對人保財險甘肅省分公司細致負責的工作態度有了更直觀的感受。

周哈克木是臨夏縣韓集鎮上陰洼村8社的一名普通農民。2015年年初，周哈克木突然感到身體十分不適，便讓家人送他到蘭州軍區總院就診。經診斷，周哈克木患的是一種很難完全治愈的疾病——腸瘺，這會造成患者腸內容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變，甚至危及生命。這時的周哈克木已被安排住院，醫生告訴他的家人，這個病很難治，保守估計要數十萬的治療費用，但他的家人當即表示，就是砸鍋賣鐵也要治。

但病魔的折磨和巨額的醫療費壓得這一家人喘不過氣來，周哈克木告訴記者，他們一家人收入微薄，每年只有一些種地和打零工的收入。沒過多久，家里的錢就花光了，一家人開始東借西湊，能賣的東西都賣掉了，能借的親朋也都借遍了，在最困難的時候周哈克木的家人甚至還想過賣掉房子來籌集醫藥費。

周哈克木前后共住院7次，花去了78萬元，可以說已是傾家蕩產。談起這些，周哈克木這個敦實的西北漢子也禁不住流下了眼淚：“每次交錢都是上萬元，有時候一天就要四、五千元，沒有經歷過的人很難想象那種感受。”

就在一家人幾近絕望，無路可走的時候，人保財險甘肅省分公司關注到了這個此時如同無根浮萍一樣的家庭。短時間內，周哈克木一家人就陸續拿到了人保財險賠付的大病保險金共41.5萬余元，加上此前基本農合報銷的9.7萬余元，補償賠付比例已接近七成，實實在在地為這個家庭撐起了生活的希望。“這么多錢，我打工20年都不一定能還得清啊！”周哈克木感慨地說。

定西市臨洮縣洮陽鎮13歲的新農合參保患者雷妍，因患有白血病住院十八次，總住院費用合計近60萬元，臨洮縣新型農合醫保報銷6萬元，大病保險為患者服務18次，累計報銷金額為29.7萬余元。雷妍說，感謝大病保險給了我與病魔斗爭的底氣，也感謝人保財險甘肅省分公司的熱忱服務，每次撥打他們開通的大病保險專屬服務熱線95518-5，都能解決實際問題。

“對于我們承辦大病保險的商業保險公司來說，一方面是把黨的政策落實好，另一方面就是要讓更多的老百姓享受到這個惠民政策。”人保財險甘肅省分公司的工作人員如是說。

“有啥別有病，沒啥別沒錢”這句近乎繞口令的俗語，入木三分地道出一個嚴峻的現實：比貧窮更可怕的是疾病。而蘭州市城關區的居民王治凱一家就陷入了這樣的一個困境。

現年17歲的王治凱，在一次身體檢查中發現自己患了急性粒細胞白血病，晴天霹靂般的事實擊垮了這個還未成年的孩子。站在生與死的十字路口，王治凱堅強地選擇了去做治療，先后輾轉蘭州、北京等多地醫院治療，但生活的重擔讓這個家庭步履艱難。僅在2016年1月至10月期間，王治凱就在北京航天中心醫院住院治療7次，治療費用高達31萬余元。

一個偶然的機會，王治凱的家人了解到大病保險的政策，可以在基本醫保報銷的基礎上再報銷一部分醫藥費，這個消息對于他們來說無疑是雪中送炭。在了解了大病保險的相關情況后，王治凱和家人懷著忐忑的心情來到人保財險公司服務大廳。一進大廳，工作人員的熱情接待就讓他們有了家的感覺。坐在服務窗口前，王治凱向工作人員仔細地講述了他的患病經歷以及目前的家庭狀況。工作人員一邊聽一邊仔細記錄，并不時安慰他要鼓起生活的勇氣，早日戰勝病魔。通過對王治凱提供的資料審核，工作人員初步核算出李建民僅在北京航天中心醫院的治療就將得到大病保險補償13萬余元。聽到這個結果后，王治凱的父親用顫抖的手握住工作人員的手久久不放，連聲說著：“謝謝你們……辛苦了……”在他們離開的時候，人保財險甘肅省分公司的工作人員還熱情地送上保險服務卡，對他說：“有什么困難就來找我們。”并囑咐他以后可以隨時撥打人保財險大病保險服務熱線了解相關政策、報銷信息等。

一個個“周哈克木們”的故事，只是我省大病保險工作全面鋪陳開來后，“解民憂、暖民心”的縮影。而人保財險甘肅省分公司專業高效的服務工作，公開透明的理賠服務，讓廣大老百姓在感受黨和國家政策溫暖的同時，也深深感受到保險業踐行社會責任，服務民生事業的積極努力。

多點發力 扎實推進大病保險工作

為切實做好這一匯集全民健康福祉的民生工程，履行國有保險公司的社會責任，人保財險甘肅省分公司發揮機構最全、覆蓋最廣的特點，積極整合公司資源，堅持以即時結報和醫療監督為中心，以醫療專業團隊建設、信息系統對接為兩個基本點，以便民的窗口服務、便捷的結報流程、合規的專業運營為三項重點保障，全面推進城鄉居民大病保險在運行初期的基礎建設工作。

為保障城鄉大病保險工作有序進行，人保財險甘肅省分公司專門成立了社會醫療保險服務中心，負責城鄉居民大病保險的具體組織協調及運營管理工作。在中標地市分公司下設社保業務部，在縣(區)支公司設立社保工作小組。目前，大病保險專職服務隊伍共有168人(不含財務、信息、理賠兼職人員)，同時聘請具有副主任及以上職稱的醫療專家20人，為切實做好大病保險服務工作提供了專業保障。

在省醫改辦和相關部門的協調、配合下，人保財險甘肅省分公司在9個中標市州均快速建立了大病服務大廳。截至目前，已建立服務大廳11個，服務窗口234個。其中，區縣新設立窗口33個，在醫療機構設立窗口136個(包含省級醫療機構窗口18個)，在基本醫保經辦機構設立柜臺65個。

為確保大病保險資金運營安全，按照《甘肅省大病保險實施方案》要求，人保財險甘肅省分公司以“收支兩條線”的原則對大病保險資金進行管理，保證大病保險資金封閉運行。在日常運營中，設立專項財務管理辦法，嚴控費用列支和費用分攤，杜絕與其他商業保險業務的收入及支出混用。在實際結報中，從基本醫保結算中心提取數據后進行篩選，對于符合大病醫保補償政策的患者，核對患者的費用發生情況，只需要患者提供身份證明、銀行卡信息即可便捷領取補償金。

同時，人保財險甘肅省分公司始終將“互聯網+健康管理”作為大病保險服務新常態的核心競爭力，把“風險事后控制”轉變為“風險事前、事中控制”，發揮公司專業、人才、網絡等優勢，通過醫學、精算、風險管理、市場調研、條款設計、費率厘定，以及互聯網、移動通訊、大數據、云計算等技能做好整體工作布局。公司通過與新農合省級平臺成功對接，有效提升了大病保險患者補償速度，方便患者報銷。在此基礎上，還自主研發上線人工智能醫療審核系統和數據分析系統，通過“前端”“事中管控”各項醫療數據，預警和發現醫療環節出現的過渡醫療行為，對患者從入院到基本醫保報銷全流程實現有效數字監測，以滿足大病數據多維度、多角度的統計分析功能。針對移動互聯網蓬勃發展的趨勢，公司同步上線了大病微信服務公眾號及甘肅大病保險服務網頁，讓患者通過輸入身份證號或醫保證號即可查詢補償金額和補償進度。

為及時對患者開展補償，人保財險甘肅省分公司不斷加大政策宣傳力度，通過開通95518-5甘肅大病保險專屬服務熱線以及對實付成功案件進行電話回訪和二次跟蹤回訪等手段，逐步形成了一套優質服務管理常態運行機制。人保財險甘肅省分公司相關負責人表示，承辦城鄉居民大病保險工作，是人保財險公司踐行人民保險、服務人民的企業使命，承擔情系發展、關注民生的社會職能的重要舉措。公司全體成員有責任、有優勢、有能力、有信心承擔這一重任，并將切實保障參保群眾權益，使政府的惠民政策落到實處，為完善國家多層次醫療保障體系貢獻力量。

作為我省大病醫療保險開辦地域最廣、承保地區最多、覆蓋人群最廣的保險機構，人保財險甘肅省分公司開創了保險業參與和服務新醫改體系建設的“定西模式”，為全省大病保險制度的建立提供了藍本。作為國有企業，可持續發展是立業之本，在前期卓有成效的工作基礎上，人保財險甘肅省分公司將繼續做好城鄉居民大病保險服務經辦工作，借助和依托其既有的成熟服務體系，全力打造“群眾滿意、政府放心、監管合規、服務一流”的民生保障工程。

（編輯：魏 翔）